Uso de Antibióticos en Cirugía
Antibióticos profilácticos
Evitar infecciones de la herida
Posibilidad alta: tejidos expuestos a bacterias
Cuando las consecuencias serian fatales aun que el riesgo sea bajo
Se elige contra el germen que se cree infectara la herida
Administración por vía intravenosa 30 a 60 min. antes de la cirugía
Se repite si la cirugía dura mas de 4 horas o hemorragia considerable
No continuar

Uso de Antibióticos en Cirugía
Principios de la profilaxis con antibióticos

Antibióticos Profilácticos
Flora a tener en cuenta según localización del procedimiento:
Tracto respiratorio alto: Stafilococos, Streptococos, bacilos entéricos gram  negativos.
Orofaringe: Anaerobios orales, bacilos entéricos gram negativos, stafilococos.
Esófago, estómago, duodeno, yeyuno: bacilos entéricos gram negativos y cocos gram positivos.
Ileon dista, apéndice, colon y recto: bacilos entéricos gram negativos, anaerobios, enterococos.
Tracto biliar: bacilos entéricos gram negativos, enterococos, clostridia.
Tracto genitourinario: bacilos entéricos gram negativos, enterococos.
Piel: Stafilococos, Streptococos.
Vascular miembros inferiores: Stafilococos, Streptococos, clostridia, bacilos entéricos gram neg.

Clasificacion de las Heridas
LIMPIA: No infección, no contaminación ni drenes, no ingreso a tracto     anatómico específico, no ruptura de técnica aséptica.
LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma     controlada, sin infección activa, ruptura mínima de técnicas de     asepsia, no trauma.
CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus, apertura tracto digestivo     (excepto colon) con contaminación, orina o líquido biliar infectado,     alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma penetrante menor de     4 horas.
SUCIA: Infección activa, perforación cavidad colonizada, contaminación fecal,     tejido desvitalizado o contaminación con cuerpos extraños, trauma     penetrante mayor de 4 horas.


INDICACIÓN
Procedimiento con alto riesgo de contaminación e infección postoperatoria

Procedimiento con bajo riesgo de infección, pero cuyas consecuencias serían catastróficas

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la incisión (inducción anestésica idealmente), y repetir la dosis si la cirugía se prolonga por más de 4 horas o la pérdida sanguínea es abundante.
En general es suficiente con la dosis prequirúrgica y nunca ir más allá de 24 horas.
La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis terapéutica Standard del medicamento y ojalá, esté cercana a la dosis máxima del rango terapéutico de la droga.


TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
No se justifica continuar profilaxis por drenes o catéteres.

Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de cirugía ya que sólo se generan mayor resistencia, mayor infección y por ende, mayores costos.
ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN
Las cefalosporinas de primera generación deben ser el eje de la profilaxis.
  En tracto gastrointestinal bajo, cubrir además anaerobios con medicamentos como Metronidazol, Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam
La Vancomicina sólo en alergia comprobada a betalactámicos, con alto riesgo de infección por SAMR

ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN
Cefalosporinas de tercera generación, no utilizarlas como profilácticas por:4,6,7
Inducen mayores resistencias
Poca efectividad contra el Stafilococo
Utiles para gérmenes que raramente producen infección postoperatoria
Alto costo

ERRORES MÁS FRECUENTES EN PROFILAXIS
Antibiótico inadecuado
Dosis muy temprana o muy tardía
Omisión de dosis extra en intraoperatorio
Extensión del curso de profilaxis


RECOMENDACIONES
Cirugía Esofágica:  AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.  Segunda opción:  Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y media antes + Gentamicina dosis única a 5mg/Kgr en infusión durante 30 minutos.  Si cirugía mayor de 4 horas, repetir dosis de clindamicina únicamente
RECOMENDACIONES
Cirugía Gastroduodenal: AI  - en pacientes con alto riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.  Segunda opción: igual que para cirugía esofágica.
 BIII  - en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema.
Definición alto riesgo:
Mayores de 60 años
Cirugía por cáncer
Úlcera gástrica sangrando u obstrucción
Obesidad mórbida
Supresión farmacológica o natural de la acidez gástrica

RECOMENDACIONES
Colecistectomía abierta: AI – en pacientes con alto riesgo de infección:   Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.  Segunda opción igual que para esófago.
 BII – en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema.
Definición alto riesgo:
Mayor de 60 años
Colecistitis recientes
Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa
Colecistectomía laparoscópica: BII- en pacientes con alto riesgo de infección y BIII en pacientes con bajo riesgo de infección.  Esquema antibiótico igual que para colecistectomía abierta.
 



