Imagenología de abdomen
En el estudio del abdomen, es donde mejor se complementan todas las técnicas de diagnóstico imagenológico
Como lo son Rx.simple de abdomen, ultrasonido de abdomen, TAC abdominal, e incluso la Resonancia Magnética (último estudio de ayuda diagnostica).
Es importante tener en cuenta la división regional del abdomen, pues en cada zona se localizan diferentes estructuras.
En la clase pasada vimos esta división del abdomen en 9 cuadrantes (que ya lo deben saber) que es americana, que está basado en dos líneas media claviculares que pasan en forma paralela y dos líneas que pasan una por debajo de la ultima costilla que se llama subcostal y la otra se llama transtubercular que pasa por la cresta iliaca. También tenemos la división de los 4 sectores (que ya lo saben)  que lo proporciona la línea que va desde la apéndice xifoides a la sínfisis del pubis  El abdomen es la parte del tronco que está entre la caja torácica y la pelvis. El tórax, el abdomen y pelvis constituyen el tronco. 
Contenido:
• Hipocondrio derecho:
    Hígado: su borde superior se relaciona con el hemidiafragma derecho y su borde inferior con la vesícula biliar y el reborde costal anterior.
    Vesícula biliar: Localizada en la parte media del borde inferior del hígado.
    Bulbo duodenal: En relación con el hígado y la vesícula biliar.
    Riñón derecho – glándula suprarrenal: Se observan como formaciones
radiopacas.
• Hipocondrio izquierdo:
    Bazo: Es una formación radiopaca ubicada en la zona superior del
hipocondrio izquierdo.
    Riñón izquierdo: Se observa radiopaco con una orientación hacia fuera y hacia abajo (siguiendo el borde externo del psoas) igual que en el riñón
derecho.
• Epigastrio:
    Estómago: En el que se observa una formación radiolúcida que corresponde
al gas de la cámara estomacal (burbuja gástrica).
• Flanco derecho:
    Ángulo hepático del colon.
    Colon ascendente.
• Flanco izquierdo:
    Ángulo esplénico del colon.
    Colon descendente.
• Mesogastrio:
    Páncreas: Al nivel de L1 – L2, normalmente no visible en Rx simple de abdomen.
    Ángulo duodeno yeyunal: Al nivel de L2 – L3.
    Colon transverso.
Fosa iliaca derecha:
     Ciego.
     Segmento distal del íleo.
 Apéndice.
• Fosa iliaca izquierda:
    Sigmoides.
• Hipogastrio:
    Vejiga .
    Recto.
    Próstata en los varones: Que se observa por detrás de la sínfisis del pubis y que normalmente no se ve.
Recuento anatomico:
El abdomen está ubicado entre:
Superior:
    Línea Oblicua (Apéndice Xifoides, reborde costillas falsas hasta Apófisis Transversa 12va. Vertebra Dorsal)
Inferior:
Cresta ilíaca y pliegue de la inguinales.
Limites del abdomen.
Limite superior:
Diafragma -Hiato esofágico-Últimas costillas
Limite inferior: Cintura pélvica
Los limites anteriores del abdomen tenemos la pared anterior del abdomen constituida principalmente por el musculo recto abdominal, oblicuos internos y externos y el musculo transverso; esto externamente. Internamente la misma ubicación de los músculos recto abdominal, músculos oblicuos internos y externos q están seccionados y el musculo transverso (mostrando en imagen)
La pared posterior: constituida principalmente por la columna vertebral, la lumbar, musculo psoas tanto su porción menor como mayor y el musculo cuadrado lumbar.
Recuerden que existen órganos INTRAPERITONEALES y RETROPERITONEALES y esto es principalmente relacionado con el peritoneo que es una capa que cubre todos los elementos contenidos en la región abdominal. Una vez que se abre la cavidad abdominal encontramos todos esos órganos principalmente la parte intestinal tanto intestino delgado como intestino grueso, hígado, estomago, en las mujeres utero, ovarios y esto como se delimita el peritoneo en todo lo que corresponde a la pared parietal, es decir, a las paredes abdominales y a la parte visceral, es decir, cubre a los órganos intraabdominales. Entonces tenemos un peritoneo parietal y un peritoneo visceral.
