Hipertensión arterial en paciente joven secundaria a coartación de aorta abdominal

Caso clínico

Se trata  de  un  varón  de  22  años  que  acude a consulta de su Centro de Salud por primera  vez. Refiere desde  hace  2 meses  astenia  que  ha ido aumentando con  cefaleas  ocasionales. Decide consultar porque lleva todo el fin de semana sin fuerza  en las piernas  y dificultad para  caminar. No  tiene  antecedentes personales ni  familiares de enfermedades cardiovasculares. Es fumador de
10 cigarrillos/día y trabaja  de camarero. Además es deportista y no tomaba ninguna medicación.

En la exploración física se observa  aspecto atlé- tico,  buen  estado  de  nutrición, desarrollo mus- cular  simétrico  en  ambos  lados  del  cuerpo. El índice  de masa  corporal (IMC) era de 27 kg/m2. La PA en el brazo  derecho era 190/115 mmHg y en el brazo  izquierdo 185/115 mmHg.  La aus- cultación cardíaca era rítmica  sin soplos  90 pm y la pulmonar tenía murmullo vesicular  conserva- do. Abdomen: musculado no se palpan masas  ni megalias  ni puntos  dolorosos. No se palpa  latido abdominal.  Las  extremidades:  no   presentaban edemas y no  se  palpan pulsos  pedios  y tibiales posteriores. Pulsos femorales débiles. Sensibilidad y movilidad conservada. El fondo  de  ojo  parece normal. En el  electrocardiograma se  evidencian signos de hipertrofia  ventricular izquierda. Confirmada la cifra de PA, se pauta  captopril 25 vía  oral  con  cifra  de  PA a  los  30  minutos   de
190/100 mmHg.
El paciente es derivado al servicio  de Urgencias del  hospital, donde confirman las cifras  de  PA.
Realizan  analítica  y  radiografía  de  abdomen, que  no evidencia alteraciones; en la radiografía
de  tórax  se observa  muesca en  cara  inferior  de arco  costal.  En la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con  contraste (fig. 1) se observa una malformación vascular  de aorta  abdo- minal,  produciéndose una estenosis  segmentaria larga  en  forma  de  coartación aórtica   que  co- mienza en  la salida  del  tronco  celíaco y conti- núa de modo  distal a lo largo de toda la aorta ab- dominal hasta  la salida  de ambas  arterias  ilíacas que  están  reducidas y disminuidas de flujo. Co- laterales  muy engrosadas a través de las arterias lumbares. No hay imágenes que indiquen altera- ción  isquémica de órganos  abdominales.
El paciente comienza tratamiento farmacológi- co con atenolol, 50 mg 1-0-1; amlodipino, 10 mg;
0-0-1; losartán, 100 mg 1-0-0,  e hidroclorotiaci- da,   25   mg  1-0-0,   manteniendo  PA  170/100 mmHg.  Presentaba claudicación con  dolor  in- tenso  en miembros inferiores  al caminar menos de 50 metros.
En la arteriografía (fig. 2) se confirma  una atresia de  aorta  celíaca desde  D10  hasta  L1-L2. Reca- nalizaciones por  colaterales de  ambas   mama- rias,  intercostales, lumbares (imagen  de  medu- sa). Salida  de  arterias  normales. Aorta  terminal de 1,5 cm. En el ecocardiograma se observa  hi- pertrofia  concéntrica de ventrículo izquierdo.
El paciente estuvo  durante 2 años  con  cifras de PA  muy  elevadas,  con   incumplimiento  de  la



medicación  y  aumento  de   la   claudicación de miembros inferiores  que  requirieron baja  la- boral.  Durante este  tiempo  fue valorado en  va- rios servicios  de  Cirugía Vascular.  Con  el diag- nóstico  de  coartación aórtica  por  debajo de  la mesentérica superior   e  hipertensión severa  de origen   vascular,  es   intervenido  realizándole un   by-pass   de   aorta   torácica descendente a aorta  abdominal infrarrenal con  tunelización transdiafragmática con  prótesis   de  Dacron de
22  mm.  Presentó una  buena  evolución en  el postoperatorio y control  arteriográfico posciru- gía correcto.
En la actualidad, 6 meses  después de la cirugía, el  paciente está  asintomático, trabajando,  con cifras  de  PA  120/80 mmHg   y  en  tratamiento con  atenolol, 50 mg 1/2-0-1/2; captopril, 50 mg
0-1-0,  y lorazepam, 1 mg 0-0-1.

