Salmonelosis y otras infecciones interiores (Fiebre Tifoidea, Diarrea Aguda)

Salmonella viene de Salmon que era un microbiólogo que describió este género de bacterias.
Zoonosis: Cuando la Salmonella de un animal pasa al ser humano.
Todos los vertebrados son susceptibles de infectarse con diversas salmonellas. Hay salmonellas que son propias de los animales y otras propias del ser humano y cuando las de los animales se cruzan al ser humano se llaman zoonosis (cuyo reservorio está en los animales inferiores).
Lean la revista chilena de infectología de febrero 2012 y la de abril donde se habla de las infecciones trasmitidas por alimentos.

DEFINICIÓN SALMONELOSIS:
Infecciones del tracto digestivo o más allá del tubo digestivo, que son causadas por bacterias del género salmonella.
Desde el punto de vista clínico hay infecciones que son Zoonóticas, que van a producir gastroenteritis generalmente y ocasionalmente bacteremias. Y hay otras que son propias del ser humano y ahí tenemos la fiebre tifoidea, la que comúnmente se llama paratifus, que es cómo lo mismo pero producida por primos hermanos de la salmonella typhi.
Características:
Produce una bacteremia cíclica, o sea que va a seguir ciertos pasos bien definidos a lo largo del tiempo, hasta que finalmente se mejora el individuo, y uno puede predecir esos pasos, y si uno no trata el enfermo, va a pasar por una y otra y otra etapa, hasta que al cabo de un mes, se mejora, lo que no es propio de otras bacterias en las cuales o mejora espontáneamente el primer o segundo sí, que son las bacterias ocultas en niños chicos o bacteremias que son capaces de matar a un  cristiano.
En esta enfermedad ha habido un fenómeno como de adaptación al ser humano, entonces produce una bacteremia que va pasando por etapas y uno las puede predecir, hasta que finalmente se mejora.

Bacteremia cíclica, exclusiva del ser humano, los animales no tiene nada que ver.

Epidemiología
Hay países donde es endémica. En Chile era endémica hasta hace algunos años atrás. Con el tratamiento de las aguas servidas y agua potable, ha ido desapareciendo la endemia.
Hay lugares donde es epidémica, el año pasado se produjeron mini brotes de epidemia en ciertos sectores.
Hay países donde es esporádica, por ejemplo en Norteamérica.

Etiología
1.    Salmonella typhi
2.    Paratyphi A
3.    Paratyphi B
Salmonella typhi la mayoría, pero también puede haber salmonella paratyphi A y paratyphi B (son variedades).
Para enfermarse uno se come la salmonella.

Epidemiológicamente se han descrito 2 ciclos de transmisión Ciclo Corto v/s Ciclo Largo.
Fuente:
1.    Reservorio o la fuente de infección son los pacientes, que están eliminando la salmonella por las deposiciones.
2.    Los convalecientes, que se mejoraron de la enfermedad pero siguen eliminando la salmonella, o
3.    Portadores, que son personas que tuvieron la enfermedad tiempo atrás y quedan como portadores crónicos.

•    Ciclo corto:
Uno se contagia por ejemplo al comer un alimento que es manipulado por un portador, es lo que se llama ciclo corto.
•    Ciclo largo:
El individuo que tuvo la tifoidea, sigue eliminando como convaleciente la salmonella un par de meses, o se transforma en un portador crónico, entonces: defeca, las fecas se van por las aguas servidas, se riegan las plantaciones con esa agua, se contaminan alimentos que crecen a ras de suelo y que se comen crudos.
•    En los 2 ciclos se comen heces de humano.
Afortunadamente con el tratamiento de las aguas servidas y al no regar con esas aguas las plantaciones, se ha disminuido considerablemente el ciclo largo y la enfermedad dejó de ser una endemia.
Cuando uno se come la salmonella:
    Llega al intestino.
    En el sistema retículo endotelial del intestino se replica
    Pasa a la sangre
    Va al sistema retículo endotelial sistémico: hígado, bazo, ganglios, médula ósea
    La salmonella se aloja en esos lugares
    Crece más el inóculo en esos órganos
    Se produce una bacteria y una entrega continua de salmonella a la sangre, por lo que si se hace hemocultivo se encuentra en la primera y segunda semana, después desaparece.
    La salmonella de vuelta, curiosamente, pasa por las placas de peyer del intestino y allí produce un fenómeno inmunoalérgico, con citotoxicidad,
    Se inflaman las placas de peyer y
    El intestino sangra o en un grado extremo se perfora
Desde que uno se come la salmonella hasta que aparece el cuadro clínico, el período de incubación es de 2 semanas, con un mínimo de 7 y un máximo de 21 días.
Entonces se puede hacer el recuento hacia atrás, qué comió 2 o 3 semanas atrás.