Órganos retroperitoneales principalmente el riñon, bazo, páncreas, los grandes vasos, recto sigmoideo.
Densidades básicas RECUERDEN gas, agua, calcio, grasa y metalica. Anteriormente les mostre el tórax donde pudimos ver las diferentes densidades ahora se las mostrare dentro de lo que es una radiografía de abdomen principalmente la densidad aire, recuerden que el aire es penetrado totalmente por los rayos x y su absorción es poca por lo tanto se ve oscuro.
Vemos aire dentro de la cámara gástrica, aire dentro d los intestinos tanto grueso como delgado. Vemos grasa entre los órganos y se ve mas blanquecino que el gris, fíjense como rodea lo que son los riñones. Esta línea (en la imagen) es la porción del psoas que esta cubierta y aquí se ve por grasa y la parte subcutánea a nivel del abdomen.
Densidad agua, no quiere decir que contiene el órgano agua, puede ser, pero además de eso existen otros elementos, la constitución del hígado, de los riñones todos están constituidos por agua. El calcio principalmente el hueso y la densidad metalica que es la densidad que mayormente se puede ver.
Abdomen simple y sus generalidades. Vamos a ver que es una radiografia de abdomen simple? Es un estudio radiológico que muestra la cavidad abdominal. Es IMPORTANTE toda radiografía simple de abdomen es sin medio de contraste no se utiliza medio de contraste!! El paciente puede adoptar varias posiciones la principal decúbito supino es la mas utilizada, debe abarcar desde la cúpula diafragmática hasta la sínfisis del pubis
En esta radiografía debemos buscar principalmente gas intrabdominal, si existe alguna masa intraabdominal que pueda crear alguna anomalía a nivel abdominal, si existen o no calcificaciones ya sean normales o patológicas y cuerpos extraños radiopacos que estén dentro del abdomen.
Existen por ejemplo líneas que me determinan cierto órgano, por ejemplo, la línea del psoas, eso es un plano anatómico cuando existe alguna alteración ya sea que se borre esa línea o abultamiento de esa línea quiere decir que hay algo que me está causando  ese problema, lo mas común una masa intrabdominal un tumor.
Impresindible dentro de un diagnostico de un abdomen agudo que es una patología dolorosa que se presenta en los individuos, el paciente tiene dolor abdominal y uno a ese dolor abdominal lo llama con este nombre que puede ser para tratamiento quirúrgico o para tratamiento tomado.
Como debemos evaluar una radiografía de abdomen simple? Debemos de determinar si ese abdomen simple esta bien realizado o mal realizado.
    En primer lugar si la radiografía colimada es decir el radio emisor de los rayos x va directamente a lo que es la parte abdominal es su parte anterior deben de observarse la cúpulas diafragmáticas, los senos costodiafragmaticos y la sínfisis del pubis.
    Debe estar bien centrada cuando medimos las distancias entre los bordes radiográficos y las paredes abdominales.
    Debe tener una buena penetración ver estructuras óseas, las densidades aéreas en los diferentes órganos que la contienen y los diferentes bordes de los órganos y músculos, tenemos el del musculo psoasiliacos en forma nítida.
Esto es una radiografía de abdomen aparentemente bien tomada, vamos a verla para ver si de verdad es así, se deben de ver los bordes diafragmáticos tanto derecho como izquierdo así como el ángulo costodiafragmatico derecho e izquierdo, la sínfisis del pubis que casi no se ve en la imagen. La distancia entre lo que es el borde de la placa y la pared abdominal debe ser equidistante aparentemente esta bien…
•    La distancia entre lo que es el borde de la placa y la pared abdominal debe ser equidistante, y aparte de eso debe ser centrada. Miren como se ve todo lo que es la parte longitudinal de la columna sobre las apófisis espinosas.
•    Las densidades aéreas, principalmente a nivel de la cámara gástrica, parte de los intestino.
