El paciente suicida
Empieza diciendo que él no considera que existan realmente las urgencias psiquiátricas, porque esto, que sería lo más urgente, también es demorable siempre y cuando se tenga al paciente en observación y control.
A continuación se muestran diferentes datos estadísticos que nos dice que no estudiemos (aunque los va comentando):
El 75% de suicidas consultan a un médico los 6 meses previos al suicidio (generalmente por ansiedad, angustia somática, insomnio, depresión...). El 60% de ellos consultan el mes previo. El 40% de deprimidos que se suicidan han hecho al menos un intento previo. Riesgo mayor los 3 primeros meses tras el mismo. El 10% de los que intentan suicidarse lo consiguen en los 10 años siguientes. El 40% de los que intentan suicidarse ya han cometido intentos; 35% lo repetirán en < 2años.
8 de cada 10 suicidas consumados avisan de que quieren morir. El 50% lo verbalizan abiertamente.
Signos de alarma suicida (importante):
–    Tentativa previa, fantasías suicidas.
–    Ansiedad, depresión, agotamiento  son situaciones que hacen que no pensemos con claridad (también los tóxicos). Esto hace que el lóbulo frontal no rija en condiciones, no se procesa bien la información. Calmar  sedar  las ideas pasan.
–    Disponibilidad de medios suicidas.
–    Preocupación manifiesta por el impacto del suicidio en los seres más próximos.
–    Sensación súbita de calma y de paz y bienestar interior  a veces te cuentan después que el día anterior al suicidio se reconcilió con su hermano que no se hablaba hacía años… ese bienestar plácido es un dato de mal rollo. Es cierto que se observa una cierta tendencia a “cerrar diferentes aspectos de la vida” antes del suicidio.

Aspectos epidemiológicos:
–    Tasa de suicidio: 12 / 100.000 hab. / año.
–    Intentos de suicidio: 8-10 veces más.
–    Novena causa de muerte en adultos.
–    Hombres 3:1; métodos “contundentes”. Mujeres 4:1 intentos suicidas.
–    Tasa de suicidio aumenta con la edad (>45a. Hombres, >55a. Mujeres). A estas edades comienzan a ser frecuentes las enfermedades graves y cánceres, muertes, divorcios, los hijos que se van… Por la misma causa, los suicidios en ancianos son más prevalentes; suponen el 25-40% del total. Son más frecuentes en ellos los gestos suicidas (“descuidos”?). Se justifica porque con los años tienes “menos que perder”.
–    Antecedentes familiares. Se encuentran familias con numerosos antecedentes, que además generalmente repiten los mismos métodos, lo  que hace plantearse: ¿conducta imitativa? ¿predisposición genética al suicidio? ¿a la impulsividad?
–    En jóvenes va aumentando tasa de suicidio (3ª causa de muerte entre 15-25 años). Esto va muy unido al consumo de tóxicos, que como decíamos antes afecta a la claridad de pensamiento y la impulsividad “se me va la olla y me lio a navajazos, hago salvajadas o me tiro de nosedonde…”.
–    Raza: doble tasa de suicidio en raza blanca.
–    Más frecuente en población inmigrante.
–    Aspectos religiosos: se supone que en unas creencias está mal visto mientras que otros son más tolerantes con el suicidio como los protestantes, evangelistas, ateos..
–    Mayor frecuencia en países Bálticos. Llamativamente alta en Japón: por un lado tienen el tema del honor muy marcado, es mejor suicidarse que perderlo. “A nivel de psicopatología los japoneses merecen un tratado aparte”. Por otro lado, la moda de las quedadas suicidas.
–    Aislamiento psicosocial.
–    Divorciados > Viudos > Solteros > Casados (más frecuencia en los que tienen menos que perder).
–    Mayor estatus social mayor riesgo; también influye un rápido descenso de estatus. Pone el ejemplo de Madoz, que está en vigilancia por riesgo elevado de suicidio; es una persona que ya no tiene ninguna perspectiva en la vida, está condenado a cadena perpetua. Otros ejemplos son personalidades que de pronto se les diagnostica por ejemplo una esquizofrenia, se quedan en paro, su pareja no lleva bien la situación y se larga… y de pronto pasan del pódium más alto a verse solos en la vida y sin expectativas. 
–    Desempleados. Profesiones liberales (médicos: psiquiatras, anestesistas, oftalmólogos). Comorbilidad ansiedad, depresión... Los especialistas del área sanitaia tienen un plus de riesgo, porque conocen la manera de suicidarse eficazmente, y tienen a su disposición los medios. Que un médico se tome seis Orfidales para suicidarse queda como cutre…
–    Estación: otoño, primavera. Clima no involucrado.
–    Enfermedad física en 25-75% de los suicidas (mayor con la edad). Supone una pérdida de independencia, de estatus, aislamiento social, desfiguración, dolor físico... desvalimiento, desesperanza, “ocaso vital”.
–    Fármacos involucrados: reserpina, corticodes, antitumorales, antihipertensivos...
–    90% de los suicidas padecen un trastorno mental en el momento del suicidio: abuso de sustancias (OH) (25%), pat. depresiva (80%), esquizofrenia (10%), demencia / delirium (5%). A veces los maníacos por su omnipotencia “me tiro del piso 12 porque puedo volar” (pero la ostia es igual si “vuelas” que si no).
–    Paciente joven: abuso de sustancias, trastorno de la personalidad (impulsividad), estrés agudo (intoxicación, separación, rechazo, desempleo, problemas legales).
–    Paciente adulto: depresión, trastornos cognitivos, patología orgánica... Hay quien habla del “suicidio racional” ante determinadas adversidades, pero ¿hasta qué punto es suicidio y no depresión?
–    Paciente psiquiátrico: 3-12 veces más riesgo de suicidio que población general.
•    Depresión 15%; ojo con las mejorías iniciales. ISRS lo primero que mejoraba era el aspecto motriz del deprimido, lo que “te da fuerzas”, estás más suelto pero sigues con los pensamientos negativos.