Manifestaciones clínicas de la fiebre tifoidea
“Tifus” significa sopor. Esto ya que en la expresión máxima de la enfermedad, la persona anda, atontada, bradipsíquica, somnoliento.
Las manifestaciones clásicas son:
Esta es la triada que debe hacer pensar en una tifoidea.
Si uno tiene un niño que tiene fiebre, se siente mal, tiene cefalea, mareos, gran decaimiento, y si esto se acompaña de dolor abdominal, constipación o diarrea, la probabilidad de una tifoidea es alta, especialmente si esto es en verano u otoño (ya que la bacteria prolifera con el calor).
La enfermedad, si uno no hace nada, todo este ciclo de la bacteremia, se acaba en 4 semanas.
El inicio de esta enfermedad, suele ser insidioso, por ejemplo un colegial, que comienza con síntomas y al día siguiente se siente bien, pero después se vuelve a sentir mal, empieza con fiebre vespertina y ya al 3er o 4to día la fiebre se hace continua desde la mañana temprano.
Pero ocasionalmente comienza con una gastroenteritis, cuadro con vómitos, diarrea y fiebre y en 2 o 3 días en vez de mejorarse, la enfermedad agarra vuelo. Esto es probable ya que puede que se haya infectado por ejemplo con una salmonella typhi y con un calicivirus, el cual produce una enfermedad de corta incubación y rápida resolución y la salmonella agarra vuelo, después.

Complicaciones
Aparecen la 2 da a 3era semana de evolución.
Puede aparecer:
•    Hemorragia digestiva: por este fenómeno de las placas de peyer
•    Perforación de intestino
•    Inflamación del hígado y por lo tanto el paciente tiene ictericia. En pediatría, al tener una ictericia febril se piensa como primera causa en una tifoidea. En adulto en una ictericia febril se piensa primero en una litiasis, colecistitis. La hepatitis viral no es una enfermedad febril.
•    Colecistitis
•    Psicosis tífica: se altera la psiquis y el paciente empieza con delirio. Ejemplo: niño que se creía Napoleon que se mejoró con corticoides.
•    Pueden haber complicaciones de todo tipo porque la salmonella afecta todo el cuerpo.

Examen físico
1.    FEBRIL PÁLIDO. Pocos cuadros de fiebre producen palidez. Las enfermedades virales producen rubicundez, por ejemplo, la influenza). En el adolescente o adulto la enfermedad es bien típica.
2.    Bradipsiquia
3.    Bradicardia relativa: paciente febril y el pulso está 60-80 x min
4.    Lengua clásica con saburra café central
5.    Abdomen plástico ya que está un poco distendido y ofrece resistencia como una pelota semi-inflada, muy característico de la enfermedad.
6.    Roséola: erupción cutánea, máculo-pápulas salpicadas en tronco o en los muslos, en general no son más de 4 o 6. No confundir con tifus exantemático que es otra cosa.
7.    Hepatomegalia o esplenomegalia más claramente en los niños mayores, como fenómeno de la irritación retículo endotelial.

