Puntaje de Apgar y riesgo de mortalidad infantil por causa específica.

- 5:31 AM
Introducción
La puntuación de Apgar ha sido utilizada en todo el mundo como un índice de salud en el período neonatal inmediato por más de 60 años. Su capacidad para evaluar la necesidad de, y la respuesta a la reanimación ha llevado a su incorporación en guías nacionales y políticas de la OMS. En virtud de sus asociaciones con la mortalidad a corto y a largo plazo, el puntaje de Apgar también se utiliza como un resultado indirecto temprano en las diversas estrategias diseñadas para lograr el Objetivo de 

Desarrollo del Milenio de reducir la mortalidad infantil.

La evaluación de la puntuación de Apgar a los 5 minutos después del nacimiento en poblaciones contemporáneas en las que habitualmente se cuenta con cuidados intensivos neonatales, ha sido escasa.
 
Los resultados de un estudio poblacional de 235165 nacimientos entre 1983-1987 sugirieron una asociación entre el puntaje de Apgar a los 5 minutos y la mortalidad neonatal. Asociaciones similares fueron reportadas en un estudio de un solo centro a partir de 151891 embarazos únicos entre los años 1988 y 1998.

Un estudio de población de los Estados Unidos utilizando datos del registro de nacimientos entre 1995-2004 también informó de un aumento de las tasas brutas de mortalidad en lactantes de término y pretérmino con bajos puntajes de Apgar a los 5 minutos. Es importante destacar que ninguno de estos estudios se ajustó para factores de riesgo conocidos para mortalidad incluyendo el peso al nacer, la clase social, el estado de tabaquismo, o el antecedente de muerte neonatal previa. Además, no se informó si las muertes eran potencialmente evitables.

En este estudio se analizaron los datos recolectados a nivel nacional en Escocia, donde se cuenta con recursos avanzados para la reanimación neonatal rutinaria, para caracterizar el riesgo de mortalidad neonatal, infantil y por causa específica de los recién nacidos en relación a su puntuación de Apgar a los 5 minutos. Se estableció si estas asociaciones persistieron después del ajuste de los factores de riesgo conocidos por aumentar las tasas de mortalidad en lactantes de término y prematuros, y después de la exclusión de las muertes debidas a anomalías congénitas.

Métodos

Población de estudio
Se vincularon cuatro bases de datos de toda Escocia: el Registro de Morbilidad Escocés 02 (RME02); los Registros Nacionales Escoceses (RNE); la Encuestra Escocesa sobre Muerte Fetal y Neonatal (EEMFN); y la base de datos de certificados de defunción del Registro General de Escocia. El RME02 registra la información de todas las mujeres dadas de alta de las maternidades de Escocia, incluyendo las características maternas e infantiles, el manejo clínico, y las complicaciones obstétricas.

El RME02 es sometido a ejercicios regulares de garantía de calidad. El más reciente comparó un 4,4% de la muestra de declaraciones del RME02 (n = 2531) con registros de casos y mostró que todos los datos utilizados en este estudio estaban completos, con más de un 90% de seguridad. La edad gestacional se ha confirmado por ecografía en la primera mitad del embarazo en más del 95% de las mujeres en el Reino Unido desde principios de 1990.

El RNE registra todas las muertes fetales e infantiles y luego la EEMFN obtiene información adicional del coordinador de la EEMFN en el hospital de referencia (que es un obstetra, un pediatra o una partera). El coordinador presenta copias de los resúmenes de los casos relevantes, informes post mortem, registros de alta, e informes de las reuniones sobre mortalidad perinatal y completa un cuestionario. El Registro General de Escocia recopila información de los certificados de difunción incluyendo la causa primaria y secundaria de muerte.

El comité asesor de la División de Servicios de Información (DSI) de los Servicios Nacionales de Escocia dio su aprobación para el acceso y vinculación de los registros.
 
Criterios de inclusión y exclusión

Se obtuvieron datos del RME02 para todos los niños nacidos en Escocia entre el 1 de enero de 1992 y el 1 de diciembre de 2010 inclusive. Los análisis se limitaron a los nacimientos simples en niñas o mujeres mayores de 10 años con una edad gestacional al parto entre las 24 y 44 semanas inclusive. Se excluyeron las muertes infantiles debidas a isoinmunización o anomalías congénitas.
 
Definiciones

Se definió muerte causada por anomalías congénitas como cualquier defecto estructural o genético incompatible con la vida o potencialmente tratable pero que causa la muerte.
El código postal de residencia se registra en el RME02 y se utiliza para asignar a los individuos a un decil socioeconómico basado en el área de la población general utilizando el Índice Escocés de 

Privación Múltiple (IEPM). El índice se deriva de 31 marcadores de área de las medidas de privación a través de los dominios de salud, educación, vivienda, ingresos actuales, acceso al empleo, y delincuencia, que se aplican a cada zona de datos según  el código postal. Se localizaron 6505 zonas de datos a lo largo de Escocia, con una población media de 750.

