Angina inestable e infarto sin elevación de ST. Definición, diagnóstico, manejo agudo, pronóstico.
                      K. Mendoza A.
DEFINICIÓN:
     La angina inestable engloba desde un agravamiento de la angina de esfuerzo hasta la angina postinfarto. Puede ser insidiosa con dolor precordial intermitente
     Riesgo de muerte de 5%
     La necrosis miocárdica sin SDST es el IAM sin SDST
     Infarto sin SDST: con depresiones de ST y/o inversión de T sin elevaciones de ST u ondas Q, con elevación de troponinas o CK Mb
     Angina inestable: Un paciente con síntomas isquémicos, sin elevación de troponinas o CK Mb, con o sin cambios ECG que sugieran isquemia.

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO:
     Aumenta la probabilidad:
     Dolor de características típicas o presencia de cortejo vegetativo
     Síntomas equivalentes en diabéticos, ancianos o enfermos con IC previa
     Síntomas acompañantes como insuficiencia ventricular izquierda, arritmias o síncope
     Antecedentes como la edad, FFRR cardiovascular, historia de cardiopatía isquémica, afectación de otros territorios vasculares.

ECG:
     Mayor valor diagnóstico si se registra durante el dolor
     ECG seriados
     ECG normal o inespecífico define un grupo de bajo riesgo, pero no excluye el diagnóstico de isquemia miocárdica
     La elevación transitoria o descenso transitorio o mantenido de ST sugiere una mayor probabilidad de isquemia miocárdica y un riesgo mayor
     Tienen menor significado las alteraciones de la onda T.

MARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO:
     Mioglobina:
•    es el marcador más precoz
•    muy sensible y poco específico
•    Su negatividad durante las primeras 4-8 horas descarta la necrosis miocárdica
     Troponina (T o I)
•    Comienza a elevarse a las 4-6 horas
•    Muy específica de daño miocárdico
•    No patognomónica de SCA
•    Valor pronóstico
•    Si es inicialmente negativa, debe repetirse a las 8-12 h del inicio de los síntomas.
     CKMb
•    Inicia la elevación a las 4-5 h
•    Menor sensibilidad que las troponinas
•    Específica en relación a la necrosis miocárdica.

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Pacientes con SCA (con/sin SDST)
- Deben ser ingresados y tratados, reperfusión coronaria en SDST
2. Pacientes con dolor torácico no coronario
- Serán tratados según etiología
3. Pacientes con dolor torácico de etiología incierta
- Si ECG sigue normal
Observación
Repetir ECG y marcadores de necrosis a las 6-8 horas
- ECG con cambios isquémicos, marcadores positivos o nueva angina
Debe ser ingresado (observación 6-24 horas).

Aproximadamente 70% de los pacientes ingresados que completan observación de 6-24 horas tienen marcadores de necrosis negativos, sin cambios ECG ni estabilidad hemodinámica. Hasta 3% de ellos puede tener un SCA y no pueden darse de alta.
- Por ello en mayoría de los protocolos se incluye un test de provocación de isquemia,   de ser positivo amerita TTO del paciente.

PRONÓSTICO:



ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN PACIENTE INGRESADO CON SCA
CONFIRMADO
􀁺  El riesgo se refiere a la probabilidad de muerte, desarrollo de IAM, isquemia refractaria o arritmias ventriculares en los 30 días siguientes:

Grupo de alto riesgo
- Inestabilidad hemodinámica
- Angina recurrente con TTO adecuado
- Angina de reposo con cambios del segmento ST > 1 mV durante la crisis
- Troponina marcadamente elevada (troponina T= 10 veces su valor medio normal
- Angina postinfarto
- Arritmias ventriculares graves+FEVI < 0,35.