Diagnóstico
•    Hemograma: Se puede apoyar con un hemograma, en el que va a aparecer:
o    una leucopenia absoluta, como si fuera una infección viral, o una leucopenia relativa.
o    Aparecen baciliformes en forma significativa
o    Desaparecen los eosinófilos: aneosinofilia.
•    La velocidad de sedimentación se eleva moderadamente, no más allá de 40-60 mm por hora.
•    PCR se eleva significativamente.
•    Cuando se encuentra un niño con fiebre, que tiene esta disociación, VHS baja y PCR relativamente alta, pensar en salmonella.
•    Hemocultivo: El diagnóstico se confirma encontrando la salmonella en la sangre, lo que se puede encontrar en el 80 a 90% de los casos si no se ha dado antibiótico, o sea hay salmonella con hemocultivo negativo.
•    La reacción de aglutinación o de Widal, está en desuso, es un mal examen, inespecífico y poco sensible.
•    Coprocultivo podría ayudar, pero la interpretación podría corresponder a que es un individuo excretor crónico, sobretodo en adultos, en un niño es poco probable.
•    También se podría encontrar salmonella en la orina, pero esa es una casualidad, ya que no se busca allí, se busca en la sangre.

Tratamiento
El individuo debe completar 4 semanas de reposo, para completar el ciclo. Si lo pillaron en la primera semana, va a tener que tener 3 semanas de reposo, si lo pillaron en la 2da semana, tiene que reposar 2 semanas más y así, uno hace una estimación de cuando empezó la enfermedad.
Se recomienda régimen blando, todo cocido, para evitar que si hay irritación o inflamación de las placas de peyer, las fibras del alimento no sea un estímulo para que la placa sangre. No restringir residuos (frutas y verduras) por la constipación de un niño en cama, todo cocido, si el niño tiene diarrea, se puede restringir residuos, pero en general hay constipación.
La fiebre, bajarla con medidas física, no medicamentos, porque existe el riesgo de hipotermia e hipotensión, y bajar la temperatura violentamente de 40 a 36°C es muy desagradable para el niño.

Antibióticos
Cloranfenicol y cotrimoxazol, bueno, bonito y barato, vigentes en Chile.
En otros países se fue produciendo resistencia al cloranfenicol y cotrimoxazol y se empezaron a ensayar otras alternativas, como la ceftriazona, como cefalosporina de 3era generación, ciprofloxacina, como quinolona y la azitromicina, con buenos resultados.
En Chile como son ecologistas no se quieren usar otros medicamentos, si el cloranfenicol y cotrimoxazol hacen bien, para qué recurrir a otras cosas
El cloranfenicol se usa 50mg/kg al día, en 4 tomas, es un poco incómodo por 7 a 8 días. La fiebre va a bajar al 3er a 4to día. Luego se reduce la dosis a la mitad, hasta completar 14 días. Este es el esquema clásico un poco incómodo (4 veces al día y son cápsulas), es el esquema más ensayado en el mundo y súper seguro. Nosotros que tenemos sangre indígena y no anglosajona, no tenemos riesgo de aplasia medular por cloranfenicol.
El Clotromoxazol, la alternativa que se prefiere en niños más pequeños porque existe en jarabe, se usa en dosis de 40mg/kg/día de sulfa, fraccionado en 2 tomas diarias, durante los 14 días. Es un buen esquema y la fiebre también baja al 3er o 4to día.
La 3era alternativa que son la ceftriazona, ciprofloxacina y la azitromicina, nosotros no tenemos ninguna experiencia, y nos resistimos a recomendarla por lo dicho anteriormente.

