Nutricion y soporte nuricional en el paciente quirurgico

NUTRICION
Ciencia que estudia los alimentos y su relación con la salud y enfermedad. Incluye conocimientos  de:
Los alimentos.
Su acción, interacción y balance en relación con la salud y enfermedad.
Los procesos por los cuales el organismo ingiere, digiere, absorbe, transporta, utiliza y excreta sustancias alimenticias

ALIMENTACIÓN NORMAL
Es la que permite al individuo:
1.-  Mantener constante la composición química de los tejidos.
2.-  Permitir el funcionamiento de aparatos y sistemas,
3.-  Asegurar la reproducción y mantiene la gestación .
4.-  Generar una sensación de bienestar al individuo.
La desnutrición aumenta la morbimortalidad, Por cada día de demora en establecer un adecuado soporte nutricional, se requieren 3 a 5 días de recuperación.



DESNUTRICION
Depleción aguda o crónica de nutrientes, que lleva a un balance negativo de energía y/o proteínas, provocando agotamiento de las reservas del organismo, debiendo recurrir a sus estructuras en condiciones críticas para mantener la vida.
La desnutrición calórico proteica dificulta los mecanismos de defensa inespecíficos( baja inmunidad), existe una depleción  de las reservas energéticas  y proteicas del organismo.

ENFERMEDADES Y NUTRICION
La DCP se desarrolla  rápidamente  en pacientes hospitalizados: desnutrición hospitalaria.
La DCP puede ser por:
Ingesta  nutricional insuficiente
Alteraciones  de la digestión absorción o del metabolismo de los nutrientes.
Aumento de los requerimientos nutricionales  debidos  a hipermetabolismo o hipercatabolismo .
Clasificación Etiológica de la desnutrición
Primaria: déficit cualitativo o cuantitativo de las proteínas alimentarias y/o energético.
Secundaria:
 A enfermedades que alteran la digestión y absorción de las proteínas.
Aumento del catabolismo o las necesidades proteicas.                 
Alteración en la excreción incrementando las pérdidas
Causas de desnutrición primaria
MARASMO: déficit energético,
Bajo consumo de calorías con los alimentos,
Aparece con el ayuno prolongado, alimentación precoz con mamaderas con preparaciones diluidas, gastroenteritis.
Hay pérdida de peso con desaparición del panículo adiposo y la masa muscular,  aspecto caquéctico. Laboratorio: anemia leve a moderada, niveles de albúmina y proteínas viscerales conservados.
KWASHIORKOR:
Déficit en la ingesta proteica, con insuficiencia en los aminoácidos esenciales, con aporte calórico adecuado o excesivo.
Se observa edema, anasarca, masa muscular levemente deplecionada, disminución de las proteínas en plasma.
Causas de desnutrición secundaria
Enfermedades que alteran la digestión o absorción de proteínas: Odinofagia, Estrechez esofágica, Estenosis pilórica,Vómitos copiosos y retenidos, Sindrome de malabsorción.
Enfermedades que aumentan el catabolismo o las necesidades proteicas: Infecciones crónicas, Sepsis,Diabetes mellitus, Hipertiroidismo, Neoplasias, Hepatopatías, Alcoholismo.
Enfermedades que aumentan las pérdidas proteicas: Síndrome nefrótico, Colitis ulcerosa, Fístulas gastrointestinales.

Efectos adversos de la desnutrición sobre el pronóstico quirúrgico
Alteración de cicatrización

Disminución de la resistencia a infección

Incapacidad para adaptarse a los cambios que la cirugía ocasiona

La cicatrización de heridas implica varias etapas: coagulación-inflamación-fibroplasia-remodelado
Principios de evaluación nutricional
Historia nutricional y  examen físico.
Toma y  análisis de los datos antropométricos 
Estudio de la alimentación y cálculo de la ingesta.
Evaluación de datos bioquímicos e inmunidad.
Historia clínica nutricional y examen físico
Interrogatorio:
 Deben explorarse las causas posibles de malnutrición:
Ingesta dietética inadecuada: hábitos, recursos económicos, problemas dentarios, dietas mal indicadas, anorexia, comensalidad, actividad física.
Cambios en peso corporal, actual y habitual
Absorción inadecuada: fármacos, sindrome de malabsorción, disfunciones GI
Disminución de la utilización o aumento de las pérdidas de nutrientes: por errores del metabolismo, pérdidas de sangre, diarreas, heridas sangrantes, diálisis.
Destrucción excesiva o incremento de requerimientos por: fiebre, procesos infecciosos, estados hipermetabólicos, traumatismos, quemaduras, cirugía mayor
Parámetros para evaluar el estado nutricional

Tejido adiposo: Pliegue tricipital- Peso corporal
Tejido muscular: Área muscular del brazo- Peso
Proteínas viscerales: Albúmina- Transferrina
Inmunidad celular: Linfocitos- Pruebas cutáneas
 ANTROPOMETRÍA

