La tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa, producida por el bacilo de Koch. Habitualmente es crónica aunque puede iniciarse como aguda, y está regida por los patrones defensivos de la inmunología. Por lo general, afecta a los pulmones pero puede atacar a cualquier órgano o tejido corporal.

Aunque estaba completamente controlada en los países desarrollados, actualmente han vuelto a aparecer casos. En términos de incidencia, la tuberculosis afecta a unos 1.700 millones de personas en todo el mundo, produciéndose 1,7 millones de muertes al año. Aumentó en un 20% entre los años 1985-1992 por la aparición del VIH, debido a la inmunodepresión que provocaba; así se supo que estaba relacionada con la inmunopatología. Después del SIDA, es la enfermedad que más muertes causa, habiendo más de 50 millones de enfermos afectados por ambas. Esto se da sobre todo en el tercer mundo, aunque seguimos entrando en contagio debido a la globalización.

Se contagia de forma directa y afecta sobre todo a personas inmunosuprimidas, por lo que se da con mayor frecuencia en casos de pobreza, hacinamiento y enfermedades crónicas debilitantes (diabetes, linfoma, neumopatía crónica, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, malnutrición y enfermedades inmunosupresoras).

Etiología y Patogenia

La tuberculosis está causada por el bacilo de Koch, que es un tipo de micobacteria (Micobacterium tuberculosis). Debido a su capacidad acidoalcohol-resistente, no se observan con tinciones como el Gram. Es difícil de ver histológicamente, incluso con tinciones como el Ziehl – Neelsen (se tiñe en baja proporción). Debe de haber una gran cantidad de bacilos para que se puedan observar algunos de ellos.
Bacilos de Koch (tinción de Ziehl-Neesel)

Hay dos tipos de bacilos responsables de la infección con tuberculosis:

     Micobaterium bovis: Se transmite por la leche y es capaz de causar la enfermedad en seres humanos. Prácticamente solo se ve en países subdesarrollados donde la leche no está pasteurizada. Se podrían dar casos en el primer mundo debido a la inmigración.

     Micobacterium hominis: Responsable de la mayor parte de los casos. Se transmite a través de las gotitas de saliva, por lo que es muy contagiosa. Al ser transmitida de esta forma, el órgano que más se lesiona es el pulmón, aunque también se puede observar en otros.

Se distinguen dos conceptos:

     Infección tuberculosa: Se constituye un nódulo fibroso que posteriormente se calcifica, quedando en su interior el bacilo de forma latente. Aunque es asintomática, podría desarrollarse años después de contraer al bacilo.
     Enfermedad tuberculosa: Hay signos, síntomas y alteraciones morfológicas de los órganos.

La infección tuberculosa, activa o inactiva, se puede comprobar con la prueba de la tuberculina o de Mantoux. Consiste en la inyección intradérmica de 0,1 ml de derivados proteicos antigénicos purificados (no patogénico) del bacilo de Koch. Da una reacción de hipersensibilidad tipo IV retardada, en la cual a las 48 horas aparece una lesión indurada local de 1-2 cm en el antebrazo, donde se hace dicha prueba.

La reacción de hipersensibilidad tipo IV está mediada por los linfocitos Th 4. Gracias a las APC, los Th4 liberan IL-2 principalmente para atraer a las células defensivas. Con ello se producirá una reacción inflamatoria, manifiesta como granuloma.

Un resultado positivo en la prueba de Mantoux significa hipersensibilidad celular a los antígenos tuberculosos, pero no permite diferenciar entre infección y enfermedad. El resultado final de la reacción es la formación del granuloma. Sin embargo, un resultado negativo puede indicar dos cosas: que el individuo no sea portador del bacilo; o que haya una anergia inmunitaria debido a la infección. Por ello, siempre que la prueba sea negativa, habrá que recurrir a otro tipo de pruebas más complejas y costosas.

    A pesar de que la prueba de Mantoux tenga un gran rango de falsos negativos, es la que más se usa por ser la más barata.



Prueba de Mantoux positiva

La patogenia en una persona no expuesta, inmunocompetente, se produce mediante una inmunidad celular antimicobacteriana que confiere resistencia a la bacteria, dando lugar al desarrollo de esa hipersensibilidad frente a los antígenos de tuberculosis. Aunque esta reacción es un método de defensa, también ocasiona lesión tisular.

