Sífilis gestacional y congenita

definición

Enfermedad infectocontagiosa, sistémica, de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, que penetra en la piel o mucosas lesionadas; se caracteriza clínicamente por una lesión primaria en forma de úlcera indolora e indurada; una erupción secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas; largos periodos de latencia y lesiones tardías en la piel, los huesos, las vísceras, el sistema nervioso central y el cardiovascular.

Las mujeres en embarazo pueden transmitir la infección al feto por vía transplacentaria, lo que da origen a la sífilis congénita. Puede afectar cualquier órgano y está relacionada con prematurez, bajo peso al nacer, muerte fetal intrauterina y muerte neonatal

3. CRITERIO CLINICO Y CLASIFICACION

•    Sífilis Primaria
Úlceras llamadas chancros (usualmente unitarios aunque pueden ser múltiples), indoloras en los genitales, recto o boca con inflamación de ganglios linfáticos en el área adyacente a estos. El periodo de incubación puede variar de 10 a 90 días (con un promedio de 21 días). Suelen desaparecer en un período de 4 a 6 semanas. Aproximadamente un tercio de las personas no tratadas progresan a la segunda etapa de la enfermedad.

•    Sífilis Secundaria
Se presenta de 2 a 8 semanas después de la aparición de las primeras lesiones que, en 25% de los casos, pueden seguir presentes. Los síntomas más comunes son: erupción en la piel, con frecuencia involucra las palmas de las manos y las plantas de los pies; lesiones en la boca y genitales (parches en la mucosa); inflamación de los ganglios linfáticos, alopecia, fatiga, pérdida de apetito, artralgias y fiebre. El SNC puede comprometerse hasta en 40% de los casos y puede manifestarse por cefalea, meningismo y alteraciones del LCR, que se conoce como neurosífilis aguda. Esta etapa es la más contagiosa y aunque por lo general, se resuelve en unas cuantas semanas, en algunos casos puede perdurar por más de un año.

•    Sífilis Latente
Periodo sin manifestaciones clínicas o asintomáticas. Se detecta a través de pruebas serológicas positivas para sífilis. Aparece luego de la involución de las lesiones de la sífilis secundaria. Se clasifica en:
- Sífilis latente temprana: aparece dentro del primer año de la infección. Es la más contagiosa y es el periodo en el cual se presentan recaídas.
- Sífilis latente tardía: aparece después del primer año de infección, es poco contagiosa y puede afectar cualquier órgano. El 60% a 70% de los pacientes infectados y no tratados permanecen en esta etapa por toda la vida.

•    Sífilis Terciaria
Es la etapa final, sigue a la infección inicial después de 3 a 20 años si no fue tratada. Se caracteriza por lesionar los órganos internos comprometiendo el SNC (neurosífilis), cardiovascular con inflamación de la aorta (aortitis o aneurismas) y sífilis gomosa (lesiones destructivas de la piel y los huesos), provocando síntomas según la localización de la lesión, por lo que se conoce como la gran simuladora. Estas lesiones pueden ser lo suficientemente graves como para producir la muerte.

•    Neurosífilis
No se considera parte de la sífilis terciaria, sino como una manifestación presente en cualquier estadio de la enfermedad. Se clasifica en:
-    Neurosífilis aguda
-    Neurosífilis tardía o crónica: infección lentamente progresiva y destructiva del SNC que se presenta años después de la infección primaria cuando la sífilis no ha sido tratada. Los síntomas son: dolor de cabeza, cuello rígido, irritabilidad, confusión mental, depresión, trastornos visuales, reflejos anormales, incontinencia, demencia, debilidad, adormecimiento de las extremidades inferiores, contracciones y atrofia muscular.

•    Sífilis Gestacional
Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no treponémica (VDRL) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones, y las mujeres con diluciones menores (1:2 o 1:4) con prueba treponémica (FTA abs o TPHA) positiva.

•    Sífilis Congénita
Madre con sífilis que transmite la infección al feto durante la gestación por vía hematógeno-transplacentaria o durante el parto por contacto del neonato o mortinato con las lesiones en genitales. Las lesiones clínicas se forman a partir de la semana 16 cuando el sistema inmunológico ya se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar la circulación fetal desde la semana 9.
Si la madre recibe tratamiento antes de la semana 16 se previene casi siempre el daño al feto.
Se clasifica según el momento de aparición de las manifestaciones clínicas:




    Sífilis congénita temprana
Se presenta antes del 2º año de vida. Se asemeja a la sífilis secundaria del adulto. El niño puede nacer con serias deformidades y se asocia con alta mortalidad.