Consiste en la medición de  determinados parámetros físicos y sus variaciones, en relación con los procesos de crecimiento y desarrollo, permitiendo evaluar el estado de los compartimientos corporales.
Antropometría
IMC

Enflaquecidos    19
Normales    20-24,9
Sobrepeso     25-29
Obesidad Más de 30.
Obesidad mórbida Más de 40
DESNUTRICION HOSPITALARIA
 Aparece en el 25 a 50% de población hospitalaria que requiere más de 2 semanas de internación.
Puede ser por causas inherentes al paciente o de la institución.
Pacientes de alto riesgo nutricional:
Pérdida de peso de más del 20% del peso ideal
Alcoholismo
Falta de ingesta por más de 10 días o aporte de dxa 5%
Pérdidas nutritivas prolongadas
Aumento de necesidades metabólicas

ASISTENCIA  NUTRICIONAL
Objetivos del soporte nutricional:
Disminuir la morbimortalidad.
Acortar los tiempos de internación y de recuperación posoperatoria.
Objetivos generales:
Detectar y corregir la desnutrición preoperatoria
Prevenir la depleción proteica.
Optimizar el estado metabólico del paciente grave.
Devolver la masa proteica en caso de pérdida
IMPORTANTE EVALUAR:
En que momento se debe iniciar el soporte nutricional??
Que vía de alimentación se usará??
Cuáles son los requerimientos  nutricionales del paciente???
Como formular, preparar, administrar y monitorear del soporte nutricional del paciente?
MOMENTO DE INICIO
En pacientes bien nutridos: iniciar entre el 7º y el 10º DPO si la ingesta es nula.
En pacientes desnutridos iniciar entre el 5º y el 7º DPO
En pacientes con desnutrición severa  iniciar entre el 3º y 5º DPO
El uso temprano  del aparato digestivo mantiene el trofismo de la barrera intestinal y disminuye las complicaciones.
VIAS DE SOPORTE NUTRICIONAL
Oral: la mas fisiológica:Req de 0.5 a 1 gr/kgr/dia de proteina en paciente sano. En paciente hipercatabolico de 1 a 1.5 gr/kgr/dia  y en desnutridos severos de 1.5 a 2 gr/kgr/dia.
Enteral: mantiene el trofismo del aparato digestivo, se usan sondas NG o NYY, los alimentos pueden ser licuados  y preparados en forma cacera.
Parenteral: se requieren catéteres especiales, en pacientes críticos.
NUTRICION ENTERAL
Indicaciones: Anorexia, Trastornos cerebrales, ACV, Traumas faciales, repiracion mecánica, sepsis.
VIAS DE ACCESO
 SNG, SNY
QUIRURGICA: gastrostomia, yeyunostomia o endoscópica percutánea.
COMPLICACIONES
Sindromes diarreicos                            

Traumáticos en puntos de apoyo sondas                           
Infecciones: Bronquitis, Ulcera esofágica infectada,                        Del sitio de la ostomia.
Neumonia aspirativa


NUTRICION ENTERAL: FORMULAS ESPECIALES
Intolerancia a la Glucosa:     Distribución Calórica
Proteína intacta (Caseinato de Ca)
Bajo contenido de Hidratos de Carbono (Polímeros de Glucosa, Maltodextrina)
Alto contenido de Lípidos
Adición de Fibra
Vitaminas y Minerales
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Distribución Calórica Macronutrientes:
Proteína intacta ( Caseinato de Ca )
Bajo contenido de Hidratos de Carbono :
( Polímeros de Glucosa, Monosacáridos )
Alto contenido de Lípidos
Adición de Fibra
Vitaminas y Minerales
Se  pueden preparar fórmulas caseras, licuadas y administradas directamente por la sonda.
NUTRICION ENTERAL : FORMAS Y METODOS DE ADMINISTRACION
FORMA
INTERMITENTE: bolo o gravitación: 120ml c/4hs, aumentar 60ml c/8hs
CONTINUA: goteo 30 a 40ml/h y aumentar 10 a 25g C/8hs

METODO 
POR GRAVEDAD
BOMBA DE INFUSION
NUTRICION ENTERAL : MONITOREO TOLERANCIA AL APORTE
Distensión Abdominal / Cólicos
Volúmen y tipo de deposiciones
Balance Hídrico
EXAMENES DE MONITOREO
Glucemia - Creatinina - Pruebas Hepáticas - Electrolítos
     Nitrogeno Ureico Orina de 24 h - Balance Nitrogenado
ANTROPOMETRIA: Peso; Perímetro Braquial
LABORATORIO:Albuminemia - Linfocitos totales (c/10 días). 