Discusión

Es importante recordar que  entre  un  5 %-10 % de  los  pacientes hipertensos que  acuden a  las consultas tienen  una HTA secundaria que requie- re un estudio, diagnóstico y tratamiento especí- fico.  Debemos sospechar una  HTA secundaria ante un paciente con HTA que se inicia antes de los 30  años  o después de  los 50  años,  que  no responde al tratamiento, con presentación atípi- ca y/o se acompaña de síntomas  característicos de otra enfermedad. Entre las causas  de HTA se- cundarias de origen cardiovascular se encuentra la coartación de aorta  y la arteritis  de Takayasu, siendo  la clínica  y exploración física fundamen- tales  para  el diagnóstico de sospecha de la co- artación aórtica.
La coartación aórtica  se presenta con  más  frecuencia en  hombres que  en  mujeres   (2 hom-
bres:1  mujer), representando la coartación de la aorta  abdominal el  2 %  de  todos  los  casos  de
coartación aórtica
1. Puede  ser  congénita, estar asociada a otras enfermedades o adquirida

2.La mayoría  de los adultos  con  coartación de la aorta  abdominal han  estado  asintomáticos du- rante  muchos años,  detectándose cuando el pa- ciente  consulta por cefalea, epistaxis,  HTA, claudicación de miembros inferiores  o isquemia
mesentérica3. Si no son tratados  suelen  fallecer antes de los 40 años por aneurisma disecante de aorta,  endocarditis bacteriana, fracaso  del  ven- trículo  izquierdo o la existencia de cardiopatías asociadas. En adultos  jóvenes  asintomáticos es frecuente la  presentación de  fatiga  al  realizar
ejercicio físico4, 5, de ahí la importancia de la to- ma  de  PA en  al consulta de Atención  Primaria como  screening  de HTA. En la exploración, ade- más de la HTA con mala  respuesta al tratamien- to antihipertensivo, pueden ser débiles  o no pal- parse   los  pulsos   femorales.  La  radiografía de

tórax y el electrocardiograma (ECG) pueden ser normales, aunque las muescas en los bordes  in- feriores  de las costillas,  si se observan, orientan al diagnóstico. La confirmación de la sospecha se realizará con  la TAC, la resonancia magnéti- ca  nuclear  (RMN)  y  la  arteriografía.  El trata- miento  es la cirugía con la realización de un by- pass, la dilatación percutánea de la zona estenosada o la colocación de un stent6, 7. La PA puede normalizarse tras la cirugía,  aunque en el
45 % de los casos persiste  elevada, por lo que se necesita más de un fármaco  para su control8. En los pacientes con cifras de PA basales  dentro  de la  normalidad, éstas  aumentan  anormalmente con  el  ejercicio físico.  Numerosos estudios9, 10 confirman las complicaciones cardiovasculares después de  la  cirugía,   siendo   la  restenosis la más frecuente.
En nuestro  paciente el riesgo cardiovascular fue elevadísimo  antes   y  durante  los  2  años   que
transcurrieron desde  el diagnóstico hasta  la cirugía,  tiempo  en el que  el paciente estuvo  con-
sultando a distintos  especialistas, con  mal cumplimiento terapéutico  y  necesitando una  baja
laboral. Sin embargo, aunque la cirugía  ha sido un  éxito,  el  paciente sigue  necesitando tratamiento  antihipertensivo y control  estricto  de todos los factores  de riesgo cardiovascular.
La detección y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, así como  la sospecha de  en-
contrarnos ante  una  HTA secundaria son fundamentales en las consultas de Atención  Primaria

1. Aunque  los médicos de familia tienen  el Progra- ma  de  Actividades de  Prevención y Promoción de la Salud en Atención  Primaria  (PAPPS) que re- comienda a quién  y cuándo medir  la  PA y las Guías  sobre  diagnóstico y tratamiento de la HTA
en España12, los estudios  realizados13 demuestran que es necesario un esfuerzo mayor para mejorar el  grado  de  control  de  la  HTA y la  realización de estudios  complementarios ante la sospecha de una HTA secundaria.

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