Vacunas
Hay 3 vacunas, ninguna de las 3 es la panacea. Se usa por ejemplo en personas que van a viajar donde la enfermedad es endémica.
1.    Typhi, Paratythi  A – B, tiene la salmonella inactivada, se usa por vía intramuscular y es muy mal tolerada. Se colocan 2 dosis, y cada dosis es como si se produjera una pequeña tifoidea, produce dolor y cuadro febril.
2.    Otra vacuna que es más sofisticada, que contiene el antígeno Vi, el antígeno de la salmonella, es intramuscular y también dura 5 años. Es más eficaz.
3.    La tercera vacuna, se llama Vivotif que contiene una cepa TY21A, que es una vacuna que se ingiere, por vía oral, con una cepa atenuada de salmonella typhi. Bien tolerada pero eficacia no supera 60%.

•    ¿Cuándo hospitalizar?
La enfermedad se maneja en forma ambulatoria si no hay complicaciones. Pero en la práctica terminan hospitalizados por la inexperiencia del médico o porque la familia consulta varias veces por la fiebre. Si se hospitaliza, al bajar la fiebre se manda para la casa ya que debe estar 1 mes con reposo.
•    ¿Cómo diferenciarlo de otro cuadro disentérico?
La tifoidea produce un cuadro sistémico, no produce disentería, puede tener un poquito de diarrea, pero el paciente principalmente tiene fiebre y compromiso del estado general. Son diferentes.
•    ¿Es necesario tener el hemocultivo para hacer el diagnóstico?:
El diagnóstico se basa en 3 pilares:
o    Una historia bien típica
o    Examen físico típico
o    Hemograma con segmentación y PCR
Si tengo 2 de los 3 bien típico, hago el diagnóstico, tomo hemocultivo y empiezo tratamiento.
Si tengo sólo un pilar, debo esperar los exámenes de laboratorio, sobretodo en niños más chicos. La enfermedad se hace más típica cuando ya se acerca la adolescencia.

Es una cosa totalmente diferente, son las salmonellas zoonóticas, que se originan en las otras especies.
Hay sobre 2400 serotipos dentro de la especie salmonella entérica, género salmonella, especie entérica, y dentro de eso se meten todas las salmonellas zoonóticas, cada vertebrado tiene una que le es propia. Por ejemplo, hay personas que tienen iguanas, tortugas, pájaros, sapos, culebras, roedores, en su casa, todos esos animales pueden tener salmonella en su tubo digestivo y son portadores, no necesariamente son enfermos y los eliminan en sus deposiciones, por eso se debe tener mucho cuidado con la extracción de deposiciones, sobre todo si hay inmunodeprimidos en la casa.
En los reservorios se puede producir infección crónica, y excreción fecal silenciosa, no hay signos de enfermedad.
Son fuentes de infección para el ser humano, afectan a todas las edades (niños y adultos), las salmonellas zoonóticas.
Generalmente produce una infección intestinal, ocasionalmente una bacteremia o una forma extradigestiva.

Estadística del ministerio
Género salmonella enteritidis, según el tipo de alimento que fue la fuente de los brotes, entre el año 2005 y 2011, la primera fuente de alimento fueron las aves, después los huevos, pescados y mariscos, platos preparados, productos carneos, pastelería, confites, etc.
Entonces principalmente las aves y los huevos. De los huevos, la forma principal es la mayonesa.

¿Porqué los huevos tienen salmonella?
Las aves tienen un tubo digestivo, con distintas etapas, hasta que llegamos a la cloaca, donde eliminan su excremento. El ave puede ser portadora de salmonella enteritidis en su tubo digestivo.
Simultáneamente tenemos el aparato reproductor del ave, el cual desemboca en la cloaca. Entonces tenemos el intestino y el aparato reproductor y cuando el huevo baja, se contamina con excremento. La cáscara del huevo puede ser perforada por la salmonella en forma microscópica y entrar al huevo.
Una práctica que hace la industria avícula es:
    Lavar al huevo para eliminar las deposiciones
    Le colocan luz UV
Con eso se suponen que hacen al huevo aséptico, pero además el huevo debería ser preservado en refrigeración, pero en chile no existe esa práctica.
Por eso, si quedó una salmonella que no fue bien eliminada, puede perforar al huevo.
Si el huevo se guarda en refrigeración, la salmonella no se va a reproducir, no va a aumentar el inóculo y si está la salmonella, va a ser inocua.
La cifra es 1 x cada 100mil huevos tiene una salmonella.