    Sífilis congénita tardía
Se presenta después de los 2 años de edad, se asemeja a la sífilis terciaria y perdura durante toda la vida.


4. OBJETIVOS  Y ALCANCE

Está  dirigida a todas las mujeres gestantes, a los hijos de madres con sífilis gestacional o con antecedentes de sífilis y a los contactos sexuales de las mujeres con sífilis gestacional.

5.    METAS DE TRATAMIENTO

-    Prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas a la infección
-    Evitar la infección en el feto con un tratamiento adecuado y oportuno en la gestante con sífilis.
-    Hacer un diagnostico de la sífilis gestacional
-    Realizar el tratamiento de la sífilis gestacional
-    Realizar un seguimiento de la gestante y de la puérpera
-    Realizar el manejo de los contactos
-    Realizar el diagnostico de la sífilis congénita
-    Realizar el tratamiento de la sífilis congénita
-    Realizar el seguimiento del recién nacido con sífilis congénita
-    Vigilancia epidemiológica

6.    DIAGNÓSTICO

6.1. Diagnostico sífilis gestacional

Pocas mujeres con sífilis gestacional se diagnostican por las manifestaciones clínicas. En la mayoría de los casos, el diagnostico se hace por los resultados de las pruebas de tamización para sífilis ordenadas en el CPN o el parto.

-    La tamización se hace con pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) o las pruebas treponémicas (FTA abs) al ingreso al control prenatal.
-    Si son negativas se repetirán en la semana 28 o al inicio del tercer trimestre.
-    Al momento del parto se debe ordenar otra serología y nunca debe autorizarse la salida del binomio madre-hijo sin conocer el resultado.
-    En casos en los que la gestación termina en aborto o mortinato también se debe realizar serología.
-    Si se obtiene VDRL reactiva, buscar las lesiones de sífilis primaria y también las de sífilis secundaria. Si no se encuentran las lesiones, preguntar si las tuvo. Si no presenta manifestaciones clínicas, y el diagnostico se hace solo con pruebas de laboratorio, se considera sífilis latente. Si es < 1 ano es sífilis latente temprana, si es > de 1 anos, es sífilis latente tardía
-    Toda gestante con VDRL reactivo (1.2 O 1:4) se debe ordenar FT ABS para confirmar la sífilis. Si es negativa, se considera un falso positivo y descartar la enfermedad.
-    Si VDRL a títulos bajos y FT ABS positiva considerar: sífilis actual o cicatriz sifilítica. Si no hay evidencia de sífilis en el pasado, considerar como sífilis actual
-    Gestante con antecedentes de sífilis confirmada en embarazo previo y tratamiento adecuado y títulos actuales de aerología bajos (VDRL < O = 1:2). Considerar como cicatriz y no requiere tratamiento ni FT ABS
-    Gestante con títulos bajos, desconoce si recibió tratamiento, sin alteraciones al examen físico y no se puede realizar FT ABS, o no es confiable, se recomienda iniciar tratamiento y clasificar como sífilis latente indeterminada.

6.2. Diagnostico de la Sífilis Congénita

Fruto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente que el recién nacido presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponémicas en éste.

Si la madre tiene VDRL reactiva o antecedentes de sífilis, se debe ordenar VDRL al neonato, aunque en este pueden ser no reactivas si la madre tiene títulos bajos o si fue infectada al final del embarazo; o pueden ser positivas pero a expensas de la IgG treponémicas.

El diagnostico definitivo del recién nacido solo se hace por confirmación del Treponema Pallidum o cuando se cuadruplican los títulos de VDRL maternos (Ej.: madre 1:8 y neonato 1:32)

Se debe tener en cuenta la clasificación de la sífilis materna, el tratamiento que la madre recibió, la correlación con los títulos maternos, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio, ya que el solo examen físico del neonato no descarta la enfermedad.

Sífilis congénita temprana    Sífilis congénita tardía
- Prematurez, RCIU
- Neumonitis
- Hepatoesplenomegalia
- Linfadenopatía generalizada
- Manifestaciones hematológicas: anemia, leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia.
- Manifestaciones mucocutáneas: púrpura, pénfigo palmoplantar, erupción maculopapular, condilomas, petequias
- Lesiones óseas: osteocondritis, periostitis
- Manifestaciones renales: síndrome nefrótico
- Manifestaciones de SNC: meningitis aséptica, Pseudoparálisis de Parrot
- Manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis en sal y pimienta
- Otros hallazgos: fiebre, rinorrea sanguinolenta, pancreatitis, ictericia, inflamación del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis
- Hidrops fetal    - Dientes de Hutchinson
- Queratitis intersticial
- Nariz en silla de montar, frente olímpica
- Gomas en pie
- Lesión de SNC: retardo mental, hidrocefalia, convulsiones, sordera y ceguera
- Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton, tibia en sable, gomas óseos, escápulas en forma de campana
- Paladar alto, mandíbula protuberante, micrognatia, fisuras periorales.