Grupo de riesgo intermedio
- Ninguno de los criterios anteriores
- Angina de reposo o angina prolongada con cambios en el ECG en las 24-48 h
- Angina de reposo con descenso del segmento ST < 1 onda T negativa profunda en varias   derivaciones
- Antecedentes de IAM o de revascularización coronaria
- Afección vascular de otros territorios
- DM
- Edad > 70 años
- Troponina moderadamente elevada (menos de 10 veces)

Grupo de bajo riesgo
- Que no presentan nada de lo mencionado.


TRATAMIENTO: PRINCIPIOS

Dirigido a:
1.    Alivio del dolor isquémico
2.    Estudio del estado hemodinámico y corrección de anormalidades
3.    Antitrombóticos para prevenir futuros eventos
4.    Control isquemia y mejoría de pronóstico a largo plazo.

MANEJO AGUDO:
􀁺 Inicio rápido de medidas antitrombóticas y antiagregantes así como el alivio del
dolor mediante la administración de antianginosos
􀁺 Los que no se estabilicen con estas medidas son candidatos a cateterismo y
revascularización percutánea
􀁺 Si se estabiliza puede ser sometido a cateterismo o no según la estrategia


MEDIDAS GENERALES:
􀁺 Reposo en cama
- Clase I durante 12-24 h iniciales en pacientes con recurrencias isquémicas o situación  clínica/hemodinámica no controlada
- Clase III en pacientes estables durante más de 24 h
􀁺 Monitorización ECG
􀁺 Cercanía a desfibrilador
􀁺 Estabilización hemodinámica
􀁺 NTG s.l. en ausencia de hipotensión
􀁺 Aspirina si no hay contraindicación
􀁺 O2
- Clase I si satura < 90%
- Clase IIa si hay isquemia persistente
􀁺 Vía venosa


DROGAS ANTI – PLAQUETARIAS:

Aspirina
􀁺 Disminuye la mortalidad de la angina inestable (en 50%) y de IAM en los 3 primeros meses
􀁺 Bloquea la activación plaquetaria vía tromboxano A
􀁺 Actúa en 15 minutos, por ello darla al inicio del TTO
􀁺 Primera dosis recomendada al menos 325 mg y continuar indefinidamente con 75-325mg/día.
􀁺 Recomendación Clase I
􀁺 Contraindicación AAS: sangramiento activo, hemofilia, HTA severa no tratada, úlcera péptica, alergia.

Ticlopidina
􀁺 Antagonista selectivo de la agregación plaquetaria mediada por ADP
􀁺 Reduce la mortalidad e infarto a los 6 meses en pacientes con AI de forma similar a la aspirina (46%)
􀁺 Demora en actuar hasta 2-3 días
􀁺 Causa neutropenia en 1-5% de pacientes y se asocia a PTT
􀁺 Dosis de 500 mg, seguidos de 250 mg dos veces al día
􀁺 Se recomienda en pacientes con AI con contraindicaciones para la aspirina o a los que se vaya a implantar un stent.

Clopidogrel:
􀁺 Antagonista selectivo de la agregación plaquetaria mediada por ADP
􀁺 Eficaz como sustituto de la aspirina en la prevención segundaria a largo plazo
􀁺 Eficacia similar a Ticlopidina con mejor tolerancia
􀁺 Recomendación Clase I para pacientes con SCA e intolerancia a la aspirina
􀁺 Antes de revascularización percutánea si no ha recibido TTO con inhibidores de GP IIb/IIIa
􀁺 En todos los pacientes durante 30 días después de la angioplastía, sobretodo si hay stent
􀁺 Tan efectivo como la ticlopidina en prevenir la trombosis del stent.

Heparina no fraccionada:
􀁺 Recomendación Clase I para AI de alto riesgo e IAM sin SDST
􀁺 Reduce la mortalidad en 50%, la angina refractaria, el IAM no mortal
􀁺 Efecto rebote (por ello dar AAS) y más hemorragias
􀁺 Bolo de 5000-7500 UI
􀁺 Seguir con infusión continua de 10 U/kg/hora, para llevar TTPA 2 veces el control, por 48 h al menos
􀁺 Recomendación clase III en pacientes de bajo riesgo o estabilizados.

INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA I.V.

Eptifibatide
􀁺 Reducción de 1,5% en la incidencia de muerte e IAM no fatal fue evidente a las 92 horas, 30 días y 6 meses
􀁺 Recomendada como Clase I en pacientes con SCA sin SDST de alto riesgo en que exista la intención de realizar revascularización coronaria en las próximas 48 horas
􀁺 Como clase IIa en los de alto riesgo sin intención de revascularización precoz
􀁺 Clase IIb en pacientes que no son de alto riesgo
􀁺 En mayores de 80 años, clase III (hemorragias).


Tirofibán:
􀁺 Clase I en pacientes de alto riesgo que se someten a revascularización precoz
􀁺 Clase IIa en alto riesgo que no se someten a revascularización precoz
􀁺 Clase IIb en pacientes que no son de alto riesgo
􀁺 No hay información para ancianos

Lamifibán
􀁺 No está indicado (Clase III), sin beneficios

Abciximab
􀁺 Contraindicada en aquellos pacientes con SCA fuera del ámbito del laboratorio de hemodinamia (Clase III).


INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA → SEGÚN INTERVENCIONISMO PERCUTÁNEO:

􀁺 Si el ICP puede realizarse dentro de las primeras 4-6 h, el inicio de la administración del inhibidor de la GP IIb/IIIa puede posponerse hasta conocer el resultado de la coronariografía. Si el ICP es factible y el paciente cumple algunos de los criterios clínicos o anatómicos de indicación de un inhibidor de la GPIIb/IIIa, el abciximab administrado antes del procedimiento y manteniendo la perfusión hasta 12 horas después del mismo (clase I) muestra una marcada reducción en la incidencia de complicaciones isquémicas

􀁺 El eptifibatide en esta situación puede ofrecer un efecto significativo (clase IIa)

􀁺 Si el ICP no es factible, y el riesgo clínico y anatómico es elevado, el eptifibatide o el tirofibán pueden estar indicados

􀁺 Si el ICP no se puede realizar en las primeras horas, se recomienda iniciar eptifibatide o tirofibán y adelantar lo máximo posible la realización de la coronariografía

􀁺 Si el ICP es factible, se continuará la administración del mismo inhibidor de la GP IIb/IIIa durante y después del procedimiento, manteniendo la perfusión durante 18-24 h.

􀁺 Si el ICP no es factible y el riesgo clínico y anatómico es elevado, se recomienda continuar con el inhibidor de la GP IIb/IIIa administrado inicialmente. En caso contrario debe suspenderse.


PACIENTES CON SCA SIN SDST A LOS QUE SE PRACTICA ICP QUE NO
ESTÁN PREVIAMENTE BAJO TTO CON INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA

Los pacientes sometidos a ICP con criterios clínicos y anatómicos de alto riesgo obtienen una importante reducción en la incidencia de episodios isquémicos con la administración de los inhibidores de la GP IIb/IIIa en el momento del procedimiento intervencionista (Clase I). Abciximab con beneficio demostrado.





HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR:

Enoxaparina
􀁺 Clase I en fase aguda
􀁺 Dosis recomendada 1 mg/kg/12 h s.c.
􀁺 TTO prolongado no está indicado

Dalteparina
􀁺 Clase I en fase aguda
􀁺 Probablemente indicada en pacientes que esperan procedimientos invasivos (Clase IIa)

Nadroparina
􀁺 Clase I en fase aguda
􀁺 Clase III en fase crónica

Combinación de heparinas de bajo peso molecular e inhibidores de la GP IIb/IIIa
􀁺 Eficaces

NITRATOS:
􀁺 Primer escalón terapéutico en el TTO de la angina
􀁺 NTG s.l. 0,6 mg inmediatamente
􀁺 Si persiste la angina dar NTG e.v. 10-20 ug/min
􀁺 Se puede ir aumentando 5-10 ug/min cada 5-10 minutos hasta controlar los síntomas
􀁺 Taquifilaxia e hipotensión
􀁺 Nitritos orales para prevenir la angina recurrente
􀁺 Recomendación Clase I
􀁺 Contraindicaciones:
    - IAM VD
    - Miocardiopatía hipertrófica
    - Estenosis Ao severa
    - Uso sildenafil últimas 24 hrs.
   