•    Esquizofrenia 10%-15%. Trastorno esquizoafectivo 15%. Manía disfórica 15-20%.
•    Consumo OH (15%). Heroinómanos 20 veces > riesgo.
•    T. Personalidad (antisocial (5%), límite (15%)). Abusadores de servicios de urgencias.
–    El riesgo suicida aumenta tras un ingreso psiquiátrico (primeros 6 meses, recaídas).
Dinámica suicida (no importante)
–    Fase ideativa o fantasiosa.
–    Fase de lucha o ambivalencia.
•    Lucha entre Eros (impulso de vida) y Tánatos (impulso de muerte). En la naturaleza siempre prima Eros, por eso si alguien se tira al mar atado a un saco de arena, se muere con agua en el pulmón porque lo último que hace es intentar respirar.
•    Papel del Yo integrador. Si no funciona (personalidad inestable, tóxicos, cansancio ...), suicidio en cortocircuito, inexplicable
–    Fase de resolución: Parece relajarse y quitarse peso de encima. “Despedida”. Crucial en la detección.
–    Elección y planificación del método suicida.

Tenemos que saber diferenciar:
–    Suicidio latente (pasivo, diferido): Es por ejemplo el EPOC severo que fuma, o el paciente con Hepatitis C que bebe como un cosaco.
–    Suicidio frustrado: NO ES ALGUIEN QUE AMAGA, es que le sale mal. Se tira por la ventana y le frena un tendedero. Enorme riesgo de repetir.
–    Actuación parasuicida (suicidio teatral): son personas que resuelven las dificultades y los problemas de la vida con la amenaza de suicidio. El 40% presentan antecedentes psiquiátricos. Trastornos de personalidad (50%), Trastornos afectivos. Puede que no tengan un diagnóstico de depresión, esquizofrenia ni un trastorno psiquiátrico mayor, pero sí unos determinados Rasgos de Personalidad: inmadurez, egocentrismo, ansiedad, dependencia, hostilidad, impulsividad, incapacidad de establecer relaciones interpersonales estables. Son personas manipuladoras, seductoras, que dependen de la atención de los demás. En estos casos es difícil el tratamiento, porque lo usan como chantaje y es muy difícil que asuman que son ellos los que tienen que funcionar en la vida con otros recursos poque pueden tener hasta los cojones a todo su entorno.

