Malformaciones renales

Anomalías de número
Agenesia renal unilateral: 1 de cada 1000 nacimientos. Frecuentes malformaciones genitales asociadas.
Agenesia renal bilateral: síndrome de Potter. 1 de cada 4000 nacimientos . Incompatible con la vida.
Riñón supernumerario: muy rara.

Anomalías de posición 
Ectopia renal simple: el riñón se encuentra fuera de su lugar anatómico.
Suele asociarse con  alteraciones en los genitales (útero bicorne en las mujeres).
Frecuente la estenosis de la unión pieloureteral o el reflujo ureteral.
Un 25% sufren agenesia del otro riñón.
Clasificación según la posición en el retroperitoneo:
Lumboilíaco
Pelviano
Riñón torácico: situado por encima del diafragma.

Anomalías de forma y fusión
Ectopia renal cruzada con fusión o sin ella: cuando un riñón se localiza en el lado opuesto al de la inserción de su uréter en la vejiga. El 90% fusionados con el riñón normal acompañante.
Riñón ectópico inferior: el 75% de los riñones fusionados presenta ectopia inferior.
Riñón sigmoide con forma de S.
Riñón en forma de jiba.
Riñón en forma de L.
Riñón ectópico superior: el más raro.
Riñón en herradura : la fusión se produce  a través de un istmo fibroso o de parénquima renal funcionante. Es la más frecuente de las anomalías de fusión. Se presenta en el 0,25% de la población. Más frecuente en varones 2:1. Suele ser asintomático, y cuando presenta síntomas, se relacionan con obstrucciones, infección o litiasis.

Anomalías de rotación
Cuando la alineación del riñón no es exacta se denomina malrotación. El riñón durante su ascenso sufre una rotación anterointerna de 90 grados.
La malrotación puede ser anterior, anterointerna, posterior o externa.

Anomalías de la vascularización
Vasos aberrantes, accesorios o múltiples.
Aneurisma de la arteriaa renal.
Fístula arteriovenosa renal.

Anomalías de volumen
Hipoplasia renal
Simple: No suele HTA ni insuf. renal.
Oligomeganefrónica: Son riñones pequeños con menor número de nefronas.
Segmentaria: Lesión hipoplásica limitada a un polo.

Anomalías estructurales
Genéticas:
Enfermedad Renal Poliquística
Malformación congénita y hereditaria. Afectación difusa y bilateral.
“Es la presencia de innumerables quistes renales parenquimatosos que conducen inexorablemente a la insuficiencia renal crónica “.
Las nefronas son normales y están comprimidas por las dilataciones quísticas que
corresponden a túbulos colectores.

Se deben considerar las siguientes variedades:
Enfermedad renal poliquística del recién nacido: autosómica recesiva. Poco interés clínico. Suelen fallecer después de nacer o en las primeras semanas.

Enfermedad renal poliquística del adulto: autosómica dominante
Es una de las afecciones autosómicas dominantes más frecuentes: 1 en 1.500.
Sólo se puede descubrir clínica y radiológicamente a partir de los 15-16 años. Debuta
clínicamente hacia los 40 años.
Puede afectar a cualquier segmento de la nefrona y también puede afectar al túbulo colector. Se entremezclan nefronas normales y anormales. Los quistes conservan cierta actividad funcional.
Los riñones están completamente ocupados por multitud de quistes de diferentes tamaños, entre 0,5 y 2 cm., que muestran diferente coloración que es la expresión de hemorragias intraquísticas en diversas fases del metabolismo de la hemoglobina. La enfermedad es siempre bilateral pero suele no haber simetría en el tamaño de los riñones, que están aumentados unas 20 veces. Macroscópicamente tienen el aspecto de una racimo de uvas. No se diferencia la medular de la cortical. Microscópicamente los quistes están recubiertos de un epitelio plano. Faltan elementos displásicos.
Los primeros síntomas suelen aparecer entre los 35 y 40 años. Generalmente hematuria, a veces se descubren por ecografías realizadas en el estudio de una hipertensión.
Presentan frecuentes complicaciones como infecciones urinarias y litiasis. La hipertensión está presente en más del 60%. La posibilidad de desarrollar insuficiencia renal terminal es del 2%, del 20% a los 50 años y del 50% a los 70 años.
Debido a los avances en el tratamiento de la infección urinaria, la litiasis, hipertensión e insuficiencia renal el pronóstico de estos pacientes ha mejorado de forma espectacular.