Mecanismos:
1.- Perforando la cáscara: es que el huevo pase por la cloaca, se contamine con salmonella y ésta por la superficie perfore.
2.- Contaminación intrauterina: El otro mecanismo es que como la gallina tiene la salmonella en el tubo digestivo, ocasionalmente se puede producir una bacteremia, y por la bacteremia llega al ovario, y se contamina el huevo cuando se está formando. Entonces el huevo se puede lavar, se le puede colocar luz UV, pero si no se refrigera, la salmonella está adentro.
Los huevos de campo son más peligrosos.
Los huevos se debieran comer siempre bien cocidos.

 ¿Cuándo sospechar un brote de salmonella zoonótica?
•    Cuando hay un cuadro de fiebre y diarrea de 2 o 3 días; puede haber disentería (a diferencia de la tifoidea), cuando hay brote epidémico afecta a todas las edades.
•    La incubación es desde ½ día hasta 1 día y medio (ó 18 a 36 horas) (a diferencia de las intoxicaciones estafilocócicas que su período de incubación es muy corto).
•    Se hace una encuesta alimentaria, si comió huevo crudo, embutidos (paté, cremas), etc. Las aves tienen la salmonella en el intestino y en el supermercado, al cortarlas con una sierra, ésta puede pasar por el intestino, contaminar la sierra y contaminar a los otros pollos que vaya cortando.
La industrialización de alimentos ha hecho que se magnifique el problema de la salmonella.
Incluso hay alimentos que vienen en polvo que tienen huevo, y pueden traer salmonella.

Confirmación diagnóstica
Tener presente la clínica.
Diagnóstico confirmatorio: Coprocultivo, orientador, pero inespecífico, la salmonella es fácil de cultivar.
Son elementos orientadores pero inespecíficos, que el paciente tenga una gastroenteritis febril, con PCR alta. Puede haber leucocitosis con desviación a izquierda en el hemograma que no es exclusivo de salmonella pero puede orientar.
Leucocitos fecales pueden estar positivos.
Una Shigella puede dar lo mismo, por eso se debe tener ojo.

Tratamiento
Sintomático.
Reposo, régimen apropiado según la tolerancia digestiva, y medidas físicas antitérmicas o medicamentos.

Antibióticos
De dudoso beneficio en la Salmonella a diferencia de la Shigella.
La respuesta a antibióticos puede ser muy lenta, o ausente, puede no tener ningún beneficio, tampoco modifica la excreción de la bacteria.
Por eso no se deben usar antibióticos de entrada.
¿Cuándo usar antibióticos?
En septicemia secundaria.
En un hospedero muy debilitado (RN, desnutridos graves, cuarta edad, etc).


Dentro de las etiologías posibles de una infección digestiva, hay un montón de bacterias: E. Coli, Shigella, Salmonella, Campilobacter, Yersinia, Vibrios, Clostridium.
Dentro de la E. Coli hay 6 variedades:
1.    Enteropatógena clásica
2.    Enterotoxigénica: que produce una diarrea coleriforme porque tiene una toxina que igual que la toxina del cólera.
3.    Enteroinvasora: similar a la Shigella, produce una toxina como la Shigella.
4.    Enterohemorrágica que está ligada al síndrome hemolítico urémico.
5.    Enteroadherente
6.    Autoagregativa
En un coprocultivo, no se va a identificar ninguna de estas, se va a tener un diagnóstico presuntivo. Para llegar a saber que bacteria es, se hace con biología molecular y con fines investigativos.
Dentro de los virus que causan diarreas tenemos: rotavirus,  adenovirus, calicivirus, astrovirus.
Los virus entéricos, causan más o menos la mitad de las diarreas en el mundo.
Acá no están metidos los enterovirus, porque no son causa de diarrea, son rara causa de diarrea. Se debe decir virus entéricos.
Parásitos, tenemos la Giardia y Entamoeba. Y en inmunocomprometidos, está el Criptosporidium y Microsporidium.