Cuando el bacilo penetra por las vías respiratorias y llega a los alveolos pulmonares, los linfocitos T helper lo reconocen y activan a los macrófagos. Sin embargo, por la potencia antigénica del bacilo, se bloquea los fagolisosomas. De esta manera se multiplica el microorganismo, dando lugar a una bacteriemia asintomática (llegan a la sangre), produciendo un estado gripal de 2-4 semanas. Los macrófagos activados reclutan células monocitarias, dirigen la formación de bactericidas, granulomas y necrosis caseosa. Los macrófagos se diferencian a células epitelioides tuberculosas para formar el granuloma, que es el signo propio de la tuberculosis.

La capacidad antigénica del bacilo y la resistencia que ofrece el organismo a su vez, dan lugar a una reacción exagerada, que produce la destrucción tisular, es decir, la necrosis caseosa. Cuanta más resistencia oponga el organismo, menos actividad tendrá el bacilo y menos lesiones se provocarán. Por tanto, el desarrollo de la enfermedad depende del estado inmunitario del individuo. Así habrá una gama de lesiones dependiendo de la proliferación celular.

En la siguiente imagen se puede ver un granuloma tuberculoso típico. En su centro se observa la necrosis caseosa con los histiocitos activados; rodeados de células epitelioides, células gigantes multinucleadas tipo Langhans (propias de la tuberculosis) y una corona de linfocitos T helper.
 
              Granuloma pulmonar en tuberculosis                      Célula gigante multinucleada de Langhans

     Lesiones

Hay distintos tipos dependiendo de la inmunidad del individuo:

    Exudativas: Hay poca proliferación de linfocitos (como en el caso del SIDA), y por tanto pocos granulomas, así que el bacilo no está controlado. Hay mucha necrosis caseosa.

    Proliferativas: Se caracteriza por mayor proliferación de linfocitos que forman folículos y una menor necrosis.

    Cicatriciales: Si el individuo es inmunocompetente, la zona se calcifica y se fibrosa, dejando el bacilo en su interior, que puede morir o mantenerse latente hasta que se dé una inmunosupresión que le permita resurgir.

En órganos como el pulmón, se pueden observar estructuras denominadas cavernas, que son espacios que quedan en el tejido cuando el contenido del granuloma (caseum, lleno de bacilos) es expulsado hacia la luz de un bronquio cercano. Puede ser aguda si sólo hay caseum y no pared fibrosa; o crónica (habría células epitelioides y multinucleadas tipo Langhans) si observamos también una pared reparativa fibrosa. Dependiendo del tipo de lesión, tenemos cavernas con los nombres homónimos del tipo de lesión en la que aparecen: cavernas exudativas, proliferativas y cicatriciales.

Tuberculosis pulmonar

La enfermedad afecta sobre todo a los pulmones. Tiene dos formas de expresión:

    Primaria o primoinfección: El individuo no ha sido expuesto al bacilo y por tanto, no está sensibilizado. Es menos frecuente, y se da sobre todo en la infancia. Su origen siempre es exógeno.

    Secundaria o de reinfección: El sujeto ya ha sido expuesto y sensibilizado, por poseer un nódulo con el bacilo latente o haber padecido la enfermedad en su forma leve. Es la forma más frecuente de enfermedad.

     Tuberculosis primaria

En ella destaca el complejo primario de Gohn, que consta de:

1.    Foco pulmonar: Es el primer contacto del bacilo, que en un 60% de los casos afecta al pulmón derecho, ya que su bronquio es más vertical y pasa más fácilmente. El nódulo ocupa la parte inferior del lóbulo superior, o bien a la parte superior del lóbulo inferior o medio. Suele medir unos 2 cm. Aunque puede haber localizaciones atípicas de dicho complejo, como puede ser el vértice pulmonar, dobles, triples, bilaterales, etc. Cuando dicho nódulo se fibrosa, puede servir como signo radiológico de que ese individua ha sido infectado con el bacilo. Además, supone un posible punto de reinfección.

2.    Foco ganglionar: Inflamación de los ganglios del hilio pulmonar debido a la proliferación de linfocitos. También puede haber lesión y necrosis.

3.    Vasos linfáticos: Inflamación de los vasos linfáticos entre el foco de infección y los ganglios (linfangitis).

NOTA: El complejo de Gohn es pregunta habitual en el MIR.

    La evolución más frecuente de este complejo primario termina en la fibrosis y posterior calcificación. Sin embargo, en individuos con inmunodepresión se pueden dar complicaciones, como la diseminación:

     Diseminación linfática: Se produce un reblandecimiento del foco ganglionar que se extiende hacia la cadena linfática cervical (escrofulosis o escrófula: linfopatía tuberculosa de la cadena cervical). La escrofulosis puede desembocar en una fibrosis, en una fístula hacia la superficie del cuello, hacia la piel, en diseminación hemática o broncógena.