BETABLOQUEADORES:
􀁺 Disminuyen la necesidad de consumo de O2, la PA y la FC
􀁺 Reduce riesgo de IAM, no claramente mortalidad
􀁺 Todos debieran recibir
􀁺 FC buscada 50-60 lpm
􀁺 Contraindicaciones: bloqueo AV avanzado, broncoespasmo, shock cardiogénico, hipotensión, bradicardia sinusal basal, ICC
􀁺 Dosificación → Dolor: e.v.
􀁺 Recomendación Clase I

ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO:
􀁺 Efectos: vasodilatación, enlentecimiento de la conducción AV, disminución del cronotropismo cardiaco
􀁺 No hay beneficios en muerte o IAM
􀁺 Se recomienda en pacientes con AI sólo cuando los BB y nitratos fracasan en el control de la angina
􀁺 Si se sospecha mecanismo vasoespástico son de primera elección, estando contraindicados los BB (Clase I)
􀁺 Contraindicaciones: disfunción VI, hipotensión, disturbios de la conducción AV.


IECAs:
􀁺 Reducen mortalidad
􀁺 No hay estudios en IAM sin SDST
􀁺 Deben ser añadidos al TTO en caso de disfunción ventricular si las cifras tensionales lo permiten

HIPOLIPEMIANTES:
􀁺 Todo paciente con LDL > 100 mg/dl o colesterol total > 200 mg/dl con clínica anginosa debe ser tratado

ANTI – ARRÍTMICOS:
􀁺 Arritmias ventriculares que provoquen inestabilidad hemodinámica deben ser tratadas con lidocaína o amiodarona
􀁺 No usar profilácticamente en EV

AGENTES TROMBOLÍTICOS:
􀁺 Aumenta la mortalidad según algunos estudios
􀁺 Más complicaciones
􀁺 Recomendación Clase III


INDICACIONES ACTUALES DE CORONARIOGRAFÍA Y DE REVASCULARIZACIÓN

􀁺 Mejor pronóstico en aquéllos con terapia invasiva

􀁺 Estrategia en hospitales con disponibilidad de coronariografía e ICP in situ
- Aplicar estrategia intervencionista en los pacientes de alto riesgo (Clase I)
- Recomendable realizar dichos procedimientos dentro de las primeras 24-48 h desde el     diagnóstico
- En los pacientes con varios criterios de riesgo intermedio, es preferible una estrategia  invasiva, con intervalo de tiempo mayor (hasta 4 días)
- Coronariografía y posible revascularización en pacientes sin otros FFRR en los que las pruebas no invasivas sean positivas para isquemia u otros criterios de mal pronóstico
- Excluido: pacientes con inestabilidad hemodinámica de causa no cardiaca y aquéllos con anatomía no posible de revascularizar

􀁺 Estrategia en hospitales sin posibilidad de coronariografía e ICP in situ
- Los pacientes de riesgo alto deben intentar ser trasladados a hospitales con disponibilidad de coronariografía e ICP lo más precozmente posible (Clase I). Dicho traslado debe efectuarse dentro de las primeras 24 horas de realizado el dg
- Coronariografía y posible revascularización en pacientes sin otros FFRR en los que las pruebas no invasivas sean positivas para isquemia u otros criterios de mal pronóstico, con intervalo de tiempo más amplio.   

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