NUTRICION ENTERAL : MONITOREO TOLERANCIA AL APORTE
Riesgos:
Broncoaspiración.
Monitorear siempre el residuo gástrico no mayor a 150ml después de una comida.
Lesiones mecánicas por decúbito de las sondas.
Infecciones de los lugares de las ostomias.
Molestias nasofaringeas
No usar esta vía por mas de 5 a 6 semanas.
NUTRICION PARENTERAL
DEFINICION E INDICACION :
Administracion de nutrientes por via endovenosa en paciente con incopetencia parcial o total del tubo digestivo:
 ALGUNAS INDICACIONES :
 Sepsis severa,Obstruciones, trombosis, Crohn,
Colitis ulcerosas, Pancreatitis, Hiper emesis gravidica
Algunos preparados:
Aminoacidos                 
Glucosa    
Lípidos                                                    
NaCl, KCl                   
Gluconato de Ca         
Elementos trazas          Zn - Cu - Mn - Cr
Vitaminas, Fe                       
SOLUCIONES UTILIZADAS EN NPT
SOLUCIONES DE AMINOACIDOS
FORMULA  ESTANDAR : esenciales + no esenciales
FORMULA RENAL : esenciales + histidina
FORMULA HEPATICA : < cantidad de aromáticos
                                                   > cantidad de ramificados
SOLUCIONES GLUCOSADAS:
  1 g Glucosa di-hidra = 3.4 Cal
Capacidad oxidativa máxima pacientes Críticos            = 5-7 mg/Kg/min
Complicaciones por Aportes excedidos:           
            Hiperglicemia /desbalance hidro electrolítico.
            Hígado Graso
            Hiperventilación / Hipercapnia


SOLUCIONES UTILIZADAS EN NPT
SOLUCIONES LIPIDICAS

COMPOSICION: Acidos grasos - Fosfolípidos - Glicerol
APORTE: Solución 10 % = 1 Cal/ml       20% = 2 Cal/ml 

NUTRICION PARENTERAL: Agua

Requerimiento habitual: 30 a 35ml/k/d
Si hay fiebre: 360ml/d /°C
300 a 400ml por día cuando se induce anabolismo.
El volumen de líquido es un factor limitante, siendo necesario concentrar nutrientes para lograr adecuado VC.


COMPLICACIONES
Disfunción Hepática - Hígado Graso
Acidósis Metabólica
Coma Hiperosmolar
DEL CATETER
TRAUMATICAS: Neumotórax - Hemotórax – Quilotórax
 Perforación Aurícula izquierda - Lesión de plexos nerviosos.
INFECCIOSAS: Sépsis del Catéter
DE LAS SOLUCIONES
Contaminación / Sépsis
 Reacciones alérgicas  ( lípidos )
Tromboflebitis
METABOLICAS
Hiperglucemia
Desequilibrios Hidro electrolíticos
    Disfunción Hepática - Hígado Graso
Acidósis Metabólica
Coma Hiperosmolar

EXAMENES DE MONITOREO
EXAMENES DE CONTROL METABOLICO:
Glicemia - Creatinina - Pruebas Hepáticas 
Electrolitos - Ca - P - Mg - pH/ gases
N.Ureico Orina 24 h - Balance N
Balance Hídrico

 EVALUACION NUTRICIONAL
Antropometria: Peso; Perimetro Braquial
Laboratorio : Albuminemia; Linfocitos totales


DIETAS HOSPITALARIAS
Dieta normal o general:
Indicaciones: personas enfermas que por su padecimiento no requieran ninguna modificación en su dieta.
Modificaciones:
Hiposódica: menos de 2500mg de Na /día
Alto contenido en fibras

Dieta líquida:líquidos, electrolitos y energía en alimentos de fácil digestión con un mínimo de residuo intestinal, osm < a 300.
Indicaciones: período posquirúrgico inmediato, preparación para cirugía de colon o diarrea aguda de corta duración.
Composición: infusiones, jugos de fruta, gelatina, caldos. No se debe usar por más de 48hs, es insuficiente.


DIETAS HOSPITALARIAS
Dieta líquida general: líquidos, energía, HC, proteínas y grasas con mínimo residuo intestinal.
Indicación: período de transición a dieta blanda, sujetos con alimentación mixta, problemas de deglución o inflamación GI
Composición: leche, yogur, huevos, sopas crema, helados, gelatina. Si se usa por más de 2 s hay que suplementar hierro, niacina y ácido fólico

Dieta blanda: pocas grasas o aceites, especias y condimentos
Indicación: transición a dieta normal, procesos inflamatorios GI (gastritis, úlcera, colitis) y en intolerancia a grasas
Composición: alimentos a la plancha, hervidos, asados, buen aporte de fibra, frutas, cereales, leche. Es adecuada nutricionalmente


DIETAS HOSPITALARIAS
Dieta sin residuo: en pacientes  con diarrea, o que se preparan para cirugias de colon.
Dieta hiperproteica: con alto contenido de proteinas, para pacientes desnutridos o en hipercatabolismo.
Dieta hiposodica: con bajo conenido de CLNA para hipertensos, cardiacos.
Dieta para diabético: bajo en glucosa y calorías.

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