•    La parte ósea, costillas vertebras, la pelvis.
•    Las diferentes líneas: la línea del psoas, la línea del borde inferior del hígado y lo que es la sombra renal (mostrando en imágenes).

PROYECCIONES BASICAS.

•    Antero posterior: el paciente decúbito supino, es decir, acostado boca arriba. Esta es la principal.
•    Antero-posterior de pie (en bipedestación).
•    Decúbito latera (puede ser derecha o izquierda), pero debe realizarse principalmente con el paciente sobre su lado izquierdo y esto tiene su explicación que lo vamos a ver más adelante.
•    En forma opcional debemos realiza oblicuas derechas e izquierdas, decúbito prono (boca abajo), en algunas patologías que me involucren parte del tórax o toracoabdominales, se debe hace una radiografía postero-anterior del tórax.
En abdomen simple (que debe ser la misma antero-posterior me imagino): paciente en decúbito supino, acostado  sobre la mesa, la placa radiografía apoyada por debajo y la incidencia del rayo es directamente sobre el ombligo y me debe abarca toda la zona abdominal.
Que debemos buscar en esta radiografía:
•    Principalmente estas la línea del psoas. Gases dentro de las vías digestivas (esto es lo principal)
•    Opcionalmente la parte esquelita y si existen o no algunas alteraciones radiológicas o no, como calcificaciones que pueden ser fisiológicas o patologías, también masas tumorales.
•    Vemos la parte de la vejiga, principalmente si está llena
•    La sombra renal.

•    Estructuras óseas con deformidades, aplastamientos de algunas estructuras, principalmente de las vertebras, si existen costillas supernumeralias o lesiones optoliticas ya sea por un tumor.
•    Las partes blandas debemos evaluarlas, principalmente las sombras renales, hepáticas, útero, psoas, esplénicas y de vejiga (si está llena)
•    Imágenes radio-opacas, que son imágenes que pueden verse tanto normales como patológicas. Y vasculares, principalmente los llamado flebolitos, que  es la calcificación de una vena a nivel pélvico.
•    Ganglios linfáticos aumentados de tamaño, que me deforman algunas estructuras o calcificados
•    Quiste que pueden estar conteniendo líquidos o masas calcificadas.
•    Litiasis, a nivel renal, vesicular, de la vejiga.
•    Neoplasias, calcificadas o no.
•    Presencia de algunos medicamentos.
(Mostrando imágenes) observamos esqueleto, costillas, cuerpos vertevraes, principalmente la pelvis, sombres renal y hepática. Vemos borde inferior del hígado, el borde del psoas, esto es gracias a que existe un contraste de grises, por lo que es la grasa y la parte de agua. Vemos la distribución del gas a nivel des estomago y nivel de las vías intestinales.
(Mostrando imágenes ) costillas, cuerpos vertebrales, aire en la cámara gástrica, gas en el colon transverso, ángulo esplénico, ángulo cólico derecho, todo lo que es la pelvis ósea, en algunas ocasiones la sobra de la vejiga (aquí no se ve).
Recuerden que la radiografía de abdomen simple debe hacerse principalmente en decúbito supino, para evaluar principalmente la distribución del gas dentro de los intestinos y dentro del estomago. Cuando el paciente está en esta posición el gas sube ventralmente y se dibuja en la radiografía ocupando principalmente el antro del estomago, parte del colon transverso y el ángulo cólico izquierdo y el recto sigmoides
 A diferencia de la posición decúbito prono donde el paciente esta boca abajo, y vamos a encontrar que el gas desciende perro hacia arriba, hacia la parte de la espalda, y ocupa el fondo gástrico, el bulbo duodenal, colon ascendentes y descendente y parte del recto.