RECOMENDACIONES
Cirugía intestino delgado: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.  Segunda opción igual que para esófago.
  Apendicectomía: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr intravenosos  y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.  Segunda opción: Metronidazol 500 mg intravenosos + Aztreonam 2 gr intravenosos.  Repetir dosis de metronidazol por cada 6 horas de cirugía o con sangrado abundante y de aztreonam por cada 6 horas de cirugía o con sangrado abundante.
Si absceso apendicular o peritonitis, continuar el tratamiento antimicrobiano hasta respuesta clínica adecuada.


RECOMENDACIONES
Cirugía colorrectal: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr endovenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.  Segunda opción igual que en apendicetomía.
Toracostomía cerrada: BII – si es por trauma: Cefazolina 2 gramos endovenosos       
CIII – Toracoscopia

Antibioticos terapeuticos
Cumple con funcion de curar, NO de prevenir
Infeccion del Sitio Operatorio (ISO)
Infeccion Intra-abdominal
Infeccion del Sitio Operatorio (ISO)
ISO Superficial
INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL SUPERFICIAL
Compromete la piel y el tejido celular subcutáneo
Y al menos una de los siguiente criterios:
Drenaje purulento
Aislamiento microbiológico de la secreción o tejido superficial de la incisión
Al menos un síntoma o signo de infección (dolor, sensibilidad, enrojecimiento, calor)
Incisión superficial abierta deliberadamente por un cirujano
El cirujano diagnostica Infección del Sitio Operatorio
No considerar infección:
Pus en los puntos de sutura
Infección de una episiotomía
Infección de la circunsicion de un recién nacido
Infección de quemaduras
ISO que se extiende al músculo o a la fascia

ISO Profunda
INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL PROFUNDA
Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año si hay material protésico presente
Compromete el músculo y la fascia de la incisión
Y al menos una de los siguiente criterios:
Drenaje purulento de la incisión profunda, pero sin compromiso de órgano/espacio
Dehiscencia de la fascia o apertura de la fascia deliberadamente por un cirujano debido a signos de inflamación
Identificación de absceso profundo por examen directo o reoperación, histopatologia y imágenes radiológicas
Diagnostico de ISO profunda hecho por un cirujano

ISO Organo-Espacio Relacionada

Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año si hay material protésico presente
Compromete estructuras o espacios anatómicos manipulados durante la cirugía
Y al menos una de los siguiente criterios:
Drenaje purulento por un dren colocado dentro de un órgano/espacio
Aislamiento de microorganismos de un órgano/espacio tomado en forma aséptica
Absceso identificado en un órgano/espacio por examen directo, reoperación, o métodos radiológicos
Diagnostico de ISO órgano/espacio hecho por un cirujano
FACTORES DE RIESGO PARA ISO:
Relacionados al paciente:
Edad
Estado Nutricional
Fumador
Obesidad
Infección en un sitio remoto a la cirugía
Colonización con microorganismos
Respuesta inmune alterada
Estancia hospitalaria preoperatorio prolongada

Relacionados al acto quirúrgico:
Duración de la cirugía
Afeitado prequirúrgico
Mala preparación de la piel para cirugía
No o mala profilaxis preoperatorio cunado esta indicada
Mala ventilación de la sala quirúrgica
Inadecuada esterilización de instrumentos
Cuerpos extraños en el sitio operatorio
Drenes quirúrgicos
Técnica quirúrgica:
Pobre hemostasia
Falla en obliterara espacios muertos
Trauma del tejido

Tratamiento de ISO
Tratamiento local:
Curaciones
Desbridamientos
Lavados
Drenajes
Manejo local de Heridas

Tratamiento antibiótico:
Epidemiología local
Perfil de resistencias
Fármaco-economía
Toxicidad
PK - PD