Complejo Nefronoptisis juvenil-enfermedad quística medular
Autosómica recesiva
Responsable del 10-20% de insuficiencia renal en niños.
En su evolución debe considerarse la hemodiálisis y el transplante.

Nefrosis congénita
Se detecta por el hallazgo de una placenta muy aumentada de tamaño y edematosa que representa más del 25% del peso al nacer.
Cuando se instaura la insuficiencia renal es curativo el transplante.

Nefropatía glomeruloquística hipoplásica familiar
Presenta quistes glomerulares. De características hereditarias.

Síndromes de malformaciones múltiples con quistes renales
Esclerosis tuberosa.
Enfermedad de von Hippel-Lindau: asociada a carcinoma de células renales.

Anomalías estructurales
No Genéticas:

Displasia multiquística renal
Congénita, no hereditaria, poco frecuente. Aparece en la infancia. Es la causa más frecuente de masas palpables en el recién nacido. La incidencia es de 1: 4.300 nacidos vivos.

Quiste multilocular benigno
En el niño se descubre como una masa palpable asintomática en un flanco.
En el adulto además se acompaña de dolor abdominal o hematuria.
El tratamiento suele ser la nefrectomía.





Quistes simples
Se presentan en el 20% de la población a partir de los 40 años de edad y en el 50% después de los 50 años.
El diagnóstico ecográfico de quiste simple benigno se basa en los siguientes criterios:
Ausencia de ecos internos. Pared bien definida, delgada de bordes finos y netos. Buena transmisión de ultrasonidos a través del quiste y refuerzo posterior . Contorno esférico o ligeramente ovoide.

Riñón en esponja medular
Aún se discute si es de naturaleza congénita o hereditaria. Se presenta generalmente
en adultos. Aparece en un 0'5 % de todos los pacientes sometidos a urografias. Puede ser unilateral o bilateral, sin otras malformaciones. Son dilataciones quísticas de los túbulos colectores . En el 40 % de los casos hay cálculos en su interior. Suelen presentar hematurias y episodios infecciosos.

Anomalías del sistema colector. Cálices e infundíbulos
Divertículo calicial. El divertículo calicial es una cavidad redondeada situada dentro del parénquima renal generalmente en el polo superior tapizada por urotelio y que desemboca a través de un estrecho conducto en el cáliz. Generalmente estas malformaciones son asintomáticas pero pueden ser la causa de infecciones urinarias y de la formación de cálculos.
Megacaliosis: La megacaliosis fue descrita por A.Puigvert en 1963, y consiste en la dilatación afacetada "en mosaico-romano" de todos los cálices, con normalidad de los infundíbulos y de la pelvis. Se cree que es debida a la ausencia congénita de parte de las pirámides de Malpigi. No existe ningún proceso obstructivo causante de esta malformación .
Hidrocalicosis: dilatación quística muy rara
Riñón unipapilar.
Cálices extrarrenales.
Disgenesia infundibulopélvica. La estenosis infundibular provoca la dilatación de los cálices renales por obstrucción de los infundíbulos. Una variante más grave es la disgenesia infundíbulo-pélvica donde a la estrechez de los infundíbulos se suma la de la pelvis lo que provoca la dilatación, a veces enorme de los cálices renales con la consiguiente atrofia del parénquima renal suprayacente.

Anomalías de la pelvis renal
Pélvis extrarrenal
Pélvis bífida
Obstrucción de la unión pieloureteral
Hidronefrosis congénita por estenosis de la unión pieloureteral:
Es la malformación urinaria que con más frecuencia se diagnostica por ecografía prenatal. Se presenta más veces en el lado izquierdo y en varones, y es bilateral en un 10% de los casos.