El puntaje de Apgar a los 5 minutos de vida se clasificó en tres grupos ordinales: bajo (Apgar 0-3), intermedio (Apgar 4-6) y normal (Apgar 7-10). Los resultados primarios estudiados fueron: muerte neonatal precoz (desde el nacimiento hasta los 7 días de vida), muerte neonatal tardía (desde el día 7 al día 28), mortalidad neonatal general (hasta las 4 semanas), y mortalidad infantil general (hasta 1 año).

El resultado secundario fue la mortalidad específica por causa. Se definió al síndrome de muerte súbita del lactante como las muertes infantiles para las que la causa primaria se registró como un código R95 de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10 (ICD-10) o un código 798.0 del CIE-9.

Las causas neonatales se codificaron utilizando una modificación de la clasificación pediátrica Wigglesworth, incluyendo anoxia e infección. La definición de anoxia fue amplia e incluyó hipoxia, acidosis, y asfixia. En neonatos prematuros, se incluyó a la enfermedad de membrana hialina como causa adicional de muerte. Por el contrario, la inmadurez pulmonar se restringió por definición a los neonatos nacidos antes de las 27 semanas de gestación y no se consideró como un resultado secundario.
 
Factores de confusión y factores de riesgo

Se ajustó el riesgo de muerte por edad materna, paridad, privación socioeconómica, año de parto, estado civil, estado de tabaquismo, antecedentes de muerte neonatal, modo de parto (vaginal o abdominal), momento del parto (electivo, incluyendo todos los partos inducidos y cesáreas programadas; no planificado, incluyendo todos los partos de inicio espontáneo y las cesáreas de emergencia), sexo del niño, y peso al nacer (percentilos específicos para la edad gestacional, en función del sexo: percentilos 1-10, percentilos 11-90, y > percentilo 90).

El rango de percentilos de 11-90 se consideró como una categoría referente para los modelos de regresión y el rango de percentilos 1-10 se refirió a la categoría de pequeño para la edad gestacional. 

Se examinó la edad gestacional al momento del parto en análisis estratificados de acuerdo con las recomendaciones recientes: 24-31+⁶, 32-33+⁶, 34-36+⁶, 37-38+⁶, 39-40+⁶, 41-41+⁶, 42 semanas o más.
 
Análisis estadísticos

Se utilizaron medianas y rangos intercuartílicos (RICs) para las variables continuas y Prueba de Kruskal-Wallis para la estadística descriptiva. Se utilizaron pruebas de χ² para comparar las variables categóricas entre los grupos. Se modelaron los riesgos relativos (RR) de los resultados con un modelo de regresión log-lineal binomial antes y después del ajuste de los factores de confusión.

Se imputaron los valores perdidos para los factores de confusión (n = 5) y se utilizaron modelos de regresión con los valores imputados sustituyendo a los valores perdidos. Se evaluó la significancia de los términos de interacción mediante la prueba de razón de verosimilitud. Lo valores de p inferiores a 0,05 se consideraron como significativos.

Se realizó un análisis de sensibilidad para examinar si las asociaciones entre las puntuaciones de Apgar y la mortalidad en el conjunto de datos con el grupo completo de covariables diferían de las del conjunto de datos imputados. Además, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para evaluar si las asociaciones diferían a través de las épocas de año de parto (cuatro épocas: 1992-1996, 1997-2000, 2001-2005 y 2006-2010). Todos los análisis se realizaron con Stata (versión 12).

Resultados

Entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 2010, se registraron 1.062.390 partos en Escocia. De estos partos, se excluyeron 33.183. Por lo tanto, el grupo de estudio consistió en los restantes 1.029.207 partos.

Entre estos partos, se registraron 1395 (0,1%) muertes neonatales, de las cuales 967 (0,1%) fueron muertes neonatales tempranas y 428 (< 0,1%) muertes neonatales tardías. En total, se registraron 2307 (0,2%) muertes infantiles; 1050 (45,5%) eran nacidos de término (≥ 37 semanas) y 1257 (54,5% del total de las muertes de lactantes) eran prematuros.

La mayoría de los neonatos (1.013.363, 98,5%) tuvieron un puntaje de Apgar normal a los 5 minutos. 

Las mujeres que dieron a luz a niños con un Apgar bajo a los 5 minutos tenían más probabilidades de ser jóvenes, fumadoras, multíparas, y con una historia obstétrica de muerte neonatal que las mujeres que dieron a luz recién nacidos con un Apgar normal a los 5 minutos. El puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos fue más frecuente en los niños nacidos prematuramente o por cesárea que en los nacidos a término o por vía vaginal.