¿Cuándo usar antibióticos en una diarrea aguda?
Hay guías que dicen no usar, pero en la práctica, cuando usar.
•    Se usa en una diarrea secretoria, coleriforme, con deposiciones líquidas abundantes, persistente, pese a que he hecho un adecuado manejo dietético durante 72 horas o más. Ahí yo pienso que puede no ser un virus y que posiblemente sea una bacteria productora de toxina tipo cólera.
•    Cuando tengo una bacteria secretoria grave, que deshidrata al paciente el cual está hospitalizado, el test de rotavirus es negativo, por lo tanto no tiene rotavirus y en chile la segunda causa de diarrea secretoria es la bacteria E. coli enterotoxigénica.
•    Cuando tengo un niño con síndrome disentérico que se ve mal, tóxico, febril, deshidratado, obnubilado, o con convulsiones, eso es una Shigellosis y también se usa antibiótico en forma empírica y confirmar con exámenes de laboratorio.
•    En niño hospitalizado que no se ve tan mal, y en el coprocultivo sale una Shigella, Salmonella typhi o paratyphi A o B (o sea humanas), se trata.
•    Finalmente es discutible si se trata o no una salmonella zoonótica.

Riesgo de no tratar disentería
•    Prolongación del cuadro clínico (Shigella, Salmonella).
•    Se agrave el cuadro (Salmonella thypi o paratyphi).
•    Contagiar a terceros.

Resumen:
En general la diarrea aguda en niños es sinónimo de infección.
En una exploración etiológica, el coprocultivo es pobre, (sirve para las diarreas disentéricas más que nada), para saber el tipo de E.coli se necesita biología molecular, tiene mejor rendimiento en Shigella y Salmonella. Se puede pedir el test de rotavirus, que es de alto rendimiento, y si es negativo, no es rotavirus.
Es necesario saber la epidemiología local.
El manejo en general de la diarrea es hidratar adecuadamente al paciente, dieta apropiada, no antibióticos.
La utilidad de los antibióticos se remite a síndrome disentérico principalmente por Shigella o en diarrea persistente que es rotavirus negativa.

¿En la diarrea por antibióticos, o diarrea nosocomial, igual se utiliza antibiótico?
1.- Medida 1 es suspender el antibiótico si se puede.
2.- Si la diarrea es importante se trata con metronidazol.
3.- si es muy grave o refractarias al metronidazol se agrega vancomicina oral.
En pediatría en general no tenemos diarreas graves por clostridium difficile, es de adultos.
Se ve diarrea en pediatría cuando se usa ceftriazona (vía biliar), o al usar ácido clavulánico/Amoxicilina, pero al suspender el antibiótico se mejora la flora.

¿En una salmonella typhi tratada se puede quedar como portador?
El 3 a 5% de las personas que han tenido salmonella y se tratan, quedan como portadores, especialmente si tú tienes litiasis en la vía biliar. No se sabe exactamente por qué, pero como  la salmonella se excreta por la vía biliar y si hay litiasis en la vía biliar, se favorece el depósito ahí. En un estudio en el cual cultivaban las vesículas que sacaban en la posta central, se encontraba la salmonella con mucha frecuencia.
La portación sería alojada en la vesícula biliar.

¿Cómo diferenciar una diarrea por rotavirus prolongadas por intolerancia a la lactosa con otra diarrea?
Si tengo claro que es un rotavirus, pido en deposiciones el pH y anticuerpos reductores, y si tiene pH bajo y anticuerpos reductores, suspender la lactosa.
Si no tengo rotavirus, es muy probable que sea otro patógeno, y ahí podría comenzar el tratamiento empírico.
El rotavirus produce intolerancia a la lactosa rápido 4to a 5to día.

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