Distinguiremos dos tipos de hidronefrosis:
1) La que se detecta prenatalmente mediante ultrasonografía.
2) La diagnosticada en la niñez o en el adulto

Hidronefrosis detectadas prenatalmente. Un número importante de dilataciones renales son diagnosticadas prenatalmente en las ecografías practicadas a partir de la 20 a la 24 semana del embarazo. Generalmente la dilatación es unilateral y el líquido amniótico normal, por lo que se establece diagnóstico de presunción de hidronefrosis secundaria a estenosis de la unión pieloureteral. La hidronefrosis puede ser bilateral e ir aumentando progresivamente. De cualquier forma, es necesario repetir el examen ecográfico postnatalmente. Es preferible hacerlo a los cuatro o cinco días, para que la oliguria fisiológica del recién nacido no pueda enmascarar el examen practicado en las primeras 24 horas.
Aproximadamente un 20 % de las dilataciones pélvicas detectadas prenatalmente
desaparecen después del nacimiento. Conviene vigilar a estos niños mediante ecografía
durante un cierto tiempo. La frecuencia y la duración del período de vigilancia dependerá de los hallazgos que se vayan encontrando en dichos exámenes.
En los niños en los que se confirma la dilatación renal postnatalmente, hay que determinar si ésta es debida a obstrucción pieloureteral o a otra malformación congénita como megauréter, reflujo vesicoureteral, válvulas uretrales, ectopia ureteral o ureterocele, etc. En todos ellos, los uréteres afectos están dilatados, por lo que el establecer ecográficamente si se trata de una hidronefrosis o de una ureterohidronefrosis es importante. Si no puede precisarse este punto, una urografía intravenosa nos ayudará a establecer la distinción mencionada. La urografía debe practicarse a partir de las tres o cuatro semanas de vida, ya que es entonces cuando se obtienen mejores imágenes.
Un examen renográfico con ácido dietiltriaminopentaacético (DTPA) o actualmente con
mercaptoacetil triglicina (MAG3) junto con la inyección de un diurético (furosemida) nos permitirá establecer dos hechos importantes:
1) La existencia de una curva obstructiva o no.
2) El porcentaje de función renal relativo, por separado, de cada riñón.
Este renograma debe practicarse a las cuatro semanas de vida, para que sus resultados sean más fiables .
El criterio actual para indicar el tratamiento quirúrgico de estos niños se basa en poder
demostrar que se trata de una obstrucción de la unión pieloureteral que hace peligrar el
funcionalismo renal. Por el contrario, las dilataciones no obstructivas o dudosamente
obstructivas, que no afecten a la función del riñón, deben ser vigiladas y se decidirá si se
opera o no según evolucionen.

Hidronefrosis diagnosticada postnatalmente.
Los síntomas clínicos difieren según la edad del niño. En el lactante los más característicos son los vómitos, la inquietud y la palpación de una masa abdominal.
En el niño mayor, o en el adulto, lo más frecuente son las crisis de algias abdominales, que se presentan intermitentemente acompañadas de náuseas y/o vómitos y que a veces coinciden con la ingesta abundante de líquidos.
El análisis de orina es generalmente normal. El diagnóstico se establecerá por
ultrasonografía, UIV y renograma con diurético, antes mencionado.
El tratamiento quirúrgico se basa en la práctica de una plastia pieloureteral, y
generalmente se utiliza la técnica de Anderson-Hynes, que consiste en la extirpación del
segmento estenótico y la anastomosis de la pelvis con el uréter. Los resultados que se
obtienen son muy buenos, incluso en recién nacidos.
La nefrectomía sólo está indicada cuando ya existe una destrucción completa del
parénquima renal, lo que en la actualidad y gracias al diagnóstico prenatal es muy raro .

































