La intubación quizá sea uno de los procedimientos que nos cause mayor temor a la hora de realizarlo las primeras ocasiones. Sin embargo, es una técnica que puede llegar a salvar la vida de tu paciente y por lo tanto es necesario dominarla. Aquí te decimos cómo realizarla en 8 sencillos pasos.

El manejo de la vía respiratoria incluye la identificación de una ventilación inadecuada, el reconocimiento de factores de riesgo que predicen una vía aérea difícil y las técnicas usadas para intubar de manera segura.
¿Cuándo está indicado intubar?

    Imposibilidad de mantener una vía aérea permeable
    Imposibilidad para mantener la vía libre de broncoaspiración
    Dificultad para lograr un intercambio gaseoso adecuado (hipoxia, hipercarbia)
    Necesidad de proveer hiperventilación terapéutica o disminuir el esfuerzo respiratorio (sepsis)
    Necesidad de sedar para fines diagnósticos o terapéuticos

No olvides que…

La vía aérea inicia en las cavidades oral y nasal, y continúa en la orofaringe. En niños e infantes, la lengua es más larga en relación a la mandíbula. La glotis se encuentra más elevada y más hacia anterior, la epiglotis es más grande y más flexible.

Valorar los factores de riesgo de una vía aérea difícil es esencial previo a cualquier intervención.
¿Qué dificulta el procedimiento?

    Protusión excesiva del maxilar
    Incisivos superiores muy prominentes
    Apertura oral < a 3 dedos
    Distancia mentón-hioides < a 3 dedos
    Distancia de mandíbula a cartílago tiroides < a 2 dedos
    Cuello corto y/o muy ancho
    Obstrucción o alteración de la vía aérea (e.g. angioedema)

La clasificación de Cormack-Lehane, valora en 4 grados la dificultad de intubación  según la visualización de las estructuras laríngeas:

    Grado I: Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las comisuras anterior y posterior
    Grado II: Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente
    Grado III: Se visualiza solamente epiglotis, no se observan las cuerdas vocales
    Grado IV: No se observa ni glotis, ni epiglotis

Otros factores de riesgo:
1. Malformaciones congénitas maxilofaciales:    

    Fisura Palatina
    Acondroplasia
    Sx. de Down
    Sx. de Pierre Robin
    Sx. de Turner

2. Tumoraciones maxilofaciales :    

    Flemones
    Abscesos
    Nódulos
    Pólipos
    Bocio

3. Traumatismos y/o quemaduras maxilofaciales, traquea, mediastino y columna cervical    
4. Hernia discal cervical    
5. Patologías que cursen con rigidez articular:    

    Artritis reumatoide
    Esclerodermia
    Amiloidosis
    Enfermedad de Still
    Espondilitis anquilopoyética
    Obesidad mórbida
    Embarazo
    Antecedentes de intubación traqueal difícil

6.-Edema severo laríngeo y supralaringeo por infección bacteriana    

    Las técnicas en el manejo de la vía aérea incluyen no invasivas (mascarilla) y procedimientos avanzados (intubación endotraqueal, cricotiroidotomía):

Colocando la mascarilla

La mascarilla no se sella completamente cuando el paciente presenta barba, ausencia de piezas dentales o trauma facial. Los tejidos blandos pueden obstruir la vía aérea en pacientes obesos o ancianos por pérdida de tono muscular. Puede existir una resistencia elevada a la ventilación como en los pacientes asmáticos.
A intubar se ha dicho

La intubación de secuencia rápida requiere de preparación, inducción y agentes paralizantes para crear las condiciones ideales y realizar la inserción del tubo ET.
Más acción, menos preguntas

En situación de urgencia extrema, el manejo de la vía aérea es mucho más relevante que la previa toma de historia clínica y exploración física. Realiza una valoración precisa de la vía aérea para determinar los factores de riesgo que pueden dificultar la intubación cuando el tiempo lo permita.
¿Qué explorar?

Explora la boca (i.e. dentadura, tamaño de los dientes, vista del paladar blando). Determina el espacio disponible durante la apertura completa de la boca. Valora las características anatómicas del cuello. La movilidad cervical debe ser valorada siempre y cuando no exista probable traumatismo en esa zona. Estridor, roncus o la incapacidad de eliminar las secreciones son sugerentes de obstrucción de vías aéreas.

Considera causas reversibles de compromiso de vías respiratorias como hipoglicemia o sobredosis de opioides. El test de Mallampati–Samsoon clasifica la dificultad de intubación en 4 grados según la visualización de las estructuras faríngea (pilares, úvula, paladar blando)  con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protruida al máximo sin realizar fonación, este test es una excelente herramienta de apoyo pero no debes usarla como único criterio.

¿Qué estudios de gabinete y laboratorio son relevantes?

    Oximetría
    ECG
    Rx de tórax en pacientes con patología pulmonar y posterior a la intubación endotraqueal para asegurar que el tubo no se ha colocado en el bronquio principal derecho. El extremo distal del tubo debe quedar 2 cms. por arriba de la carina.