Abdomen simple en bipedestación:
Les hable de una posición que puede realizarse también, que es la de abdomen simple en bipedestación (repito que la principal es decúbito supino), es decir, con el paciente parado, con la espalda apoyada sobre el chasis, la incidencia del rayo en forma horizontal sobre el ombligo y debe abarcar todo lo que es el abdomen. Vamos a ver lo mismo pero con algunas diferencias:
•    Principalmente observar el gas dentro de la cámara gástrica y los intestinos y la sombra del psoas
•    Vamos a ver que en la posición de pie, el gas asciende hasta el fondo de la cámara gástrica. 
•    Desciende a lo que es la cámara gástrica, los intestinos principalmente el intestino transverso descienden, nuevamente paciente parado y se dibuja muy bn el angulo colico izquierdo, el colon transverso prácticamente en la mitad del abdomen, todo esto es heces dentro del intestino fíjense que se ve como migas como picado (esto es un patrón neumofecal), se buca en este tipo de proyección las líneas properitoneales o preperitoneales, el antro gástrico, el bulbo duodenal. El patron de aire dentro del intestino grueso, pricipalmente niveles hidroaereos. Bipedestación principalmente niveles hidroaereos que son esos niveles? Es la presencia de gas dentro de las vías digestivas principalmente intestinos tanto delgado como grueso con un nivel plano recto que me determina la presencia de lípidos, estos son los intestinos y fíjense como se ve una línea como una semiluna, eso es un nivel hidroaereo. La diferencia una radiografia simple de pie y una simple de posición supina, intestino colon transverso vean como se ve bn descendido aquí y fíjense aquí com asciende, el fondo gástrico como se ve en el paciente parado se llena de aire mientras que en el paciente acostado prácticamente todo el estomago esta lleno de aire, las líneas que me demarcan los riñones, bazo, la línea del psoas y todo lo que es el intestino grueso (ascendente, transverso, descendente y angulo colico izquierdo o esplénico). También podemos realizar una radiografia simple de abdomen con el paciente acostado sobre uno de sus costados (radiografia simple en decúbito lateral) principalmente apoyado sobre su lado izquierdo y esto es debido a que si existe gas libre dentro de la cavidad abdominal este va a ascender a uno de sus costados, si el paciente esta acostado del lado derecho parte de lo que es el estomago y el angulo colico izquierdo se van a confundir con ese gas dentro de la cavidad, se hace principalmente en casos de perforación de una viscera  hueca, perforación del intestino, del estomago. Si lo hago apoyando sobre el lado izquierdo del lado derecho lo que tengo es el hígado y la presencia del gas libre en la cavidad se va a identificar mas fácilmente porque existe la pared abdominal y el hígado separados por ese gas eso es lo que se llama una interfase hidroaerea. El haz de incidencia de forma horizontal sobre el ombligo, paciente en decúbito lateral vamos a ver principalmente obstrucciones intestinales o perforaciones.
•    Otras proyecciones que se pueden hacer: oblicuos si existe calcificaciones del páncreas.
•    La abdomen simple se va a realizar en casos clínicos principalmente dolor abdominal agudo o colico, un abdomen agudo que puede ser clínico o quirúrgico, enfermedades sistémicas o digestivas, nunca deben realizarse en pacientes embarazadas sobre todo si están por debajo de los 6 meses, litiasis renal cálculos renales, calcificaciones, impactaciones fecales, para detectar masa o tumores  que me pueden estar expandiendo alguna estructura, presencia de cuerpos extraños común en niños, y en casos postquirúrgicos si hay alguno perforación como consecuencia de las cirugías, urgencias abdómenes agudos que pueden ser clínicos o quirúrgicos depende de su resolución..
por obstrucciones intestinales o por un hilio adinamico, por traumatismos abdominales que pueden ser simples o complicados si hay sospecha aqui con presencia de perforaciones vicerales o por ruptura de algun organo principalmente un organo principalmente hueco.
Aneurismas abdominales por pancreatitis ya sea clinica o quirurgica y coledocolitiasis quiere decir presencia de calculos dentro de la vesicula biliar o conducto coledoco tradicionalmente se hace una radiografia de torax si el proceso que me este ocasionando el abdomen agudo es a nivel de las bases pulmonares.
