Enfermedades quísticas renales

    Existen múltiples clasificaciones de las enfermedades quísticas del riñón, considerando por un lado la morfología de los quistes y por otro los aspectos genéticos, hereditarios y clínicos de estas enfermedades renales.

    CLASIFICACION MORFOLOGICA


Tipo I: Enfermedad poliquística autosómica recesiva.

Tipo II: Displasia renal

        IIa: Riñones multiquísticos, normales o agrandados
        IIb: Riñones disgenéticos, con pocos o pequeños quistes

Tipo III: Enfermedad poliquística autosómica dominante

Tipo IV: Riñones quísticos por obstrucción uretral.


ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA AUTOSOMICA RECESIVA

    Para que se manifieste esta enfermedad ambos padres deben ser portadores de un gen recesivo, teniendo el hijo un 25% de probabilidades de padecer una enfermedad sintomática. Generalmente conduce a la muerte a las pocas horas del nacimiento, pudiendo existir formas progresivas más leves, en las que la enfermedad puede manifestarse en la infancia o adolescencia.                    
Es muy frecuente la asociación de esta enfermedad con una afectación hepática difusa que afecta a  los conductillos biliares y conduce a una fibrosis periportal.
La enfermedad quística renal autosómica recesiva evoluciona hacia la insuficiencia renal progresiva y la muerte de los pacientes en la edad infantil. El diagnóstico se realiza fundamentalmente con la ecografía abdominal mostrando un aumento de la ecogenicidad de la corteza y médula renal con riñones generalmente aumentados de tamaño.
Los pacientes que sobreviven al periodo neonatal desarrollan una insuficiencia renal pudiendo ser susceptibles de tratamiento con hemodiálisis, si bien presentan numerosas complicaciones como hipertensión arterial, insuficiencia hepática con signos de hipertensión portal, varices esofágicas y hemorragias gastrointestinales. Son frecuentes también las infecciones del tracto urinario.
En este tipo de casos el único tratamiento efectivo es el asesoramiento genético de los padres que han tenido descendencia con ésta enfermedad sabiendo que la pueden padecer un 25% de sus hijos y ser portadores del gen recesivo un 50% de su descendencia.





DISPLASIA RENAL

    Se reconocen dos subtipos:
Riñones multiquísticos normales o agrandados: Se trata de una enfermedad no hereditaria, siendo más bien un defecto del desarrollo embrionario alterado por algún factor de origen externo.

Riñones disgenéticos con pocos o pequeños quistes: Se asocian frecuentemente otras alteraciones embrionarias como la anencefalia, ausencia de colon sigmoide, atresia de la arteria pulmonar, útero doble, etc... Generalmente en la  displasia renal quística se observan unos riñones pequeños, con algunos quistes, pudiendo distinguir anatomopatológicamente un reducido número de túbulos colectores rodeados generalmente de un tejido fibrótico.


ENFERMEDAD RENAL POLIQUISTICA AUTOSOMICA DOMINANTE

    Se trata de la enfermedad quística más importante de los adultos. Es una enfermedad hereditaria que se trasmite con un carácter autosómico y dominante y se caracteriza por la presencia de quistes en ambos riñones, siendo frecuente la presencia de quistes hepáticos, anomalías gastro-intestinales y del sistema cardio-vascular. Es la denominada poliquistosis renal del adulto.

    Su frecuencia es de 1,4 casos por 100.000 habitantes en cuanto a su incidencia, siendo su prevalencia mayor dada la larga supervivencia de estos pacientes. Actualmente se considera a nivel mundial la existencia de unos cinco millones de pacientes afectos de poliquistosis renal del adulto.
    La enfermedad autosómica dominante del riñón poliquìstico se considera la tercera enfermedad hereditaria más prevalente tras la hipercolesterolemia familiar y la otosclerosis dominante.
    Desde hace más de diez años se conoce la localización del defecto genético a nivel del brazo corto del cromosoma 16, aunque en un 10% de los casos parece que existen anomalías genéticas a nivel de otras localizaciones, no encontrando en estos casos una historia familiar de poliquistosis. En la denominada PKD-2 el defecto se localiza en el cromosoma 4.

    Patogenia: Se describen tres mecanismos patogénicos principales como responsables del crecimiento quístico:
1)    Proliferación de las células epiteliales que forman el revestimiento del quiste.
2)    Acumulación de fluido en el quiste procedente del filtrado glomerular y de la secreción transepitelial.
3)    Síntesis y metabolismo anormales de la matriz extracelular dentro y alrededor de las paredes de los quistes.