Un paciente con compromiso respiratorio nunca debe enviarse a radiología previo al aseguramiento de la vía respiratoria.
Ahora sí, los 8 pasos:
1. Prepara tu material

    Revisa la luz del laringoscopio
    Coloca un estilete dentro del tubo endotraqueal (TET), la punta del estilete no debe sobrepasar la punta del TET, evita rasgarlo o incluso perforarlo
    Revisa el globo del TET con una jeringa de 10 ml. y conecta la succión
    Prepara hojas de laringoscopio. La mayoría de los adultos requiere una Macintosh curva 3 o 4. La Miller recta es preferible cuando la vía respiratoria está muy anterior o no es posible la visualización de cuerdas vocales con hoja Macintosh.
    Los TET tienen un diámetro de 2.5 mm a 9 mm. En la mayoría de las mujeres 7.5 mm es lo normal, en hombres 8.0 mm. Existen tubos más pequeños para niños menores de 8 años, ya que el cartílago cricoides es la parte más estrecha de la vía aérea
    En adultos coloca sábanas o almohadillas por debajo de la cabeza para colocarla en la mejor posición y visualizar correctamente las cuerdas vocales
    Se retira cualquier dentadura falsa o suelta así como debris en la boca y orofaringe

2. Oxigena

Cualquier paciente que requiera intubación traqueal urgente debe recibir inmediatamente  flujo alto de oxígeno a la mayor concentración posible. Esto normalmente se hace con ayuda de una mascarilla facial con reservorio de oxígeno, aunque no proporcione altas concentraciones de oxígeno como la bolsa mascarilla de válvula de exhalación de un sentido. Si tu paciente es cooperador, será suficiente ocho respiraciones profundas las cuales aportarán el mismo grado de preoxigenación.
3. Flojito y cooperando

Para una adecuada Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es necesario utilizar un sedante y un bloqueador neuromuscular, para llevar al paciente a la inconsciencia y flacidez. De esta manera mitigaremos las respuestas no benéficas para lograr una laringoscopia e intubación adecuadas. La combinación de estos dos grupos de fármacos ha resultado en una eficiente fórmula para nuestra emergencia. El pancuronio está contraindicado en SRI ya que causa taquicardia y liberación de histamina.
4. Induce a tu paciente

Se utiliza UNO de los siguientes fármacos:

    Etomidato (0.3  mg/kg), ideal en caso de hipotensión o PIC aumentada
    Tiopental (3 a 5 mg/kg), aporta propiedades anticonvulsivantes
    Ketamina (1 a 2 mg/kg), ideal en caso de vía aérea reactiva ya que broncodilata
    Propofol (1.5 a 3 mg/kg)
    Midazolam (0.2 a 0.3 mg/kg), frecuentemente subdosificado
    Metohexital (1 to 3 mg/kg), funge también como neuroprotector

5. ¡Quieto!

Es necesario paralizar para facilitar la intubación endotraqueal en pacientes sin riesgo de vía aérea difícil. Se utilizan bloqueadores neuromusculares.

    Succinilcolina (1.5 mg/kg) con inicio de acción al minuto, parálisis requerida a los 45 a 60 segundos, y reducción del efecto a los 10 min. Este agente puede causar aumento de la presión intraocular y/o incremento transitorio de la PIC. No se debe usar en pacientes con sospecha  o diagnóstico  de hiperkalemia, denervación neuromuscular, hipertermia maligna, distrofia muscular, rabdomiolisis, quemaduras dentro de las 72 horas previas y AVC dentro de las 72 horas previas.

6. Coloca el tubo

    El maneral del laringoscopio se toma con la mano izquierda y la hoja es colocada en la orofaringe
    Se levanta la hoja hacia arriba y hacia los pies del paciente hasta que puedan verse las cuerdas vocales
    Si tienes ayudante, apoyate de la maniobra de Sellick
    La hoja debe ser insertada y empujada recorriendo a lo largo de la pared derecha o de la línea media, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo
    No cometas el clásico error del novato, evita la terrible palanca muñequeando, pues dañarás los dientes superiores
    Avanza la hoja con cuidado hacia la epiglotis, nunca debes perderla de vista
    El TET es colocado a través de las cuerdas vocales
    Debes retirar el estilete una vez que el TET pase las cuerdas vocales

Cuando la hoja del laringoscopio está colocada de manera adecuada, son visibles la epiglotis, glotis y cuerdas vocales.

    Si te fue imposible intubar, aún tienes como opción la Mascarilla Laríngea.

7. Confirma la ubicación

    Confirma la ubicación del TET inmediatamente, observando el paso del mismo a través de las cuerdas vocales, auscultación, capnometría, ultrasonido, etc…
    Los ruidos respiratorios deben ser iguales en ambos lados, ya que si están ausentes o disminuidos del lado izquierdo significa que has intubado el bronquio derecho. Checa también en epigastrio y, si escuchas ruidos al insuflar, sospecha intubación esofágica.
    Una vez colocado y confirmado, el tubo se fija a los labios del paciente.

Recuerda que cualquier paciente con intubación endotraqueal (o que la requiera) cumple con un criterio de admisión a la UCI, pero esto no necesariamente quiere decir que vaya a ser admitido. La maniobra de Sellick, la cual consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides ocluyéndo la laringofarinx en un 35%, no se recomienda. Aunque algunos estudios no han encontrado que la presión sobre el cricoides genere una barrera para la inserción de la vía aérea avanzada, la mayoría ha demostrado que impide la colocación, afecta la tasa de ventilación exitosa, y dificulta la ventilación. Puede ocurrir aspiración a pesar de la aplicación de presión.

Nota del editor: En la imagen de encabezado, el médico no utiliza guantes porque se encuentra intubando a un simulador. En pacientes, es una norma básica de bioseguridad utilizarlos.
Referencias

    Orebaugh, S., Snyder J. Direct laryngoscopy and tracheal intubation in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 3, 2015.)
    Caro D. Neuromuscular blocking agents (NMBA) for rapid sequence intubation in adults. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
    Rosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 1: Airway. In Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.
    Bair A., Laurin E . Endotracheal tube introducers (gum elastic bougie) for emergency intubation . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
    Isaac M., Curtis J . Palliative care: Issues in the intensive care unit in adults . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
    Bair A . Rapid sequence intubation in adults . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 3 , 2015.)
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top