Tratamiento de ISO
ISO superficial
Abrir herida quirúrgica
Toma muestra para  cultivo definir  aislamiento
No requiere tratamiento antimicrobiano
Curaciones hospitalarias o ambulatorias ( referirse guía de manejo de heridas)
Cierre de herida una vez  clínicamente este sana
Tratamiento de ISO
ISO profunda
Abrir herida
Toma muestra  para cultivo (guía toma de muestras)
Definir aislamiento
Terapia empírica :De acuerdo a epidemiologia da cada hospital  y de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 5 – 7 días
Curaciones
Cierre cuando  clínicamente este sana
Tratamiento de ISO
ISO órgano/espacio
Drenaje quirúrgico,  percutáneo
Toma de muestra para cultivo forma aséptica
Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital
Definir aislamiento
48 horas  de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 7 - 10 días.
Cubrir hongos  solo si se aísla  con fluconazol 400 mg venosos de dosis de inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas
Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina 150 mg/Kg./día dividido en 4 dosis  o vancomicina 1 gr. venoso cada 12 horas. En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a vancomicina se debe usar Linezolid 600mg venosos cada 12 horas

Infección Intra-abdominal (IIA)
Se originan de vísceras huecas dentro del peritoneo y son asociadas con peritonitis y/o con formación de abscesos.
La localización de la perforación define la flora comprometida.
El costo es un importante factor en la terapia empírica asociada.
Para las infecciones adquiridas en el Hospital, los patrones de resistencia local deben dictaminar la terapia empírica y definirla con los resultados microbiológicos.
Terapia Quirúrgica
REGLAS DE ORO PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN INFECCIONES
Conocer la epidemiología local
Iniciar pronto y en forma acertada
Escoger el antibiótico de acuerdo al germen y su mecanismo de resistencia
Con cultivo (+) De-escalar
Usar dosis , intervalos y tiempos óptimos de tratamiento
Utilizar medicamentos de calidad

Terapia antimicrobiana
Conocer:
Microbiología
Antimicrobianos
Perfiles de resistencia y sensibilidad
Costos
Fisiopatología de la IIA






Infección Intra-abdominal (IIA)
Terapia antimicrobiana
Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica que se reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por menos de 24 horas (A-1)
Para perforaciones agudas de estómago, duodeno y yeyuno proximal en ausencia de terapia antiácida o malignidad, la terapia debe considerarse profiláctica (B-2)
La apendicitis no complicada: antibiótico profiláctico  (A-1)
Infección Intra-abdominal (IIA)
Colecistitis con sospecha de infección se debe cubrir enterobacterias (B-2)

Colecistitis: no es necesario cubrir enterococo ni anaerobios, solo si hay derivaciones a intestino previas (C-3)
Infección Intra-abdominal (IIA)
Pacientes de alto riesgo
Alto puntaje de APACHE II
Pobre estado nutricional
Inhabilidad para controlar el foco
Duración de la terapia
Hasta la resolución de los signos clínicos de la infección
Normalización de la temperatura y leucocitos
Retorno de la función GI
Infección Intra-abdominal (IIA)
Pacientes con síntomas más de 5 – 7 días de terapia, se debe iniciar investigación de complicaciones

Consideraciones de laboratorio
Cultivos de rutina: no beneficio
Hemocultivos: para infecciones adquiridas en la comunidad, no recomendado (A-1)
Infección Intra-abdominal (IIA)
Gram:
Adquiridas en la comunidad no valor (B-2)
Nosocomial es recomendado para iniciar terapia empírica
Cubrimiento para hongos
Cubrimiento para enterococo
No adquirido en la comunidad
Debe ser iniciado cuando se aisla de pacientes con infección nosocomial

Tratamiento
Prevención
Vigilancias
Epidemiología local
Perfil de resistencias
Farmaco-economia
Tratamiento

IIA
Foco  Removible

Infección leve
Infección localizada con bajo inóculo bacteriano.
No hay necesidad de cubrir P. aeruginosa, Enterococo u otra bacteria multiresistente.

Infección Moderada o “Severa” adquirida en la Comunidad
Mayor inóculo bacteriano (mas de un cuadrante y evento de ileon para abajo) y/o
Con  peritonitis  generalizada y síntomas   sistémicos ( fiebre, leucocitosis ) y/o
Paciente con enfermedad de base como Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal etc.
IIA
Infección severa

Peritonitis terciaria
Historia previa de uso o falla a los  antibióticos anteriores
Sospecha de bacterias nosocomiales resistente a los antibióticos previos como Pseudomona.
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