          Anatómicamente se sabe que los quistes son dilataciones focales de los segmentos proximales y distales de los túbulos. Cuando los quistes superan cierto tamaño, pierden su conexión tubular.
    Parece que existen otros factores que pueden influir en el crecimiento de los quistes como las prostaglandinas, la vasopresina y otros que actúan en el sistema inmunitario como las interleuquinas, el factor de necrosis tumoral alfa, etc...
    Fundamentalmente el líquido de los quistes procede del filtrado glomerular que entra por los sistemas aferentes del túbulo. Posteriormente, tras su desconexión de la estructura original, los quistes se rellenan mediante secreción transepitelial.
    Un factor adicional para el crecimiento de los quistes y la acumulación de líquido puede ser la obstrucción tubular. Sin embargo, la obstrucción tubular en sí misma no implica el crecimiento del quiste.



    Clínica: En la mayoría de los casos los síntomas clínicos se producen entre la segunda y tercera décadas de la vida, si bien en ocasiones hay grandes diferencias entre los pacientes. Inicialmente se presenta dolor en flanco y abdomen, producido por el aumento del tamaño renal. La mitad de los pacientes presentan hematuria microscópica en el momento del diagnóstico pudiendo tener a lo largo de la evolución episodios de hematuria macroscópica. Hipertensión arterial en más del 60% de los pacientes al inicio del cuadro. El desarrollo de quistes hepáticos es frecuente aunque de aparición más tardía.

    Alteraciones funcionales:

-Capacidad de concentración urinaria disminuida
-Disminución en la excreción urinaria de citrato
-Deterioro en la acidificación urinaria

    Manifestaciones hormonales:

-Producción aumentada de renina
-Producción preservada de eritropoyetina

    Otras complicaciones:

-Infecciones del tracto urinario
-Nefrolitiasis
-Aumento del tamaño renal
-Insuficiencia renal, que afecta al 45% de los pacientes a partir de los  
 60 años.

    Manifestaciones extrarrenales:

-Gastro-intestinales: -Quistes hepáticos en un 50%
                  -Quistes pancreáticos en un 10%         
                                 -Divertículos de colon que afectan a un 80% de los pacientes en diálisis.

-Cardio-vasculares:  -Anomalías valvulares cardíacas 26%
                  -Aneurismas intracraneales 10%




    Diagnóstico:

-Historia familiar
-Presentación clínica
-Investigaciones genéticas
-Exploraciones complementarias
                 
    Aproximadamente en un 50% de los pacientes se encuentran unos riñones palpables en la primera visita, sin embargo el diagnóstico se realiza mas frecuentemente mediante la ecografía abdominal. El diagnóstico ecográfico se realiza cuando se detectan cinco o más quistes distribuidos por ambos riñones. Por definición, el hígado está implicado tan pronto como se detecta un quiste en dicho órgano.
    La tomografía computarizada es discretamente más sensible que la ecografía si bien su uso debe reservarse para la evaluación de determinadas complicaciones como hemorragias intraquísticas, abscesos perinefríticos, sospecha de malignización etc...
    La resonancia nuclear magnética y la angiografía renal pueden ser también exploraciones complementarias en caso de malformaciones vasculares o degeneración carcinomatosa.

    Factores que afectan a la progresión de la enfermedad poliquística:

-Determinante genético PKD-1
-Manifestación de la enfermedad en una edad temprana
-Sexo masculino
-Hipertensión arterial
-Hipertrofia ventricular izquierda
-Quistes hepáticos en mujeres
-Mas de tres embarazos
-Infecciones del tracto urinario en varones
-Quistes de gran tamaño
-Hematuria macroscópica

    Otros factores sospechosos de provocar la progresión de la enfermedad son:

-Embarazo en general
-Prolapso de la válvula mitral
-Aneurismas intracraneales
-Quistes hepáticos en varones
-Infecciones del tracto urinario en mujeres.

    El control de tres factores principales como son, la hipertensión arterial, las infecciones del aparato urinario y el crecimiento quístico, serán los elementos fundamentales que afectan a la progresión de la enfermedad poliquística ya que pueden dar lugar a lesiones de tipo inflamatorio e isquémico, conduciendo finalmente a la fibrosis intersticial que es un factor principal para el deterioro de la función renal.
    La nefrectomía sólo está indicada en caso de infecciones recurrentes de los quistes, hematuria macroscópica persistente y en la sospecha de malignización.
    En caso de infecciones deben distinguirse, según su localización y gravedad, la existencia de una infección intersticial bacteriana, un quiste piógeno, un pionefros o abscesos perinefríticos. Son de elección los antibióticos liposolubles y con amplio espectro para gérmenes gram-negativos como los aminoglucósidos y el ciprofloxacino y otras quinolonas como segunda elección.