MALFORMACIONES URETERALES

Duplicidad ureteral
Entre las malformaciones de número la existencia de un uréter doble es la más
frecuente (0,8 %). Se han descrito casos muy infrecuentes de tres y cuatro uréteres para el mismo riñón. La duplicidad ureteral puede ser completa o incompleta.
En la incompleta, los dos uréteres se unen en forma de "Y" antes de llegar a la vejiga y
desembocan en ella por un orificio único.
En la completa, existen dos uréteres totalmente separados que drenan el mismo riñón por meatos ureterales distintos. El uréter que drena el hemirriñón superior desemboca más abajo (caudalmente) en relación al que drena el hemirriñón inferior, que desemboca cranealmente. Se trata de la ley de Weigert-Meyer . Embriológicamente, la duplicidad ureteral se explica porque, en vez de uno, surgen dos muñones ureterales del conducto de Wolf, que crecen independientemente hasta alcanzar una parte del metanefros (duplicidad completa). El muñón que más tiempo permanece unido al conducto de Wolf corresponde al que drena el hemirriñón superior, y por ello desembocará más abajo, en la alantoides (vejiga) . Si sólo sale un muñón ureteral del conducto de Wolf, pero después se divide en dos, se originará la duplicidad incompleta o bifidez pieloureteral.
La duplicidad ureteral incompleta es generalmente asintomática.
La duplicidad pieloureteral completa es más frecuente que la incompleta. En un 25 % de los casos es bilateral. Puede no presentar ninguna patología asociada y representar un
hallazgo casual, pero puede asociarse a otras malformaciones y producir problemas .
La clínica, diagnóstico y tratamiento de estas patologías son los mismos, en líneas
generales, que los descritos más adelante en los casos de riñones con un solo uréter.

Abocamiento ectópico del uréter

Es una malformación moderadamente frecuente. Se produce por la persistencia de larga
duración de la unión del muñón ureteral con el conducto de Wolf. Así, si el uréter es
arrastrado por él, desembocará en las estructuras que se originarán a partir del conducto de Wolf y seno urogenital, que en las mujeres serán el trígono y cuello vesical, la uretra, la vagina y el útero, y en el varón el trígono y cuello vesical, la uretra posterior (hasta el veru montarum), eyaculadores, vesículas seminales, deferente y epidídimo .
Es más frecuente en mujeres.

Desde un punto de vista sintomatológico, existen dos formas bien diferenciadas:
1) Las que cursan con incontinencia urinaria.
2) Aquellas en que la continencia está preservada.

En las primeras el orificio ectópico está situado más allá de los esfínteres urinarios, y
corresponden a todas las formas femeninas, excepto la que desemboca en el cuello vesical o la uretra supraesfinteriana. Por el contrario, las formas masculinas se caracterizan por ser continentes, aunque pueden cursar con brotes de epididimitis y deferentitis. Ello debe alertar ante la posibilidad de que exista una ectopia ureteral en vías seminales.
En cuanto al tratamiento, generalmente se trata de unidades renales displásicas y
afuncionantes, y la heminefrectomía (en riñones dobles) o la nefrectomía (en riñón
simple) es lo indicado. Si existe parénquima funcionante recuperable, la reimplantación
ureterovesical es lo adecuado .







 Ureterocele

Es la dilatación quistica del uréter intravesical. Se presenta una vez cada cuatro mil
nacimientos; es un poco más frecuente que el uréter ectópico, y como él puede
presentarse en riñón doble o en riñón simple; y es más frecuente en el sexo femenino y
en riñón doble (proporción 6:1). Su tamaño puede oscilar entre unos milímetros y varios
centímetros, y por su situación se divide en intravesical y extravesical, según su base de
implantación esté dentro de la vejiga o se prolongue más allá del cuello vesical.
Se cree que el causante del ureterocele es un proceso obstructivo en el extremo
mismo de la desembocadura ureteral. En riñón simple, intravesical y de pequeño
tamaño, puede pasar desapercibido por carecer de significación patológica.