Distribucion del gas dentro del intestino:
Como les dije anteriormente a nivel del estomago  como les dije anteriormente a nivel del estomago si esta parado es a nivel del fondo si esta acostado en supino todo lo que es el cuerpo y el antro del estomago, a nivel del intestino delgado principalmente de la primera porcion del duodeno y a nivel del colon tanto transverso ascendente y descendente.




•    Repito en posicion supina la burbuja gastrica ocupa el cuerpo y antro del estomago es decir acostado se ve todo el estomago lleno de aire en forma irregular a nivel de esta zona esas burbujas ascienden entran entre el diafragma y el angulo colico del colon, es decir, en el fondo del estomago se puede observar aire en el intestino y en el colon  adoptando formas de las austras pudiendose mezclar con las heces llamandole patron en espoja las heces cubiertas completamente con aire.
•    Paciente en decubito supino todo el cuerpo, fondo aire llenos de aire y el paciente en bipedestacion. Debemos tambien buscar presencia de aire fuera de estas vias digestivas por un neumoperitoneo, es decir, parte de aire dentro de la cavidad peritoneal una perforacion de vicera hueca.
•    Aerobilia, que es la presencia de la estructura biliar en forma esquematica presencia de gas subhepatico o sufrenico.
•    Accesos, principalmente cuando existe una apendicitis que se perfora.
•    Las paredes de la vesicula si estan calcificadas o no o si hay aire dentro de ella.
•    Presencia de aire en las paredes de intestinos que tiene un nombre especifico y seria principalmente isquemia es decir hay una disminucion del suministro de sangre a los intestinos y se produce una necrosis al mesenterio y perforacion secundaria.
Debemos buscar densidad calcica que puede ser repito fisiologica o patologica, en esta diapositiva principamente las causas de densidad calcica intrabdominal fisiologica ,en los huesos, los febrolitos (son los vasos venosos calcificados a nivel pelvico), trayectos vasculares de la aorta u otros vasos principales que se pueden calcificar, adenopatia mesenterica o calcificacion de los cartilagos costales por vejez, las glandulas suprarrenales, pancreas, las arterias las paredes arteriales pueden calcificarse y se ven nitidamente, ganglios linfaticos, miomas uterinos y los frebolitos.
Algunas calcificaciones que son patologicas como los teratomas, calculos en la vesicula biliar, calculos en la vejiga, calculos a nivel del ureter, calculos en el conducto principal del pancreas, calculos a nivel de la prostata, en forma esquematica la presencia de estas patologias hepaticas, a nivel de la pelvis, calculos  radiotransparentes o por acido urico, ureterales vesicales, calculos a nivel del parenquima renal fijense como se dibuja muy bien aqui la figura renal. Fijense un pancreas calcificado y la presencia de calcio en el parenquima. Eso es via los Andes venezolanos....
Densidades hidricas: muscular, bazo, higado, riñones, utero tambien presencia de tumores a nivel de la glandula suprarenales pancreaticos o a nivel del ovario o de el utero y esto es importante que ustedes sepan reconocer que son las diferentes lineas grasas cuando le hable densidad grasa principalmente se veia esto lo que es un organo biotico como una especie de union a nivel del tejido subcutaneo tenemos en primer lugar el borde inferior derecho del higado..