RIÑONES QUISTICOS POR OBSTRUCCION URETRAL

    Se trata de una anomalía no hereditaria encontrada únicamente en neonatos y caracterizada por la presencia de una o más capas de quistes subcapsulares, de paredes delgadas, producidas por la retropresión urinaria ejercida durante la vida intrauterina sobre las nefronas en la fase S del desarrollo embrionario. La pared vesical a menudo está hipertrofiada pero raras veces está distendida. El hígado es normal y las malformaciones intrarrenales son infrecuentes. Si la obstrucción puede ser corregida al poco del nacimiento, la función renal será normal. Pueden existir obstrucciones uretrales incompletas.
    Las anomalías más importantes suelen desarrollarse en las nefronas formadas en una fase tardía del desarrollo embrionario y el grado de afectación viene determinado por el grado de obstrucción uretral y por la fase del desarrollo en la que empieza a ejercer su efecto. Si la obstrucción es más precoz, el número de quistes será más numeroso.


    Macroscópicamente, cuando los riñones están levemente afectados, los quistes pueden ser tan pequeños que sean invisibles a simple vista. La pelvis renal no suele estar distendida aunque en raras ocasiones está considerablemente agrandada formando un saco de paredes delgadas, dejando al riñón su forma normal. Los uréteres pueden estar ligeramente distendidos en todo su trayecto de manera uniforme, siendo más rara la presencia de irregularidades saculares. La vejiga raras veces está distendida, pero la pared suele estar considerablemente engrosada.                   
Microscópicamente la principal anormalidad es la presencia de quistes subcapsulares.
                                           


ENFERMEDADES QUISTICAS NO GENETICAS

-Displasia multiquística: Corresponde al tipo II de la clasificación morfológica.

-Quistes multiloculares: Son benignos, se presentan como masas abdominales y deben diferenciarse de los tumores.

-Quistes simples: Pueden ser únicos o múltiples y son muy frecuentes. Están formados por un ultrafiltrado del plasma y no están asociados al deterioro de la función renal ni son hereditarios. En ocasiones pueden ser numerosos pero rara vez se confunden con la enfermedad renal poliquística autosómica dominante. Pueden descubrirse de manera casual en una ecografía abdominal o en otras exploraciones realizadas por diferentes motivos.
    En ocasiones pueden existir calcificaciones periféricas de los quistes renales simples, si bien siempre nos obligará a descartar un origen neoplásico.
    En general, los quistes renales simples no producen clínica por lo que no precisan tratamiento. Solo en casos muy excepcionales y ante quistes renales gigantes, podría plantearse una actitud quirúrgica.    
-Quistes parapiélicos



Riñon en esponja, también denominado Ectasia canalicular pre-calicial o (Cachi-Ricci): Es una anomalía presente desde el nacimiento aunque no se ha establecido un carácter hereditario. Habitualmente no se diagnostica hasta la cuarta o quinta década de la vida, cuando surgen complicaciones generalmente de tipo litiásico.
    La única anomalía visible es un aumento de tamaño de configuración esférica,  ovalada o irregular, de las porciones medulares o papilares de los túbulos colectores. Pueden encontrarse afectadas una o más papilas y la lesión puede ser bilateral en un 70% de los casos. El diámetro de los quistes es de 1 a 3 mm, pudiendo llegar ocasionalmente a los 5 mm.
    El diagnóstico generalmente se realiza asociado a las complicaciones de nefrolitiasis o acidosis tubular. Los pacientes muestran una incapacidad de concentración máxima urinaria y de descender el pH urinario por debajo de 5,4.
    En la urografía se ponen de manifiesto colecciones quísticas del material del contraste en los túbulos colectores ectásicos. En ocasiones se observan unas estrías radiales lineales en las papilas.

Complicaciones:       - Acidosis tubular renal
-    Nefrolitiasis, generalmente por la formación de cálculos de oxalato cálcico o fosfato cálcico, presentando una mayor incidencia en mujeres.
La hipercalciúria absortiva es la anomalía que más frecuentemente se asocia a la espongiosis medular. En estos pacientes sería aconsejable un aumento del débito urinario por encima de los dos litros en 24 horas. Los pacientes con espongiosis medular renal parecen ser más susceptibles de desarrollar infecciones del aparato urinario.