El ureterocele en riñón doble, grande, y sobre todo el extravesical, representa un
fenómeno obstructivo, primero sobre el hemirriñón superior, asiento del ureterocele que
a menudo presenta displasia y atrofia ureterohidronefrótica. Asimismo, puede causar
ureterohidronefrosis del hemirriñón inferior ipsilateral por obstrucción del meato
ureteral. En ocasiones provoca obstrucción sobre el tramo urinario inferior y el riñón
contralateral también está dilatado .

La sintomatología está relacionada con la infección urinaria, y se caracteriza por
vómitos y brotes febriles en el lactante y polaquiuria, disuria y escozor miccional en el
niño mayor. A veces se palpa una masa lumbar e incluso globo vesical. En las niñas el
ureterocele puede protruir por el meato uretral.
El diagnóstico se sospecha prenatalmente. La confirmación postnatal se realiza
mediante ecografía y urografía que en los ureteroceles con riñón funcionante da una imagen llamada “en cabeza de cobra".
Cuando el hemirriñón superior no funciona, lo que sucede en el 80% de los casos, la
urografía da la imagen típica a nivel renal del hemirriñón superior hidronefrótico no
funcionante, descrita para uréter ectópico , y a nivel de la vejiga la imagen intravesical
de falta de relleno circular, de bordes lisos, radiotransparente, es típica del ureterocele .
Debe practicarse siempre una cistouretrografía, ya que en aproximadamente el 50 % de los casos aparece reflujo vesicoureteral, que afecta con mayor frecuencia el hemisistema
ipsilateral inferior.
Un renograma con DMSA puede ayudar a establecer si es o no posible la recuperación
de los distintos sistemas renales afectados, sobre todo del hemirriñón superior, asiento
del ureterocele.
En cuanto al tratamiento, la tendencia actual en los recién nacidos diagnosticados
prenatalmente de ureterocele es practicar endoscópicamente un orificio en el mismo lo
suficientemente amplio para asegurar su drenaje y lo bastante pequeño para impedir que
aparezca reflujo. Los dos objetivos básicos que persigue la punción del ureterocele son:
a) descomprimir los sistemas obstruidos por el ureterocele, y b) la recuperación
funcional de estos sistemas.
El tratamiento clásico del ureterocele depende de que el hemirriñón superior sea
recuperable o no. En el primer caso se procede a la extirpación del ureterocele y a la
reimplantación uretero-vesical, o bien se practica una anastomosis del uréter superior a
la pelvis inferior . Si el hemirriñón superior es irrecuperable, se realiza heminefroureterectomía superior y extirpación del ureterocele, o bien heminefrectomía superior y aspiración del ureterocele .












Megauréter

Es un término no específico asociado con anomalías que implican un aumento del diámetro ureteral.
Se debe dilucidar si se trata de un megauréter primario o secundario a otra enfermedad, ya que de ello depende nuestra actitud ulterior.
Es estrictamente necesario el estudio con renograma diurético.
Las indicaciones para la corrección quirúrgica dependen del aumento de la dilatación calicial, del aumento del diámetro ureteral y de la frecuencia de las crisis de pielonefritis.
Es necesaria una profilaxix antibiótica independientemente de la causa del megauréter.
Muchos megauréteres diagnosticados antenatalmente se resuelven espontáneamente.

Clasificación

Refluyente: Primario: Megauréter refluyente.
                 Síndrome de “ciruela pasa”

                   Secundario: Obstrucción del cuello vesical.
             Vejiga neurógena.

Obstructivo: Primario: Segmento adinámico.
                  Obstrucción funcional.

             Secundario: Valvas uretrales.

No obstructivo
No refluyente: Primario: Megauréter congénito.

              Secundario: Diabetes insípida, poliuria.
                 Infección.
                 Postobstructiva
   
El concepto de megauréter ha sido muy debatido en Urología. Consideraremos como
Megauréter primario, la ureterohidronefrosis unilateral o bilateral que se presenta congénitamente y está provocada por la malformación, obstructiva o no, localizada en el segmento yuxtavesical del uréter . Esta malformación puede ser orgánica o funcional y estar en
período de actividad patógena o haberla superado.

En la actualidad se sospecha prenatalmente por ecografía.