La tasa bruta de mortalidad neonatal e infantil disminuyó considerablemente y de forma progresiva a medida que avanzó la edad gestacional, mostrando un aumento del Apgar a los 5 minutos. Sin embargo, se observó una interacción significativa entre la edad gestacional y la categoría de la puntuación de Apgar a los 5 minutos (p < 0,001), por lo que los análisis posteriores fueron estratificados por edad gestacional.

Por el contrario, la interacción de la categoría del puntaje de Apgar a los 5 minutos con el percentilo del peso al nacer no fue significativa (p = 0,36), ni tampoco la interacción de la puntuación de Apgar a los 5 minutos con las épocas del año del parto (p = 0,26). El RR de muerte infantil asociado a baja puntuación de Apgar a los 5 minutos aumentó progresivamente con la edad gestacional. El RR de mortalidad neonatal e infantil asociado a un bajo puntaje de Apgar a los 5 minutos alcanzó su máximo a las 41-41 +⁶ semanas, y posteriormente disminuyó, aunque se mantuvo altamente significativo. Los patrones de riesgo absoluto y RR de muerte no se afectaron materialmente cuando el análisis se limitó a casos completos.


Un puntaje de Apgar bajo (0-3) se asoció con un RR ajustado de 359,4 (IC 95%: 277,3 - 465,9) para la muerte neonatal precoz, de 30,5 (18,0 - 51,6) para la muerte neonatal tardía, y de 50,2 (42,8 – 59,0) para la mortalidad infantil. Los autores notaron asociaciones similares de menor magnitud para los puntajes de Apgar intermedios (4-6). En recién nacidos a término, la asociación entre Apgar bajo y riesgo de muerte fue más fuerte para las muertes por anoxia (RR 961,7; IC 95%: 681,3 - 1357,5).

Sin embargo, el puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos también se asoció con muerte atribuida a infección (RR 49,3, IC 95% 24,1 - 100,9), aunque la asociación fue claramente más débil que la de la anoxia. Entre los recién nacidos prematuros, hubo un patrón similar de asociaciones más fuertes con la muerte relacionada con anoxia (RR 141,7, IC 95% 90,1 – 222,8) que con la infección (13,0; 9,1-18,7).

Además, hubo una asociación entre el Apgar bajo a los 5 minutos y el riesgo de muerte debido a enfermedad de la membrana hialina. Tanto en lactantes de término (RR 0,6; IC 95% 0,1 – 4,6) como en prematuros (1,2; 0,3 – 4,8) la mortalidad atribuible al síndrome de muerte súbita del lactante no se relacionó con el puntaje de Apgar a los 5 minutos.

Los recién nacidos prematuros tuvieron tres veces más posibilidades de morir por síndrome de muerte súbita del lactante que los niños de término independientemente de la puntuación de Apgar a los 5 minutos (14 muertes infantiles por cada 10.000 nacidos vivos entre los neonatos prematuros con puntuación normal de Apgar a los 5 min, en comparación con cuatro muertes infantiles por cada 10.000 nacidos vivos entre los neonatos de término con puntuación de Apgar normal).

Discusión

La puntuación de Apgar fue descripta por primera vez hace más de 60 años. A pesar de los enormes cambios en la atención pediátrica y del descenso masivo del riesgo de muerte infantil en el período de intervención, los autores demostraron que la puntuación de Apgar a los 5 minutos continuó fuertemente asociada con el riesgo de muerte neonatal e infantil en Escocia entre 1992 y 2010.

Las asociaciones con la mortalidad neonatal e infantil fueron tanto para las gestaciones de término como prematuras, y se mantuvieron robustas al ajuste para una amplia gama de factores de confusión. 

Los autores mostraron que la baja puntuación de Apgar a los 5 minutos se asoció fuertemente con la mortalidad neonatal e infantil atribuible a anoxia o infección, con una asociación adicional con la enfermedad de la membrana hialina en los neonatos prematuros.

Sin embargo, las asociaciones fueron causa-específicas. Por ejemplo, no hubo una asociación significativa entre la puntuación de Apgar a los 5 minutos y el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, la principal causa aislada de muerte infantil post-neonatal.

Es reconocido que los resultados en los niños nacidos con 37 semanas completas o más varían sustancialmente, a pesar de que todos estos recién nacidos sean calificados como de término. Por lo tanto, se examinaron los puntos de corte para la estratificación de la gestación de acuerdo con las recomendaciones recientes.

Estudios previos estratificaron el riesgo de mortalidad neonatal en relación con la baja puntuación de Apgar a los 5 minutos por el peso al nacer más que por edad gestacional, a pesar de que el peso al nacer es una función de la edad gestacional y del crecimiento intrauterino. Los hallazgos de los autores mostraron que la edad gestacional más que el peso al nacer es un efecto modificador de esta relación. En los lactantes prematuros, un Apgar bajo podría mostrar una inmadurez fisiológica intrínseca y una insuficiente capacidad de respuesta, a diferencia de una función respiratoria, autonómica, y cardiovascular anormal en lactantes de término.

