Papel de la cirugía minimamente invasiva en la enfermedad de Crohn
Qué, cómo, cuándo y dónde? (intervenciones quirúrgicas en EC)
Situación clínica
Necesidades del paciente
Cirugía electiva
Cirugía urgente
Capacidad del equipo quirúrgico
Tecnología disponible
Formación y experiencia (dedicación)
Posibilidades del entorno
Gastroenterólogo , radiólogo intervencionista…

Principios generales
Los pacientes que requieren cirugía deben ser atendidos por un cirujano y un gastroenterólogo con interés en la EII (gr.C)
La elección del sitio para el estoma debe decidirse con un/a estomaterapeuta (gr.C)
Deben evitarse anastomosis ante malnutrición o sepsis local (gr. B)
Las resecciones en EC deben limitarse a zonas macroscopicamente afectadas (gr. A)

¿Cuándo indicar una intervención quirúrgica?

Perforación

Obstrucción

Inflamación (colitis grave)

Hemorragia

Neoplasia

Síntomas relacionados con la enfermedad que no responden (o lo hacen parcialmente) al tratamiento médico (de 1ª y 2ª línea) NE:II, GR:B.

Perforación (NE:III, GR:B)
Operar ante signos y síntomas de perforación libre

Preferible resección antes que sutura simple

Si claro absceso entre asas, intramesentérico o retroperiotoneal valorar drenaje percutaneo y antibióticos sistémicos. Y abordaje laparoscópico?

Considerar IQ si fístula con síntomas o signos locales o sistémicos de sepsis tras tratamiento médico adecuado. Ante fístula interna asintomática no intervenir

Obstrucción (NE:III, GR:B)
Operar estenosis sintomáticas (tanto fibróticas con inflamación mínima como las que no responden al tratamiento médico).

Las estenosis cólicas asintomáticas no biopsables con garantias también deben intervenirse (el 7% son malignas).

Neoplasia (NE:III, GR:B): Resecar ante evidencia de carcinoma, lesión o masa asociada a displasia (DALM), displasia de alto grado, multifocal o de bajo grado en el colon-recto

Inflamación (NE:III, GR:B)
Operar si Crohn con colitis grave o fulminantes.

Esperar entre 48-96h. para considerar el fracaso del tratamiento médico, siendo valorado desde el principio por un equipo:cirujanos-gastroenterólogos.


Posibilidades cirugía minimamente invasiva
Laparoscopia exploradora (con Hasson?) diagnóstica
Drenaje de colección
Colostomía
Resección segmentaria de intestino delgado
Resección ileocecal (anastomosis extracorporea/intracorporea)
Colectomía segmentaria (Hartmann)
Colectomía total
Panproctocolectomía
Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery for Crohn´s disease

Más tiempo Lap (26,8 min, IC95% 6,4-47,2)
Menos obstrucciones intestinales postoperatorias y reintervenciones
Menos estancia hospitalaria  (-2,62d, IC95% -3,6—1.6)
Laparoscopic surgery for Crohn's disease: a meta-analysis.

Más tiempo Lap (25,5 min, p=0,03)
Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57; IC95% 0,37-0,87; p0=0,01)
Menos estancia hospitalaria  (-1,82d, p=0,02)
Misma recurrencia
Ventajas del abordaje laparoscópico
Menos dolor
Más tiempo (115 vs 90min, p<0.003)
Menos morbilidad postoperatoria (10% vs 33%, 000,028)
Menos estancia hospitalaria  (5 vs 7d, p=0.008)
Igual QoL
Factores asociados a un incremento de dehiscencias anastomóticas
Esteroides preoperatorios
Desnutrición preoperatoria
Anemia
Cirugía de urgencia (emergencia)
Absceso o fístula
Factores asociados a un incremento de dehiscencias anastomóticas
Inmunomoduladores (Análogos de la purina, methotrexate) y agentes biológicos (infliximab) no aumentan el riesgo de complicaciones sépticas

Practice parameters for the surgical management of Crohn´s. Disease Dis Colon Rectum 2007
(Tay GS Surgery 2003 y Colombel JF Am J Gastroenterol 2004)
Cirugía e IFx en EC

Recomendaciones para modificar el tratamiento con anti-TNFα
Cirugía electiva:
Ambiente contaminado o de riesgo de contaminación (Neo de colon/prótesis de cadera)
Suspender el tratamiento al menos el tiempo de biodisponibilidad= 5 vidas medias
Infliximab (5vidas medias=40-50Días)  2 meses (después de la última infusión)
Esperando al menos 1 mes después de la intervención para la siguiente infusión 
Recomendaciones para modificar el tratamiento con anti-TNFα
Cirugía urgente:
Suspender el tratamiento anti-TNFα
Considerar Profilaxis antibiótica
Riguroso seguimiento postoperatorio

          “Considerar cirugía ante enfermedad
 de limitada extensión dependiente
de esteroides, sobretodo si clínica
obstructiva o contraindicaciones y/o
factores de riesgo para el tratamiento
 médico”

Practice Parameters for the Surgical
 Management of Crohn`s Disease
Dis Colon Rectum 2007
Laparoscopic ileocolic resection versus infliximab treatment of distal ileitis in Crohn´s disease: a randomized multicenter trial Nederlands Trial Register NTRI 150 Diciembre 2007
Conclusiones
Cirujanos y gastroenterólogos que comparten enfermos deben conocer algo más de las posibilidades y limitaciones del “otro” .

La colaboración mejora la atención de pacientes con EII en los que la enfermedad y los tratamientos pueden condicionar de forma importante la QoL

Ya se empieza a disponer de información de calidad en relación con los nuevos abordajes quirúrgicos.

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