La confirmación diagnóstica postnatal sigue el algoritmo exploratorio siguiente: la
confirmación postnatal de una ureterohidronefrosis unilateral o bilateral, bien sea por
ecografía o urografía intravenosa debe inducirnos a practicar una cistouretrografía miccional seriada. Esta puede mostrarnos un proceso obstructivo de tramo urinario inferior, generalmente unas válvulas uretrales. Si el tramo urinario inferior es normal, puede existir reflujo esencial como causa de la ureterohidronefrosis .

Si no existe reflujo ni obstrucción del tramo inferior entramos de lleno en el
diagnóstico de megauréter primario congénito.
En el momento actual, y gracias al diagnóstico prenatal, somos más conservadores en
el tratamiento del megauréter. En recién nacidos con poca o moderada dilatación de los
cálices, y si el renograma no muestra una manifiesta obstrucción, está indicado un
seguimiento mediante ecografías cada tres a seis o doce meses, y además se realizarán
controles de la infección urinaria. El tratamiento quirúrgico está indicado en las
obstrucciones comprobadas, y consiste en la extirpación del segmento estrecho y la
reimplantación antirreflujo ureterovesical .


Algunas de las ureterohidronefrosis congénitas no tienen ya potencial evolutivo
porque la obstrucción se produjo intraútero, pero desapareció después, por lo que la
ureterohldronefrosis que vemos es residual y sólo cabe vigilarla y evitar las infecciones.

Una vez más, y gracias a la ecografía, podremos conocer la historia natural del
megauréter congénito, y en ocasiones posponer o evitar la operación .

Uréter retrocavo

El trayecto retrocavo ureteral provoca la obstrucción del uréter y la consiguiente
ureterohidronefrosis supraestenótica.
El diagnóstico se realiza mediante UroTac .

 Válvulas ureterales

Es una malformación obstructiva, menos rara de lo que se cree. Se trata de repliegues
mucosos con soporte muscular y que obstruyen el flujo ureteral.
Puede asentar en todo el trayecto ureteral, pero las hemos encontrado con más
frecuencia en el segmento medio.
El tratamiento consiste en la extirpación del segmento ureteral que aloja la válvula y
la anastomosis ureteroureteral .


REFLUJO VESICOURETERAL

El reflujo constituye la regurgitación de orina desde la vejiga hacia el uréter, y a
través de él hacia arriba, hasta el riñón .
Es una de las más frecuentes malformaciones congénitas del aparato urinario. Se
estima que de un 0,5 % a un 1 % de niños tienen reflujo.

En los recién nacidos y lactantes la proporción de reflujo es aproximadamente igual
en varones que en mujeres. Pero a medida que el niño crece es cada vez más frecuente
en mujeres, y a partir de los tres años, la proporción es de cinco mujeres por cada varón
con reflujo.

No todo el reflujo es congénito. Clásicamente, se divide en primario o esencial
(congénito) y secundario (adquirido). Dentro del reflujo adquirido se consideran tres
variantes: el secundario a obstrucción, el neurógeno (causado por las alteraciones
funcionales vesicales) o el infeccioso. Este último puede ser transitorio .Se cree que el
reflujo esencial tiene tendencia a desaparecer espontáneamente a medida que el niño
crece. Esto sucede entre un 40 % a un 80 % de los casos, según el grado del reflujo. Los
reflujos de grado bajo (1 y II) desaparecen más frecuentemente que los de grado alto
(III, IV y V).
Según su intensidad, el reflujo se divide en cinco grados, que corresponden a la
dilatación de menor a mayor que el reflujo provoca sobre el uréter, pelvis y cálices
renales .

El reflujo esencial aparece debido a la existencia de una malformación congénita, no
bien identificada, a nivel de la unión ureterovesical que es donde se localiza el
mecanismo valvular antirreflujo. Este mecanismo es simplemente el trayecto oblicuo
que sigue el uréter a través de la musculatura de la pared vesical, sumado al recorrido
submucoso, hasta desembocar en el meato. La proporción entre la longitud del trayecto
submucoso y el diámetro del uréter debe ser de 5 a 1 para que el mecanismo valvular
antirreflujo sea eficaz .