Se ha demostrado que la edad gestacional al nacer exhibe una asociación inversa con la mortalidad neonatal e infantil. El efecto neto del bajo puntaje de Apgar a los 5 minutos en el RR de mortalidad neonatal e infantil es por lo tanto menor para los lactantes prematuros que lo observado en los de término. Aunque la puntuación de Apgar se asocia con mortalidad a cualquier edad gestacional, la magnitud del efecto cambia a través de la distribución de las edades de gestación porque varía el trasfondo del riesgo de mortalidad de cada grupo gestacional. Por lo tanto, una puntuación normal en recién nacidos prematuros, a diferencia de los niños a término, no predice necesariamente un buen resultado.

Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que une el efecto de un bajo puntaje de Apgar a los 5 minutos con causas específicas de mortalidad infantil. Tanto para las gestaciones de término como pretérmino, los lactantes con una baja puntuación de Apgar a los 5 minutos fueron más propensos a fallecer por una causa atribuible a la anoxia que de otras causas.

La hipoxia y la acidosis fetal, detectadas por gases en sangre de cordón, se asocian con frecuencia a una reducción en el puntaje de Apgar. Del mismo modo, las infecciones maternas y fetales se han asociado con bajos puntajes de Apgar. Aunque un estudio de casos y controles de 148 casos reportó una tendencia inversa con la puntuación de Apgar a los 5 minutos y el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, los autores no observaron esta tendencia; la razón pudo haber sido el tamaño más grande de la muestra, ya que sus hallazgos son consistentes con dos estudios de casos y controles más importantes.

Este estudio incluyó más de un millón de partos. Se incluyeron todos los partos elegibles en Escocia durante un período de 19 años, evitando así el sesgo de selección y permitiendo la extrapolación a otras poblaciones con características basales y étnicas similares. Se vincularon cuatro conjuntos de datos nacionales para maximizar la integridad de los datos. Las fuentes de datos están sujetas rutinariamente a controles de garantía de calidad y de buen desempeño en términos de integridad y exactitud.

El detalle proporcionado por estos conjuntos de datos  permitió examinar una gama de resultados diferentes y ajustar para una serie de posibles factores de confusión considerando los modificadores de efectos. Se utilizaron métodos robustos para calcular el RR de los resultados para las puntuaciones de Apgar bajas e intermedias a los 5 minutos en comparación con los recién nacidos con un Apgar normal, con y sin ajuste para las covariables. Los autores reconocen que el análisis tiene algunas limitaciones.

El puntaje de Apgar a los 5 minutos no está sujeto a medidas de control de calidad, pero representa una práctica clínica de rutina. Los componentes individuales del puntaje de Apgar a los 5 minutos no estaban disponibles para su examen, pero estos hallazgos añaden peso para la continuación de la puntuación de Apgar a los 5 minutos en su forma actual. No se contó con datos sobre la puntuación de Apgar al primer minuto, pero la evidencia muestra que el puntaje de Apgar a los 5 minutos tiene mayor rendimiento predictivo que el Apgar al minuto.

Se asumió que la población permaneció estable, sin lactantes dejando selectivamente Escocia e introduciendo así un error sistemático, y que el conjunto completo de datos para los modelos multivariables fueron representativos de la población. El hecho de que el tamaño del efecto en los modelos imputados no se atenúa sustancialmente en comparación con los casos completos apoya esta suposición.

La puntuación de Apgar fue desarrollada para proporcionar una evaluación temprana de la condición neonatal y estratificar la atención cuando los recursos de atención sanitaria y las intervenciones efectivas son escasos. Estos hallazgos muestran que 60 años después de su introducción sigue siendo de valor pronóstico para la mortalidad neonatal e infantil en las poblaciones desarrolladas contemporáneas.
 
Comentario: La puntuación de Apgar ha sido utilizada como un índice inmediato de salud neonatal por más de 60 años. Permite obtener una evaluación precoz de la condición neonatal para actuar en consecuencia, lo que ha llevado a su incorporación en guías y políticas nacionales de todo el mundo. 

Este estudio mostró que pesar de los grandes cambios en la atención sanitaria y de la disminución de la mortalidad infantil, la puntuación de Apgar a los 5 minutos continúa fuertemente asociada con el riesgo de muerte de neonatos y lactantes, con una relación estrecha con la mortalidad atribuible a anoxia o infección. Este y otros estudios avalan su continua aplicación en la práctica diaria, debido a su valor pronóstico en las distintas poblaciones evaluadas.
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