Enfermedad quística renal adquirida: Fue descrita hace mas de 20 años al encontrar en los pacientes que llevaban varios años en hemodiálisis, que habían desarrollado numerosos quistes en sus riñones, pudiendo incluso desarrollar neoplásias potencialmente malignas y en ocasiones metastatizantes. El proceso quístico puede desarrollarse en riñones afectos de una glomerulonefritis, nefroesclerosis, diabetes mellitus, nefropatías túbulo-intersticiales y otras enfermedades no quísticas.
    Las complicaciones más frecuentes de estos quistes son la degeneración y la posibilidad de una hemorragia retroperitoneal. En ambos casos seria obligado realizar una nefrectomía.


ENFERMEDADES QUISTICAS DE RIÑON GENETICAS

    Además de las ya mencionadas anteriormente como la Enfermedad poliquística autosómica dominante y la recesiva, se encuentran:

Nefronoptisis o Enfermedad quística medular: Se trata de una o dos entidades aún no completamente diferenciadas aunque parece existir un patrón autosómico recesivo para la nefronoptisis juvenil y un patrón autosómico dominante para la enfermedad quística medular.
    Morfológicamente, los riñones muestran una disminución de su tamaño, con una superficie capsular granular, fina e irregular. En su interior, a nivel de la unión cortico-medular pueden distinguirse una cantidad variable de formaciones quísticas que contienen un líquido similar a la orina normal.

    Diagnóstico: Clínica de insuficiencia renal en la infancia o adultos azoémicos, con una historia familiar de enfermedad renal. La confirmación diagnóstica suele hacerse mediante la ecografía abdominal o la TAC. No es frecuente en los pacientes con nefronoptisis la existencia de dolor lumbar, hipertensión, hematuria o cálculos renales a diferencia de los pacientes con una enfermedad poliquística o una espongiosis medular.
    Es frecuente la existencia de una pérdida urinaria de sodio y el desarrollo de una insuficiencia renal. Existe también una anemia intensa en estos pacientes, aun en fases mas tempranas que en otras enfermedades asociadas a insuficiencia renal.




OTRAS ENFERMEDADES QUISTICAS AUTOSOMICAS DOMINANTES

-Esclerosis tuberosa: Se asocia el desarrollo de tumores de tipo hamartomatoso en piel, cerebro, retina, hígado, corazón, pulmones y riñones. Los quistes renales se hallan revestidos de un epitelio   característico compuesto por células muy hipertróficas e hiperplásicas   con un citoplasma muy eosinófilo, similar al observado en las células de los túbulos proximales.
    Se trata de una enfermedad hereditaria con un patrón autosómico dominante. Existen dos genotipos, uno localizado en el cromosoma 9 que codifica para una proteína denominada hamartina y otro localizado en el cromosoma 16 y codifica para una proteína denominada tuberina. Ambas parecen funcionar en conjunto con un papel supresor tumoral.


-Síndrome de Von Hippel-Lindau: Caracterizado por la presencia de hemangioblastomas cerebelosos y retinianos, quistes y carcinomas pancreáticos y quistes y carcinomas renales, diagnosticados en ocasiones en la edad adulta.
Se trata de una enfermedad hereditaria con un patrón autosómico  dominante y la enfermedad suele manifestarse hacia la 3ª ó 4ª década de la vida. El defecto genético se localiza en el brazo corto del cromosoma 3 y se ha ligado a un locus de oncogén que probablemente esté implicado en el carcinoma espontáneo de células renales.   













TUMORES RENALES



Clasificación de tumores renales primarios (tumores del tejido renal):
-Epiteliales benignos: -Adenoma
                    -Oncocitoma

-Epiteliales malignos: -Carcinoma de células renales

                   
-No epiteliales benignos; -Fibroma
                    -Mioma
                         -Reninoma
                         -Angiomiolipoma
                                           
-No epiteliales malignos: -Sarcomas


-Disontogeneticos benignos: -Nefroblastomatosis
                     -Nefroma mesoblástico

-Disontogenéticos malignos: -Tumor de Wilms.


Tumores de la pelvis renal:

-Epiteliales benignos: -Papilomas

-Epiteliales malignos: -Carcinoma del epitelio de transición

-No epiteliales benignos: -Fibromas
                    -Miomas

-No epiteliales malignos: -Sarcomas




Tumores de la cápsula renal:

-Benignos: -Fibromas
        -Miomas

-Malignos: -Sarcomas


Los tumores renales benignos son relativamente frecuentes, especialmente en riñones con alteraciones morfológicas como riñones atróficos en pacientes de edad avanzada. Habitualmente son de pequeño tamaño y se diagnostican, como hallazgo casual  en exploraciones radiológicas realizadas por diferentes motivos. Habitualmente son asintomáticos sobre todo los fibromas que afectan a la médula y corteza renal o los adenomas corticales.

