Tumores Uroteliales de la Vejiga             

Cáncer de Vejiga superficial

Epidemiología del cáncer de vejiga
2% de todos los tumores
En el varón el 4º en frecuencia tras pulmón, próstata y colon
En la mujer el 10º en frecuencia
Relación varón/mujer 3/1
Pico de edad a los 65 años
El 1º tumor en coste sanitario

Factores de riesgo
Químicos: aminas aromáticas
Ocupación: industria química
Ambiental: radón
Tabaco
Estilo de vida: tintes
Infecciones: bilharziosis
Fármacos: ciclofosfamida
Radiaciones ionizantes

    Factores de riesgo
•    Está demostrado que la exposición a ciertos carcinógenos ambientales aumenta el riesgo.
•    El fumar tabaco incrementa el riesgo en 4.
•    La biología del tumor es más recurrente en los que siguen fumando.
•    No hay evidencia de factores hereditarios.

Mecanismos Carcinogénicos
Activación de Oncogenes (H-ras).
Sobreexpresión y amplificación de factores de crecimiento (c-erb-B-2).
Mutaciones, delecciones, inactivación de genes supresores de tumores (p53)

Histología
Carcinomas de células transicionales (95%)
Adenocarcinomas 2%
Carcinomas escamosos 3%

    Histología
•    El 95% son tumores de células transicionales.
•    La mayoría de los tumores de alto grado son infiltrantes.
•    El carcinoma escamoso y el adenocarcinoma se suelen diagnosticar en estadío avanzado


Historia natural y marcadores de progresión
•    El 60% de los tumores se presentan como bajo grado de malignidad.
•    La mayoría de los tumores músculo-invasivos lo son desde su presentación inicial.
•    Hay pruebas que sugieren que hay dos formas de cáncer urotelial; alto grado con alteraciones en las proteínas p53, 21, 27, erb que contribuyen a su agresividad; y de bajo grado cuya alteración principal está en el cromosoma 9.
•    De momento sólo los marcadores asociados a la p53 tienen aplicación clínica.

Diagnóstico
•    La hematuria MACROSCOPICA es el único síntoma en el 70% de los pacientes.
•    La hematuria suele ser intermitente por lo que se debe estudiar desde el primer episodio.


Metodología diagnóstica
Ecografía
Urotac
Cistoscopia
Citolgía
Resección Transuretral
Informe Anatomopatológico


Detección precoz y marcadores
La detección precoz intenta disminuir la proporción de tumores de alto grado en el diagnóstico.
•    Algunos marcadores urinarios pueden ayudar a diferenciar a personas en riesgo, antes de que el tumor se detecte por cistoscopia.
•    Existen en el mercado 4 pruebas que pueden servir para monitorizar a los pacientes y evitar cistoscopias en aquellos con menor riesgo de padecer cáncer vesical.


Diagnóstico molecular
•    Hay marcadores en estudio (Hospital Clinic de Barcelona) que aún no están comercializados que prometen un gran cambio en el diagnóstico del cáncer de vejiga.

Diagnóstico anatomopatológico tras RTU (Resección Transuretral)
Carcinoma de células transicionales
Grado histológico
Estadio T (TNM-2002)

Grado Histológico
Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 1973
Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2004

Clasificación TNM
T  tumor primario
N (nodes) Afectación ganglionar
M metástasis
TNM-2007
Tumor primario

Estadiaje radiológico, quirúrgico y molecular
•    En todos los pacientes con tumor vesical en la cistoscopia se debe realizar estudio de imagen de toda la vía urinaria.
•    Es necesaria una toma de biopsia profunda de la base de implantación del tumor.
•    La lamina propia contiene finas fibras musculares que pueden complicar la interpretación de la biopsia.
•    Nuevas técnicas de detección de proteínas circulantes mejorarán la predicción pronóstica.

CARCINOMAS VESICALES SUPERFICIALES
SIN INVADIR EL MÚSCULO DETRUSOR
Son tumores Ta, T1 y T “in situ” de cualquier grado histológico. Por supuesto sin afectación ganglionar o metástasis a distancia.
Tienen gran tendencia a la recidiva local.
Un 30% progresarán a tumores infiltrantes

Factores pronósticos
Tamaño tumoral
Estadio clínico (TNM)
Grado histológico
Multiplicidad de las lesiones
Ca “in situ” asociado

Parámetros moleculares
Parámetros cromosómicos

Puntos clave: estadiaje
•    Los tumores uroteliales se clasifican como bajo grado o alto grado independientemente de la invasión.
•    Los tumores de alto y bajo grado, a pesar de su origen común, pueden considerarse como enfermedades diferentes por su diferente desarrollo y tratamiento.
•    El factor más importante para la progresión de los tumores no invasivos es el grado histológico.
•    Los tumores papilares con estructura regular, mínimos cambios nucleares y de arquitectura se denominan Tumores papilares de bajo potencial maligno.

Combinación de factores pronósticos
Nomogramas probabilísticos
Predicen la probabilidad de riesgo de eventos futuros:
Probabilidad de recidiva
Probabilidad de progresión a cáncer invasivo

Curvas de supervivencia de Kaplan y Meier
Modelos de regresión de Cox
Modelos de redes neuronales

Tratamiento
Resección Tranuretral: debe ser completa. Se están desarrollando métodos de diagnóstico intraoperatorio para lesiones inapreciables a la vista, como el diagnóstico fotodinámico , la optica de refuerzo o la espectroscopía de Raman.
Si resecamos todo el tejido neoplásico las rrecidivas serán menores.

Tratamiento complementario
Quimioterapia intravesical con Mitomicina C
Inmunoterapia con vacuna BCG
Tratamiento perioperatorio para prevenir la implantación tumoral
Mitomicina C
Es el más efectivo, mediante una dosis única administrada dento de las primeras 6 horas tras la resección.

Puntos clave: tratamiento endourológico
•    La resección transuretral debe extirpar todos los tumores visibles.
•    Puede ser necesaria una 2ª o una 3ª resección especialmente en los de alto grado, si no hay representación de la capa muscular.
•    Mitomicina reduce las recurrencias.
•    En los tumores de bajo grado no son necesarias las biopsias aleatorias de la mucosa.
•    La cistoscopia fluorescente mejora la capacidad de diagnóstico

Inmunoterapia con BCG
•    La terapia con BCG es muy eficaz contra el carcinoma “in situ”.
•    Es también eficaz en el manejo inicial de los tumores de alto grado Ta y T1.
•    No se recomienda en los de bajo grado.
•    La BCG es el único agente que retarda o disminuye la progresión de los tumores de alto grado.
•    La BCG está contraindicada inmediatamente después de la RTU por el riesgo de sepsis.

Tratamiento de la enfermedad refractaria
Los pacientes con elevado riesgo de progresión serán posibles candidatos a cistectomía.
En aquellos con tumores de alto grado que no responden al tratamiento intravesical por segunda vez se debe considerar la realización de cistectomía

Seguimiento
•    Se debe realizar mediante cistoscopia.
•    En los pacientes con lesiones de bajo grado Ta 1 vez al año durante 5 años.
•    En los pacientes con tumores de alto grado 1 vez al cuatrimestre durante 1 año y todos los años el resto de su vida.
•    Estudio radiológico de la vía urinaria en  de los de alto grado cada 1 o 2  años.
•    Citología en cada cistoscopia.
•    Marcadores tumorales.
•    Dejar de fumar y dieta pobre en grasas.


Comparte este artículo con tus amigos
 
Top