La pared lateral del abdomen radiológicamente se puede apreciar recuerden que hay una interfase entre lo que es el tejido celular subcutáneo y los músculos con una diferencia de gris, gris mas claro la presencia del tejido celular subcutáneo y un poco mas oscuro a nivel del musculo y por debajo de ese musculo y entre lo que es el abdomen la cavidad abdominal existe también una fina red de grasa que es la grasa preperitoneal que también se puede observar en algunas radiografías la línea del psoas y la línea tanto de los músculos de la pelvis menor y parte de lo que es la línea media cuando existe alguna patología que me interrumpa o me deforme esta línea debemos pensar que existe alguna alteración abdominal cuando les hable radiografía simple de abdomen en la definición me dice que es una radiografía que se hace sin contraste ténganlo en mente, cuando necesitamos evaluar un abdomen con una radiografía simpe no logramos una visualización de lo que estamos buscando tenemos que recurrir a radiografías con contraste que me van a mejorar la visión a nivel de la radiografía y me van a determinar si de verdad existe alguna alteración a nivel de estos órganos se utiliza principalmente contraste para identificar patologías que no puedo hallar por radiografía simple se puede administrar por vía oral o endovenosa y en algunos por vía rectal las patologías que no captan contraste pueden ser de origen congénita o digestiva y las que captan principalmente inflamatorias o tumorales porque cuando existen procesos el órgano tiene una hipervascularizacion y si se administra el contraste por vía endovenosa me va a dibujar mucho mejor estas alteraciones,  dentro de las técnicas radiológicas a nivel del abdomen principalmente a nivel del tubo digestivo tenemos tres alternativas, ojo actualmente debido a la tecnología algunas han ido eliminándose o se ha limitado a otras patologías porque la presencia de la endoscopia que es la visualización del tubo digestivo en todo su extensión por una fibra óptica ha ido reduciendo el uso de estos estudios, en primer lugar tenemos una serie de esófago, estomago y duodeno, una serie por la que el medio de contraste se administra vía oral y lo primero que vemos el esófago, el paso del medio contraste al estomago y posteriormente a la primera porción del duodeno, en segundo lugar tenemos el transito intestinal cuando queremos estudiar principalmente por ese medio a nivel del yeyuno y del íleon y si queremos mas alla de estos utilizamos el enema que se introduce por vía rectal, en todos estos casos con todas técnicas se puede utilizar también el doble contraste es decir el uso del medio de contraste mas aire dentro del tubo digestivo y cuando queremos ver ese medio contraste dibujando los diferentes órganos intraabdominales principalmente las vías digestivas debemos determinar como pueden ver estos por dentro es decir dependiendo del segmento por donde va el medio de contraste vamos a observar diferencias que es primer lugar a nivel del yeyuno vamos a observar como unos apilamiento de monedas, los segmentos se ven muchos mas pegados, se pueden observar las válvulas connivente, en segundo lugar el íleon en donde las válvulas se separan un poco mas se ven mas que todo en forma cuadrilátera u oval y el colon que tiene la particularidad que tiene unas salientes, un estudio con contraste el esófago vamos a observar como se dibuja sus paredes principalmente lo que es el cuerpo del esófago, y su penetración dentro de la cavidad abdominal, es decir esófago abdominal, aquí la unión del estomago con el esófago abdominal que penetra a nivel del cardias, el estomago el medio de contraste penetra dentro de la cavidad de este a través del esófago y me dibuja principalmente lo que es el fondo del estomago, en segundo lugar el cuerpo fíjense como se observa los diferentes plegamiento del estomago la pared posterior que lo representa la curvatura mayor del estomago en este caso, la curvatura menor también se ve, también se observa la incisura angular, todo esto que me representa el antro con su antro pilórico, la estrechez que une el antro pilórico con el bulboduodenal que es el píloro y el medio de contraste que penetra en la primera porción del duodeno, nuevamente vemos el fondo del estomago, parte del medio de contraste dentro del esófago todo el medio de contraste va aquí dentro del cuerpo del estomago con su curvatura mayor y menor, el antro, el píloro y el bulboduodenal con su primera, segunda, tercera porción