Factores asociados al riesgo suicida (importante)
–    Edad (> 45 años). Varón.
–    Alcoholismo. Abuso de sustancias.
–    Personalidad: impulsivo, irritable, colérico, violento...
–    Conducta suicida previa.
–    Ingreso psiquiátrico reciente (< 6m.).
–    Episodio depresivo prolongado. Desesperanza.
–    Pérdida reciente: separación, desempleo, jubilado...
–    Pérdida de salud física (> ancianos). “Ocaso vital”.
–    Divorciado, viudo, soltero. Desarraigo social.


TRATAMIENTO:
-    Historia psiquiátrica detallada.
-    Valorar el “potencial suicida” (Escala Beck). No es lo mismo el que en medio de una bronca en casa se va al botiquín y se toma 7 pastillas, que el que lleva semanas o meses acumulando fármacos a escondidas y se los toma cuando no hay nadie cerca, sin avisar (los del primer grupo son los que amenazan con hacerlo, llaman/mandan un sms…).
-    Régimen hospitalario / ambulatorio. Involucrar a paciente y familiares en la decisión.
-    Apoyo social (ideación + / - estructurada).
-    Confrontación directa al paciente. Interrogar la intencionalidad y planificación suicida. En contra de lo que se cree, preguntar por sus intenciones no aumenta el riesgo de que se suicide y a veces hace que el paciente se calme.
-    Ofertar disponibilidad. Alianza terapéutica. Trabajo con la familia, pareja... Aportar alternativas válidas al suicidio. Desmontar cogniciones erróneas. Cuando un paciente amenaza con suicidarse si su pareja le deja, y la decisión de terminar con la relación es definitiva, debe ser la familia quien se haga cargo, y a la expareja hay que dejarla ir. No sirve de nada que la pareja recule, entre en sentimientos de culpabilidad y chantaje. A veces es bueno plantear las alternativas “Te quieres suicidar porque estás en paro y te ha dejado tu pareja… ¿si consiguieras un trabajo y conocieras a alguien no lo harías? Entonces… ¿por qué no intentas primero buscar, en lugar de tirar la toalla?”
-    Cuidado con la prescripción de fármacos.
-    Tratamiento enfermedades de base mentales y/o somáticas.
-    1% de suicidios se cometen en hospitales. En la planta de psiquiatría un caso de suicidio consumado, pero sabe de más que se dan en el hospital en otro contexto: un paciente se tiró desde la ventana de su habitación de cirugía vascular tras recibir la noticia de que su pie estaba hecho mierda y se lo iban a amputar. Aquí entran en juego también la manera de informar, el momento escogido, etc.
-    Asociaciones, centros de prevención.
-    Aspectos éticos y legales.
-    Eutanasia.
-    Suicidio racional (¿existe?).
o    Yukio Mishima. Nos pone su ejemplo por el tema que hablábamos antes del honor como valor por encima de la vida. El que realmente quiere suicidarse, en cierto modo tiene derecho a no querer vivir, aunque sea un tema controvertido. Pone diversos ejemplos ilustrando que hay veces que determinadas personas pierden todo motivo e incentivo para seguir vivos, y siempre que su juicio no esté nublado, ¿no tienen derecho a querer morirse?
“Insisto: en el tema del suicidio lo triste es que se suicide alguien con enfermedad orgánica “resolvible”, que en ese momento le está cegando porque no está cognitivamente bien.”

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