El paciente asmático: consideraciones diagnósticas, exploratoria y terapéutica.

GENERALIDADES:

• Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas.
• Se manifiesta como episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de pecho apretado y tos, principalmente en la noche o por la mañana.
• Tratamiento permanente. Manejo apropiado, oportuno, controlado → Vida normal.
• Prevalencia estimada en Chile: 5 - 10 %.
• Etiología: Interacción Genético- Ambiental.


Factores que influencian el desarrollo y expresión del asma


MECANISMOS DE ASMA

    Células inflamatorias en vía aérea asmática
    Mastocitos
    Eosinófilos
    Linfocitos T
    Cél. dendríticas
    Macrófagos
    neutrófilos

    Células estructurales comprometidas en la patogénesis del asma
    Células epiteliales
    Células musculares lisas
    Células endoteliales
    Fibroblastos
    Nervios y neurotropinas


•    Clínica:
Tos, disnea, pecho apretado y sibilancias. Intercrisis: Asintomático.
Examen físico: Normal, ó Sibilancias.

•    Clasificación de la severidad del asma



ESTUDIO:

•    Hemograma: puede verse eosinofilia.
•    IgE: puede estar aumentada.
•    Rx tórax: suele ser normal, permite hacer diagnóstico diferencial, puede verse hiperinsuflación.
•     Espirometría basal y post broncodilatador: método de elección para medir la obstrucción al flujo aéreo.
Alteración ventilatoria obstructiva modificable post broncodilatador (aumento de 15%
del VEF1 y 200 ml) confirma el diagnóstico. Ausencia de reversibilidad o espirometría normal no descartan asma.
•    Seguimiento flujométrico: útil en el diagnóstico y seguimiento.
Una variabilidad diaria del PEF mayor a 20% en más de 3 días durante una semana de seguimiento es sugerente de asma.
Mejoría de 60 l/min o  ≥20% respecto al PEF previo al BD sugiere asma.
•    Test de metacolina: útil en paciente con síntomas pero exámenes de fx pulmonar normales.
La dosis de metacolina que produce una caída de 20% del VEF1 corresponde al PC20.
Sujetos normales tienen un PC20 > 16 mg/ml.
Mayoría de los asmáticos es < 8 mg/ml.
•    Test cutáneo: permite identificar alergenos y confirmar atopía.


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
• Lograr y mantener la mejoría de los síntomas.
• Prevenir las exacerbaciones.
• Mantener la función pulmonar.
• Permitir realizar actividades normales de la vida diaria, incluyendo el ejercicio.
• Evitar los efectos adversos de los medicamentos.
• Prevenir el desarrollo de una obstrucción irreversible de la vía aérea.
• Prevenir las muertes por Asma.


TRATAMIENTO DEL ASMA EN FASE ESTABLE:


• Medicamentos Controladores.
•    Corticoesteroides: Inhalatorios, Sistémicos.
•    B2 Agonistas Acción Prolongada.
•    Antileucotrienos.
•    Teofilinas Acción Prolongada.


• Medicamentos Aliviadores.
•    B2 Ago Acción Corta.
•    Anticolinérgicos.
•    Teofilinas.
•    Glucocorticoesteroides sistémicos


ß2 agonistas de acción corta:

• Efecto Broncodilatador.
• Salbutamol : Inicio a los 5´; por 6 Hrs.
• Levoalbuterol : Mejor y < toxico que Albuterol Racémico.
• Vía Parenteral : Acidosis Láctica Tisular (Generación de Piruvato).


Anticolinérgicos:

• > tono vagal.
• Rol menos bien definido que Beta Agonistas.
• Asociados con Beta Ago → Útil como Tratamiento de primera Línea.
• Por sí solos (en exacerbaciones):
1. < ingreso Hospitalario: < dosis (38 %), > dosis (57 %).
2. Mejoría de Función pulmonar. (PEF).
3. Significativamente < costos.


Corticoides inhalatorios:

• + efectivos en el logro de objetivos.
• < Inflamación de V.A.
• Previene y < síntomas.
• < HRB.
• <frecuencia y severidad de Exacerbaciones.
• Mejora Fx Pulmonar.
• Mejora calidad de vida.

EQUIVALENCIA ENTRE LOS CORTICOIDES INHALATORIOS:


ROL DE LOS CORTICOIDES EN EXACERBACIONES:

Sistémicos → Pauta de manejo en Exacerbación.
• Anti Inflamatorio. No son Broncodilatadores,  pero < Inflamación de la V.A.
• Induce efectos transcripcionales en síntesis de proteínas.
• Controversias → Eficacia, vías de administración, dosis.
• Corticoides Sistémicos → Requieren > 6 – 24 Hrs. para mejorar Fx Pulmonar.
• Vías Oral y Endovenosa → Efectos Equivalentes en Crisis.
• Dosis Respuesta → Adecuadas:
1. Hidrocortisona: 800 mg al día.
2. Metilprednisolona: 160 mg al día.

Corticoides inhalatorios:
•    Efecto tópico, con acción < a 3 horas.
•    Regulación de receptores AD → Vasoconstricción de mucosa de VA → < flujo
sanguíneo → Descongestiona mucosa.

POR TANTO, EN EL MANEJO DE LAS CRISIS ASMÁTICAS:
Hay acuerdo que en el Tratamiento; deben utilizarse:
• Broncodilatadores  →  Beta Agonistas Acción Corta.
• Anti-Inflamatorios  → Corticoides Sistémicos.


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