Traumatismos cardiacos
    Los traumatismos cardiacos son bastante frecuentes e importantes. De hecho suponen un importante sector de la patología cardiaca. Pueden ser en términos generales, consecuencia de tiros, puñaladas e incluso muchas veces iatrogénicos (implantes de Stent, masajes cardiacos, en salas hemodinámicas, catéteres…).
Se clasifican en 2 grupos:
-    Traumatismos cardiacos Penetrantes: son por arma blanca, arma de fuego, iatrogenia...
-    Traumatismos cardiacos Cerrados: Estos son las contusiones (masajes cardiacos intensos o accidentes de tráfico, por ejemplo).

    Pese a lo que parezca, los traumatismos penetrantes son menos graves dado que éstos suelen ser  lesiones concretas, es decir, lesiones menos extensas (lugar de la puñalada) y fáciles de manejar. Tienen también un diagnóstico más fácil. Sin embargo en el caso de los traumatismos cerrados aunque aparentemente parezcan menos graves, su diagnóstico es mas complicado y dado que se trata de contusiones, pueden tener una rotura cardiaca diferida (ROTURA EN DOS TIEMPOS) y producir una hemorragia o cataclismo importante y grave a la vez. Por ello es por lo cual consideramos a estas lesiones más graves; necesitan una estricta monitorización. (Es decir que en los traumatismos penetrantes hay lo que hay, y se ve desde el principio ateniéndonos a posibles complicaciones y en el caso de las contusiones inicialmente el paciente se encuentra asintomático y días más tarde su situación es crítica)

       En ambos traumatismos pueden verse afectados diferentes estructuras del corazón, así como:
-    El miocardio junto con el septo, sobre todo en los traumatismos consecuentes a puñaladas y esto puede traer una hemorragia pericárdica.
-    El septo interventricular e interauricular produciéndose comunicaciones interventriculares o interauriculares.
-    Las válvulas. Laceración, disección, rotura, hematoma, rotura del músculo papilar y su consecuente insuficiencia valvular aguda de mayor o menor grado.
-    Sistema eléctrico del corazón: arritmias, bloqueos de rama…
-    Alteraciones coronarias: pérdida de sangre e infarto.
-    Compromiso de los grandes vasos (arteria pulmonar y aorta)  : pérdida de sangre, infartos distales a la lesión..
-    El pericardio. Siempre en mayor o menor grado habrá afectación pericárdica.


    En los traumatismos penetrantes la estructura más afectada es el Ventrículo derecho (%40), seguido del ventrículo izquierdo (%30). (PREGUNTA MIR).

1.1.- CLÍNICA:
    Cualquier síntoma puede comprometer la vida de estos pacientes. Entre estos síntomas la perdida de sangre y la extravasación de sangre son los más importantes dado que es lo que compromete la vida del paciente.
Entre los síntomas más habituales se encuentran:

-    disnea
-    hipotensión
-    palidez
-    pérdida de peso
-    sudores fríos
-    taquicardia
-    oliguria

   
   




    Lo más frecuente es que ocurra un taponamiento pericardio. En el caso de las heridas penetrantes, el 80% suele cursar con taponamiento cardiaco y no con shock y es esto lo que muchas veces salva la vida de estos pacientes. (Se consigue que la sangre se retenga). El 20% restante cursa con extravasación de sangre.
   

En caso de taponamiento cardiaco el paciente presentara una serie de síntomas:
-    oliguria
-    hipotensión
-    disnea
-    plétora yugular



1.2.- DIAGNÓSTICO:
    a) En primer lugar es muy importante sospechar que hay un traumatismo cardiaco. Es muy importante también conocer el área en el que se ha producido el traumatismo dado que muchas veces 1 bala eventualmente puede localizarse en una zona y luego moverse.
    b) Tras la sospecha haremos una anamnesis. La anamnesis muchas veces no es posible realizarla directamente al paciente, éste puede estar inconsciente o en shock ; en estas situaciones la anamnesis se le hace al policía, testigos de un accidente de tráfico..
           c) Exploración física detallada.  En la exploración física observamos lesiones que puedan repercutir en el corazón: fractura esternal, fractura de costillas, equimosis en el caso de los niños en los que la fractura es mas difícil por su elasticidad..
        d) Es importante hacer una monitorización electrocardiográfica continua porque puede haber presencia de arritmias días después del traumatismo como consecuencia de las alteraciones producidas sobre el sistema eléctrico del corazón. 
       e) Imagen : la RX de tórax puede ser normal pero si sospechamos de compromiso cardiaco será necesario hacer un ecocardiograma  que es el Gold estándar para el diagnóstico de lesiones cardiacas, roturas valvulares, taponamiento cardiaco. Procederemos también a hacer un TAC cuando hay compromiso de los grandes vasos (es el método de elección para el diagnostico de estos).
1.3.- TRATAMIENTO:
Si la Rx es patológica y nos muestra sangre en la cavidad pleural la forma de proceder es realizar un drenaje torácico. Si sacamos una moderada cantidad (200- 300 ml) y no sale más mantendremos una actitud expectante. Si la situación hemodinámica del paciente empeora, seguramente tendremos que ir a quirófano.
Si la hemorragia es recurrente, igualmente tendremos que ir a quirófano.
Basándonos en todos los datos que tenemos ( ECG, TAC, RX..) tomaremos una decisión quirúrgica.
La mayoría de las veces lo que nos va a llevar a quirófano es el tamponamiento. Lo primero que intentaremos será la pericardiocentesis, si obtenemos 40 -50 cc y el paciente mejora de forma espectacular el problema estará solucionado. Si sigue saliendo sangre, tendremos un problema más grave puesto que el corazón está dañado recidivando el tamponamiento.
En este caso tenemos que hacer una exploración del corazón, si la hemorragia recurrente viene del tubo de drenaje podemos hacer una toracotomía con la cual llegaremos al origen del problema, si por el contrario la rx estaba limpia y el drenaje que hemos puesto  ha dejado de drenar sangre pero el paciente sigue inestable, tendremos que realizar una esternotomía media por vía subxifoidea, hasta llegar al pericardio. Exponemos el corazón.
-    Si la rotura es en el VD, será fácil de ver, suturaremos resolviendo el problema. Realizaremos un escáner intraoperatorio descartando cualquier otro problema.
-    Si la rotura está por la cara posterior  del corazón, ya no es tan accesible, habrá que levantar el corazón y esto supone un compromiso hemodinámico importante entonces podemos recurrir al establecimiento de una circulación extracorpórea que nos permitirá un manejo más fácil.

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