Clasificar al RN en 4 escenarios, dentro de los cuales el 1 y 2 se consideran casos de sífilis congénita y se deben reportar al SIVIGILA y los 3 y 4 no se consideran casos de sífilis congénita.

•    Escenario 1
Recién nacido con enfermedad probada o altamente probable por:
-    Examen físico compatible con sífilis congénita o
-    VDRL o RPR 4 veces los títulos maternos o
-    Campo oscuro positivo
-    HLG, Plaquetas, Rx huesos largos
Los mortinatos asociados con la sífilis materna, sin otra causa que explique la muerte, deben ser considerados como muertes por sífilis congénita. Estos mortinatos siempre deben ser examinados para detectar signos de la enfermedad.

•    Escenario 2
Recién nacido con examen físico normal y serología igual o menos de cuatro veces los títulos de la madre y:
-    Madre no tratada, tratada inadecuadamente o sin registro de tratamiento o
-    Madre tratada con Eritromicina u otro antibiótico diferente a la penicilina o
-    Madre tratada en las últimas 4 semanas antes del parto.
-    Punción lumbar: VDRL reactivo, leucocitos > 5 mm3 y proteínas >40 mg/dl.
-    HLG, Plaquetas, Rx huesos largos

•    Escenario 3
Recién nacido con examen físico normal y títulos no treponémicos ≤ 4 veces los maternos, incluso no reactivos con madre tratada adecuadamente durante la gestación según el estadio y antes de las últimas 4 semanas del embarazo, y sin evidencia de reinfección o recaída. No requiere exámenes.

•    Escenario 4
Recién nacido con examen físico normal y títulos no treponémicos ≤ 4 veces los títulos maternos, incluso no reactivos con madre cuyo tratamiento fue adecuado antes del embarazo y los títulos maternos permanecieron bajos y estables antes y durante el embarazo y parto (VDRL ≤1:2 y RPR ≤ 1:4)

Aunque los escenarios 3 y 4 no se consideran casos de sífilis, se consideran RN con riesgo, por lo tanto se recomienda aplicar tratamiento profiláctico además de insistir en el seguimiento clínico.


7.  PLAN DE MANEJO NO FARMACOLOGICO
-    Historia clínica perinatal completa que incluya aspectos sociodemográficos (edad, sexo, zona de residencia, condiciones del ambiente y de acceso a los servicios de atención prenatal), antecedentes ginecobstétricos (fecha de última menstruación, paridad, periodo intergenésico, resultado de serologías previas, edad de inicio de actividad sexual, número de compañeros sexuales, etc.), momento del diagnóstico: prenatal (1o, 2o, 3er trimestre de gestación), parto, aborto o puerperio y fecha estimada de la gestación en el momento del diagnóstico.
-    Identificar los factores de riesgo: Antecedente de otras infecciones de transmisión sexual. Alta tasa de recambio de parejas sexuales o miembro de la pareja sexual con más de una pareja sexual. Contacto sexual con personas que hayan padecido infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH/sida.   Ausencia de control prenatal o control prenatal tardío (después de la semana 12 de gestación). Consumo de drogas psicoactivas o alcohol. Gestante adolescente (menor de 19 años). Bajo nivel educativo. Nivel socio-económico bajo
-    Antecedentes de sífilis en la madre, momento de la gestación en que fue tratada, qué medicamentos recibió, si se completó el tratamiento, si se tuvo seguimiento serológico; y diagnóstico y tratamiento a la pareja sexual.
-    Evaluación clínica y serológica a la gestante y a la(s) pareja(s) sexual(es) de aquellas gestantes con diagnóstico de sífilis, acción importante para evitar la reinfección. Se deben buscar lesiones mucocutáneas en piel y genitales.


8. PLAN DE MANEJO FARMACOLOGICO

8.1. Tratamiento sífilis gestacional

El tratamiento óptimo para los individuos con sífilis es la penicilina, es efectiva para tratar la sífilis en la madre y prevenir la sífilis congénita. Es de bajo costo, tiene minima toxicidad, y no hay evidencia de resistencia del Treponema Pallidum a la penicilina.