Y el medio de contraste dentro de lo que es la primera porción del duodeno , lo que es el fondo del estomago parte de lo que es el medio de contraste dentro de lo que es el esófago, todo el medio de contraste aquí dentro de lo que es el cuerpo del estomago o su curvatura mayor su curvatura menor, el antro el píloro y el bulbo duenal con su primera segunda y tercera porción, al llegar al duodeno se dibuja completamente lo que es la pared duenanal, aquí tenemos el antro pilórico, piloro lo que es el bulbo o ampolla duenal, todo lo que es la primera segunda y tercera porcion del duodeno y aquí que no loo van a ver la desembocadura de la papila mayor del conducto colédoco y del conducto pancreático, y esto que es una macoya de viceras diferenciar lo que es la parte yeyunal, la parte duenal y la parte del ilion es un poco difícil, en el esquema que les di las válvulas conminentes(no se si es eso) a diferenciar las diferentes estructuras, tomando antro, piloro, primera segunda  tercera y cuarta porcion del duodeno, y ya aquí al nivel de lo que es ilion y yeyuno diferenciar como se observan estas estructuras, y vean como hay un apilamiento en forma de monedas a nivel de lo que es el yeyuno y como se dibujan las válvulas a nivel de lo que es el duodeno, el colon lo vamos a tener atravesado y a los lados de la radiografía colon ascendente colon transverso y colon descendente. Y aquí debemos identificar esta partecita que es el ilion cuando va a desembocar a nivel del colon en la unión ileocecal para continuarse como colon ascendente y llegar por debajo del hígado para conformar el angulo colico hepático o angulo colico derecho, colon transverso que va a desembocar a nivel del angulo colico izquierdo o angulo colico esplénico, y vean como se observan las  haustras, colon desecendente hasta llegar al recto sigmoide, recto parte de lo que es el sigmoide parte de lo que es el recto. Y observar la presencia de las haustras unas saculaciones en este caso me están señalando la unión iliocecal entre el ilion y el ciego. A nivel de lo que es el recto sigmoide y el recto la ampolla rectal  como se ve bastante notoria y dilatada, la presencia de los pliegues transversos dentro de lo que es el tubo digestivo a nivel rectal, la unión de lo que es el colon sigmoide y el recto la unión recto sigmoidea, y la unión de lo que es esta ampolla rectal con el ano la unión ano rectal, como se llena la parte del colon sigmoide y llega al recto y aquí ya es fase terminal de vasiado.
 con un estudio de radiografía simple no podemos observar las vías de excresion biliar debemos de utilizar un medio de contraste para observar eso que debe de llenar lo que es la vesícula biliar y sus diferentes conductos para poder identificar lo que es el cuerpo de la vesícula, su fondo el cuello, el nacimiento de lo que es el conducto cístico, y como va a ir a desembocar conjuntamente con el conducto hepático común en el colédoco, cuando les muestre las radiografías en laboratorio vamos a observar esto. Una radiografía por medio de contraste hecha en los conductos biliares en forma intra operatoria, también por medio de contraste siguiendo lo que es la ampolla de vatter va hacia el colédoco y por forma retrograda llega hasta la vesícula, fíjense como se dibujan aquí los conductos tanto derechos como izquierdos, el conducto hepático comunique se unió con el cistico para formar el colédoco.
Esto es un catéter que  administra el medio de contraste, patologías que podemos observar principalmente el neumoperitoneo  como se acumula aire entre lo que es el diafragma y la parte abdominal, puede ser por una ruptura de víscera hueca, neumoperitoneo en un niño fíjense como se ve en forma de semiluna, radiografía lateral esto sucede a veces por obstrucciones a nivel intestinales, masas tumorales, presencia de aire en las paredes intestinales, eso es una neumatosis, niveles hidroaereos se observan en forma de semiluna como una línea bastante horizontal que me da la presencia de aire en las vías digestivas, vólvulo que no es mas que una dilatación de las vías intestinales, una dilatación por presencia de aire a nivel del sigmoide, una dilatación por vólvulo gástrico como se dilata lo que es el estomago. Litiasis fíjense como se ve una litiasis