Los adenomas son tumores epiteliales benignos constituidos por células renales que pueden ser tubulares o papilares. Si son de un tamaño mayor de 3 cm de diámetro pueden ser difíciles de diferenciar de un carcinoma de células renales.

Otros tumores benignos no epiteliales son:
El Reninoma, que es un tumor del aparato yuxtaglomerular constituido por células productoras de renina. Puede identificarse mediante técnicas de inmunohistoquímica y se manifiesta clínicamente por la existencia de hipertensión arterial.
El Oncocitoma es un tumor no epitelial constituido por oncocitos, que son células ricas en mitocondrias. En ocasiones pueden ser de gran tamaño y plantear un diagnóstico diferencial con el carcinoma renal.
El Angiomiolipoma es también un tumor no epitelial que pertenece al grupo de los hamartomas. Está constituido por tejido adiposo maduro, vasos sanguíneos sin fibras elásticas y por haces de fibras musculares lisas. Su tamaño es variable, puede alcanzar hasta 20 cm. Es más frecuente en mujeres y habitualmente son asintomáticos. Los de gran tamaño pueden cursar con dolor, fiebre, hematuria e hipertensión arterial.



Carcinoma de células renales:

El carcinoma de células renales ha recibido históricamente diversas denominaciones como hipernefroma, carcinoma hipernefroide, carcinoma de células claras, o tumor de Grawitz. Se pensaba que su origen eran inclusiones provinentes de la corteza suprarrenal. En la actualidad está demostrado que se origina en las células epiteliales de los túbulos renales.
Es el tumor renal maligno más frecuente y puede aparecer a cualquier edad aunque su mayor incidencia es a partir de los 60 años.
La manifestación clínica clásica es por la tríada de hematuria, dolor y masa renal. En la actualidad es frecuente su hallazgo de manera casual en una exploración radiológica abdominal como una ecografía abdominal o en una TAC, realizadas por otras razones. En un 5% de los casos se descubre por la existencia de metástasis generalmente localizadas en hueso, pulmón y en tejido subcutáneo.

Macroscópicamente el carcinoma renal tiene un aspecto abigarrado, con áreas amarillentas, otras blanquecinas, necróticas de aspecto rojizo o quístico. El tumor comprime e infiltra el tejido renal, el sistema excretor de la vía urinaria y frecuentemente invade las venas renales, los linfáticos, la cápsula y la celda renal.

Microscópicamente se distinguen formas sólidas, tubulares, cordonales o papilares y está constituido por células grandes, poligonales, de límites netos, un núcleo central relativamente pequeño y un citoplasma claro (debido a la pérdida de lípidos y glicógeno al realizar la preparación). Las células y su disposición se parecen a un tejido vegetal. Hay formas tumorales menos frecuentes constituidas por  células cromófobas o en forma de huso que simulan un sarcoma. El grado de malignidad depende también del grado de diferenciación celular, teniendo peor pronóstico los peor diferenciados.

Las metástasis se producen con mayor frecuencia en la piel, el hueso, el pulmón, el sistema nervioso central, el hígado, y los ganglios linfáticos. Pueden regresar espontáneamente en un porcentaje muy bajo, inferior al 3,5%.


El tratamiento habitualmente es quirúrgico y tiene valor pronóstico la clasificación de Robson en 4 estadios.

1)    Tumor confinado al riñón, sin invasión de la cápsula, vena ni     aparato pielocalicial. 88% de supervivencia a los 5 años
2)    Invasión de la celda perirrenal. 67% de supervivencia a los 5 años.
3)    Invasión de la vena renal, vena cava o con metástasis en ganglios linfáticos regionales. 17% de supervivencia a los 5 años.
4)    Invasión de órganos vecinos como las suprarrenales, la columna vertebral, o la existencia de metástasis a distancia. 5% de supervivencia a los 5 años.


Carcinoma de células de transición de la pelvis renal:

    Son neoplasias epiteliales que tienen su origen en la pelvis renal. Son similares a las que aparecen en la vejiga urinaria. Están formadas por células de estirpe urotelial y pueden variar en su grado de diferenciación. El grado de invasión oscila, al igual que en la vejiga, desde tumores superficiales escasamente invasivos, hasta neoplasias muy infiltrantes.  El grado de diferenciación del carcinoma de células de transición es el elemento más importante a tener en cuenta a la hora de establecer un pronóstico.
    La clínica habitual es la presencia de hematuria y la frecuente aparición de coágulos. El diagnóstico se realiza mediante una urografía intravenosa. El tratamiento es quirúrgico.

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