El reflujo representa la puerta de entrada para que la infección urinaria pueda alcanzar el
riñón, provocando el brote de pielonefritis, que a su vez condicionará la aparición de
una cicatriz renal, es decir, la nefropatía del reflujo, que es la causa del 40 % de los
casos infantiles de insuficiencia renal crónica (1/1.000.000 de habitantes por año).

Hemos visto la íntima relación etiopatogénica que existe entre infección urinaria y
reflujo. Para tener una idea de la magnitud numérica del problema, hemos de considerar
que aproximadamente un 3 % de los niños tienen una infección urinaria, y de ellos de
un 25 % a un 50 % tienen reflujo vesicoureteral. La cifra más alta (el 50 %) corresponde
a lactantes con infección urinaria. Y la más baja (25 %) a niñas a partir de los tres años.

Es por lo tanto muy importante tener presente que cuando se descubra la presencia de
infección urinaria en un niño (cultivo positivo al crecimiento de más de 100.000
colonias de gérmenes por cm3) debe practicarse una cistouretrografía miccional para establecer la existencia y el grado de reflujo. En caso de que éste se confirme, debe valorarse el grado de afección renal (presencia de cicatrices) mediante ultrasonido, urografía y DMSA        ( estudio con isótopos radiactivos) .

Los síntomas que permiten sospechar la presencia de reflujo son los mismos de la
infección urinaria, ya mencionados en otros capítulos. En algunos casos se puede
establecer prenatalmente la sospecha de la existencia de reflujo, que deberá estudiarse
postnatalmente.
En niños mayores de dos o tres años, puede ser necesaria la realización de un estudio
urodinámico sobre todo si se piensa que está indicado operar.



Existen dos actitudes frente al reflujo: a) realizar una profilaxis medicamentosa de la
infección urinaria, mientras se espera que el reflujo desaparezca espontáneamente, y b)
detener el reflujo, operando. Ambas se complementan y una puede seguir a la otra.

La primera opción o tratamiento médico está indicada en los reflujos menores (grados
1 y II), en los que existen buenas posibilidades de que cese espontáneamente. La
segunda está indicada cuando no pueda realizarse con garantías el tratamiento médico, o
cuando el reflujo es importante (grados altos).

El tratamiento médico consiste en la administración de una monodosis diaria de un
quimioterápico o un antibiótico para prevenir la aparición de infección urinaria, y el
seguimiento mediante cultivos de orina periódicos. Corregir el estreñimiento, así como
una buena higiene perineal y micciones periódicas, son medidas que ayudan.

Si a pesar de esta pauta el niño tiene un brote de pielonefritis (fiebre alta y cultivo
positivo), o incluso sin manifestaciones clínicas, varios cultivos son positivos, en
cualquiera de los dos casos se considera que el tratamiento médico no es efectivo, y
debe considerarse la cirugía.

El tratamiento quirúrgico consiste en operar al niño para detener el reflujo y proteger
al riñón. Nunca debe operarse en pleno brote de infección urinaria. Después de
confirmarse el cese del reflujo debe continuarse la vigilancia hasta que las infecciones
urinarias hayan desaparecido por completo, lo que a veces tarda semanas o meses en suceder.

También existe la posibilidad de detener el reflujo mediante la inyección por vía
endoscópica de sustancias debajo del meato ureteral. El porcentaje de supresión del
reflujo no es tan alto como en la cirugía abierta, y además la inocuidad de las sustancias
empleadas no está completamente demostrada.

Grados de Reflujo vésico-ureteral

I   Reflujo al uréter sin dilatación.
II  Reflujo hasta la pelvis y los cálices sin dilatación.
III Dilatación leve del uréter, pelvis y cálices.
IV Dilatación con tortuosidad moderada del uréter y dilatación de la pelvis y cálices.
V  Dilatación y tortuosidad importante del uréter y dilatación con pérdida de la impresión de las papilas en el parénquima renal.
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