El tratamiento adecuado es:
-    Sífilis primaria, Secundaria y Latente temprana: Penicilina Benzatínica, ampolla de 2`400.000 UI dosis única IM. Según el CDC, repetir a los 7 días
-    Sífilis latente tardía, duración desconocida, y sin compromiso del SNC: Penicilina Benzatìnica, ampolla 2`400.000 UI IM, cada 8 días por 3 dosis. Si hay compromiso del SNC usar Penicilina Cristalina 18-24 U al día por 14 días

8.2. Tratamiento de la sífilis gestacional

Escenarios 1 y 2
-    Hospitalizar
-    Punción lumbar para detectar daño en SNC. Si no se cuenta con los reactivos necesarios, hay que remitir la muestra a nivel de atención superior para su estudio. Si hay alteración del liquido (VDRL reactivo, aumento de células blancas >5 células  y 40 MG/dl de proteínas)
-    Penicilina G Cristalina 50000 U/Kg./dosis (100000-150000 U/Kg/día). Primeros 7 días de vida c/12 horas. 8-30 días de vida c/8 horas hasta los 10 días.
-    Alternativa: Penicilina Procainica 50000 U/Kg/dia IM por 10 dias.
-    En escenario 2 preferiblemente por 14 días.

Escenario 3
-    Penicilina Benzatìnica 50000 U/Kg/día IM, dosis única.
-    Algunos especialistas no realizan tratamiento al recién nacido pero si hacen seguimiento.

Escenario 4
-    Penicilina Benzatìnica 50000 U/Kg/día IM, dosis única

8.3. Manejo de los contactos

-    Tratamiento presuntivo (aunque VDRL no reactivo): contacto sexual en los últimos 90 días antes del diagnostico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana o latente indeterminada con títulos > o = 1:32
-    Tratamiento según resultado de VDRL: contacto sexual mas de 90 días antes del diagnostico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana. Si no se puede hacer serologìa inmediatamente o no se puede hacer seguimiento, tratar presuntivamente.


9. CRITERIOS DE EGRESO

Resultado de VDRL ya sea reactivo o no reactivo, para definir conducta


10. RECOMENDACIONES
-    Asistir a todos los controles
-    Realizarse los exámenes ordenados desde el control prenatal
-    Realizarse correctamente el tratamiento
-    Avisarle al compañero de los resultados de los exámenes


11. CRITERIOS DE REVISION O SEGUIMIENTO

11.1. Seguimiento de la gestante y de la puérpera

-    Mujer con antecedente de sífilis gestacional y ahora con serología positiva (sin importar títulos): control mensual durante el CPN para detectar reinfección o recaída, evidenciada por aumento de los títulos de 4 veces el titulo basal
-    Si hay reinfección reiniciar tratamiento con Penicilina Benzatínica, 2`400.000 UI IM cada 8 días por 3 dosis
-    Luego del tratamiento se hace control a los 3-6 y 12 meses
-    Disminución adecuada de los títulos:
-    Sífilis primaria y secundaria: 2 diluciones (4 veces) a los 3- 6 meses
-    Latente temprana: 2 diluciones en 1 año
-    Latente tardía y terciaria: 2 diluciones en > 1 año

11.2. Seguimiento del recién nacido con sífilis congénita

-    Todo neonato con VDRL reactiva al nacer o hijo de madre con VDRL reactiva en el parto, hacer seguimiento clínico y serológico cada 2-3 meses hasta que se vuelvan no reactivos o disminuyan 4 veces el valor inicial.
-    A los 3 meses los anticuerpos no treponémicos disminuyen y se hacen no reactivos a los 6 meses de edad en el niño que no infectado o que fue infectado pero tratado adecuadamente. Si no disminuyen o aumentan a los 6-12 meses, o son reactivos a los 18 meses, el niño debe ser reevaluado con punción lumbar y tratado nuevamente con Penicilina Cristalina por 10 días mas
-    RN con anormalidad del LCR, se hace control cada 6 meses con PL hasta la normalidad. Y si persisten anormalidades, tratar nuevamente (ver flujograma)
-    Sin compromiso del SNC: seguimiento clínico: 1,2, 4, 6, 12 meses.  Serológico: 3, 6,12 meses.
-    Con compromiso del SNC: seguimiento clínico: 1, 2, 4, 6,12 meses. Serológico: 3, 6,12 meses. VDRL en LCR cada 6 meses hasta los 3 años.


12.  ALERTAS FARMACOLOGICAS

-    Penicilina de espectro reducido. Causa reacciones de hipersensibilidad en el 10% de los pacientes, flebitis y tromboflebitis cuando se aplica IV. Puede causar diarrea, nauseas y vomito, también alteraciones hematológicas, renales o hepáticas.
 
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