Fijense como se ve una litiasis coraliforme ocupa prácticamente todo lo que es la pelvis renal y los (*%+´ç`´´), cálculos a nivel de la vejiga, engrosamiento y calcificación de las paredes de la vesícula biliar, este es con medio de contraste a veces se ve sin medio de contraste cuando es la calcificación de sus paredes fíjense como se ve. Un vidrio esmerilado se le llama vesícula en porcelana, fíjense como se ve todo lo que es la vesicuala llena de calcificaciones, todo eso es vesicula biliar, litiasis vesicular un poco mas aumentado de tamaño, AIRE y este aire esta contenido dentro de la vesicula biliar , todo esto es vesicula biliar dentro de las vías biliares extra hepáticas vean como se dibuja mucho mas nítida bien.. eso es una aereodilia y lasviseras intestinales vean como se observa una dlatacion, dos dilatación a nivel de lo que es el intestino delgado y eso puede ocasionar una dilatación que me este comprimiendo el intestino, masas tumorales que pueden observarse a simple vista, presencia de algunas patologías dentro de lo que es el utero,esto es algo que puede confundirse con un embarazo, fíjense como se ve, eso es dentro del utero eso es un teratoma y principalmente los teratomas se presentan por la presencia de dientes (estos son los dientes) y es una imagen que se observa en aquellas personas que tienen la costumbre de arrancarse los pelos y comérselos es un (besua creo) o las impactaciones fecales vean como se ve esto las heces con la presencia de gas, distribuido de forma irregular, como migas de pan y lo mas común muchachos un embarazo, las radiografías en mujeres embarazadas se utiliza principalmente para estudiar algunos diámetros dentro de la pelvis, y que van ayudarnos a determinar si el feto puede salir de forma normal o va a tener que hacerse cesarea se conoce como una pelvimetria determina el diámetro de la pelvis en relación con el diámetro de la cabeza fetal, que mas podemos observar esto.. a nivel del estomago esto es presencia de algún medicamento una sobredosis.. esto es dentro del intestino grueso colon ascendente, transverso, descendentes ya cas listos para evacuarlos son dediles, eso es lo que hacen los traficantes de drogas que con los dedos de los guantes lo llenan y lo introducen en las mulas (personas) para que lo trafiquen, algunos no llegan a su destino, lo mas común principalmente en niños que ingieren objetes, fíjense que este se trago la cuchara, cositas minimas un tornillo, claro este lo evacua sin necesidad de ninguna intervension pero aveces se obstruye.. esto es un VIBRADOR, aquí vemos una botella, aquí vemos un aereosol, fíjense el tamaño y como hay que someterlo a una intervención quirúrgica, aquí vemos unas grabadora, aquí vemos un lápiz, y esto es lo mas barbaro UNA PIÑA, una vajilla completa de tenedores.
En momentos alternativos, ecografías abdominales utilizadas cuando no puedo realizar un diagnostico con radiografías simples, primero dependiendo los casos utilizar la ecografía de ser preciso la tomografía, la ecografía se usa principalmente para ver bien las lesiones solidas o liquidas y es ideal para ver liquido libre en la cavidad abdominal la tomografía me va a visualizar mucho mas lesiones solidas funcionantes que captan contraste yurado (creo que dice asi) y que se puede administrar durante la exploración para ver el comportamiento dentro de lo que es abdomen, estos estudios rápidamente pueden valorizarme tanto la morfología de los órganos intraabdominales y retroperitoniales y aparte de eso el parénquima de lo mismo (creo que dice asi) los traumatimos abdominales simples ¡Ah que me dio una patada en el Abdomen! Los valoramos principalmente con la Ecografía podemos encontrar liquido libre o hemoperitoneo puede ser que le rompieron un vaso xD rompió una estructura sangro, lesiones viserales tanto de hígado como vasos y en los traumatismos complicados, donde ya existen otros órganos afectados y hay maslesiones principalmente a nivel de la columna o la pelvis fracturas de pelvis por aplastamiento durante un accidente automovilístico caídas, la valoración primordial debe ser con una tomografía en casos ginecológicos y obstétricos principalmente esto ¿Cómo se realiza una ecografía? Podemos observar hígado, vías enales vías biliares o el seguimiento de los embarazos. Y las tomografías principalmente dejadas para aquellos casos donde existen traumatismos complicados podemos observar en diferentes posiciones los diferentes órganos lesionados y en aquellos casos donde debemos determinar presencia de alguna alteración intraabdominal recurrimos a una tomografia de reconstrucción en red y la resonancia magnética nuclear únicamente en casos excepcionales.

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