     Diseminación bronquial: Avance del foco pulmonar por las vías respiratorias (tráquea y bronquios). Pero también puede ocurrir, que la diseminación ascienda o descienda. Si asciende, puede llegar hasta la laringe, con lo que se facilita su diseminación por el aparato digestivo. También puede descender y provocar una neumonía aguda caseosa (no prima la lesión proliferativa del granuloma sino cáseum rico en micobacterias). Esta neumonía caseosa se puede extender y producir una generalización del proceso llamada tisis primaria.   

     Diseminación hemática: Se corroe la pared de algún vaso sanguíneo desde los focos pulmonar o ganglionar, con lo que el bacilo se propaga. Dependiendo del estado del huésped se pueden destruir los bacilos o diseminarse drásticamente, denominándose generalización precoz de la tuberculosis primaria, en la que puede pasar varias cosas dependiendo del estado defensivo del organismo:

     Tuberculosis miliar hiperaguda (sepsis tuberculosa): Es la forma más común en la infancia y se desarrolla cuando un niño tiene las defensas muy bajas (que es lo más normal). Es la más grave y suele causar la muerte, ya que se propaga por todo el organismo.

     Tuberculosis miliar aguda: Ocurre en muchos órganos a la vez o en ambos pulmones, aparecen focos pequeños con forma de cereal de mijo. Es otra forma grave, en la que el individuo puede sobrevivir o no.

             
Coroiditis por tuberculosis miliar                      Tuberculosis miliar en pulmón

     Focos tuberculosos solitarios: tuberculoma. Son nódulos más o menos pequeños localizados, en los que encontramos un granuloma y en el centro necrosis caseosa. Provoca una lesión única en un solo órgano. Es una forma mucho más benigna que las otras anteriores y a través de este tuberculoma también se puede producir una diseminación hemática y una generalización tardía.

     Foco apical de Simon: se produce en los vértices pulmonares, por encima del plano de la 1ª costilla. Ocurre lo mismo que con el complejo de Gohn, se fibrosa y se calcifica. A veces el individuo vive con ese nódulo toda la vida y ni siquiera es consciente de ello o puede ser un foco de reinfección.

     Tuberculosis secundaria o de reinfección

La tuberculosis secundaria puede tener un origen endógeno, en el que la infección viene de un foco intrínseco del sujeto porque ha tenido contacto previo con la tuberculosis. Se denomina tuberculosis primaria activa y se reactiva por el bajo estado de defensa entre otras causas. También puede ser exógeno, en el que el individuo, al tener un segundo contacto con la micobacteria, le aparece la enfermedad de forma activa o inactiva. De forma inactiva empieza el proceso con un complejo primario nuevo, como si fuera una primoinfección. Mientras que de forma activa el foco ya estaba activado y la reinfeccion empeora.

Otra causa de padecer la tuberculosis secundaria es a partir de la forma más benigna de la enfermedad, que es el nódulo de Simon.

     Evolución:

     El nódulo se fibrosa si el sujeto reacciona con una respuesta inflamatoria potente.
     Diseminación hemática (rara).
     Diseminación bronquial (lo más frecuente):

     Ascendente: TBC endobronquial, endotraqueal y laríngea (raro).
     Descendente: lesiones pulmonares progresivas de reinfección o tisis de la TBC secundaria (lo más común). Se inflama uno o los dos pulmones con distintas formas pulmonares de la reinfección.


Lesiones pulmonares progresivas

     Tuberculosis acino-nodular o productiva crónica: es un nódulo afecta a varios acinos. Tiene un curso crónico (porque el sujeto tiene unas defensas aceptables) con unos focos de 1-3 mm. Puede evolucionar hacia fibrosis o diseminación, pero esto último no es lo habitual.

     Tuberculosis exudativa crónica:

     Neumonía gelatinosa (sin destrucción del parénquima): Congestión de los septos alveolares, que son tractos conectivos de mayor o menor grosor que dividen los lobulillos y los alveolos. Cursa con edema alveolar con linfocitos, macrófagos y abundantes bacilos (aspecto macroscópico de gelatina).   

     Neumonía caseosa (con destrucción del parénquima): Desintegración del parénquima, necrosis caseosa con mucho caseum y bacilos. Esta forma es más grave que la anterior.

     Tuberculoma: es una forma un poco más benigna que se encuentra en un nódulo aislado en cualquier órgano debido a la diseminación. Es una necrosis caseosa rodeada de granulomas de crecimiento lento. Hoy en día es bastante fácil de abordar y curar.

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