RMM de Tratamiento

Cuando se definen las RMM: es una posición de la mandíbula respecto del maxilar. Esta relación ha sido ampliamente estudiada y la idea es que sea una relación que logre proteger todos los componentes del sistema estomatognático.  Entonces sea la relación óptima que permita devolver la función, mantener una función adecuada y además proteger todas las estructuras del sistema estomatognático. Por lo tanto estamos pensando en una relación en que la musculatura del sistema va a estar realizando el menor trabajo posible para poder cumplir la función requerida.
El estudio de la relación considera la porción fija que es el maxilar que está unida al macizo craneomaxilofacial y la porción móvil a la mandíbula, el estudio se hace en relación a la posición mandibular que es la parte móvil y se realiza en los tres planos del espacio, es decir, plano sagital, plano horizontal y frontal. Y se puede estudiar cualquier punto del movimiento de la mandíbula, generalmente se usa un punto en relación al cóndilo lo que se sería un punto de referencia posterior y un punto anterior que sería el Punto Interincisivo.
Me parece que muestra el polígono de posselt. Son las trayectorias que describe la mandíbula cuando se hace un estudio tomando como referencia el Punto interincisivo. Y dentro de estas trayectorias hay posiciones que son de suma importancia para el estudio del funcionamiento del SE.
Dentro de las posiciones importantes que vamos a estudiar, existen factores que determinan estas posiciones, así hay:

Factores determinantes: 

•    factores anatómicos:
-    Posteriores: ATMs
-    Anteriores: oclusión
•    factores fisiológicos, nos referimos al sistema neuromuscular. Que va a ser la parte que va a permitir al movimiento.

Ahora dentro de las posiciones mandibulares, hay que recordar algunas que son de importancia para nuestro estudio. Están son:

1.- Posición postural, posición de equilibrio: es una posición donde existe un equilibrio de la tonicidad muscular que va a movilizar la mandíbula, aquí también va el concepto de fuerza de gravedad. Posición de equilibrio resultante de la acción simultanea del tono muscular y la fuerza de gravedad. Es importante decir que aquí tenemos el mínimo trabajo muscular, o sea, hay trabajo, hay tonicidad, pero es la mínima y está determinada por el sistema neuromuscular. No es una posición fija y va a variar con la posición del paciente, edad, estado psíquico, cansancio..etc. por lo tanto cuando nosotros tomemos una posición debemos definir en que posición está este paciente.
Sabemos nosotros que la posición más adecuada, es la posición erguida que es la posición postural del paciente, para poder tomar este registro.

2.- MIC o Máxima Intercuspidación: ésta es la máxima cantidad de contactos en el engranaje múltiple que se produce en las caras oclusales. Que está determinada por las fosas y cúspides de los dientes antagonistas.

3.- RCF o relación céntrica fisiológica: posición articular donde los cóndilos se ubican en la posición más superior, anterior y media de la cavidad articular. Enfrentando las superficies articulares del cóndilo, con las superficies articulares de la cavidad glenoidea y con el disco interpuesto en la posición mas delgada y avascular.

4.- RC o relación céntrica: es una relación que habla de una posición en la porción más alta, en este caso el cóndilo en la cavidad glenoidea. La puede lograr el paciente independientemente y  también con manipulación. Esta es una posición reproducible y a través de la cual se puede realizar un movimiento de rotación pura. Y está determinado por las ATMs, por lo que es una posición netamente condilar. NO ES UNA POSICION FORZADA.
Importancia de la RC: posselt dijo que la importancia clínica radica en que: la RC existe siempre, es reproducible y sirve de referencia en el estudio de las relaciones maxilomandibulares.

5.- Oclusión habitual o de máxima comodidad, MIC habitual o MIC de acomodo: es el MIC que tenemos todas las personas y no tenemos una correlación entre RCF y MIC. Entonces en este caso cuando existe un punto de contacto prematuro, la mandíbula es guiada por la musculatura para poder sortear ese contacto prematuro y poder lograr una mayor cantidad de contactos, de forma de tener la mejor estabilidad oclusal.
   
Movimientos mandibulares.

-    Protrusión: tenemos la guía cóndilo sagital, cóndilo incisiva sagital, condílea.
-    Apertura y cierre: tenemos la primera parte del movimiento de apertura, que es rotación pura donde se produce una rotación del cóndilo a los 10 mm y luego tenemos traslación hasta los 30 mm.
-    Lateralidad:
o    Movimiento de bennet: ocurre en el cóndilo de trabajo, es un movimiento hacia el lado de trabajo.
o     Angulo de bennet: ocurre en el cóndilo de balance…en esta parte explica hacia donde es el movimiento., pero no se escucha.
o    Movimiento Orbitantes: es la trayectoria que describe el mismo cóndilo de balance cuando se desplaza en sentido anterior, medial y hacia abajo.
o    Guía canina y guía incisiva: tiene relación al movimiento mandibular en los movimientos bordeantes. Que va a guiar la mandíbula en esos movimientos.

Posición mandibular de Tto.

Ustedes saben que cuando nosotros trabajamos en Dx, hacemos un montaje Dx. ¿ que relación buscamos? ¿En que relación lo hacemos? Lo que buscamos es ver si existe una coincidencia entre RC y MIC. Si nosotros encontramos en ese estudio alguna diferencia que pudiera estar provocando que la musculatura esté más activa de lo que debería estar, que podría estar provocando algún trastorno articular…(no se escucha 15.40). En este caso nosotros en la fase de tto nos trataríamos de acercar a la coincidencia de MIC y RCF? No escucho =(.
Entonces diremos que el MIC de acomodo presenta un factor potencialmente patogénico porque puede haber contactos prematuros, alteraciones posturales a nivel de la ATM, cambios en el tono muscular en respuesta del SN.
Existen unos mecanismos de adaptación, uno se encuentra fisiológicamente adaptado. Cuando este paciente a pesar de tener esas alteraciones, los tejidos no presentan ninguna alteración patológica  de importancia. En ese caso hay un grado de compensación, de adaptación pero ese estado uno no puede asegurar que vaya a cambiar o no porque frente a cualquier efecto del estrés vamos a comenzar nosotros a bruxar, provocar desgaste en la cara oclusal y ese desgaste va a provocar movimiento dentario y este a su vez provocará que la estabilidad que tenía el paciente en un momento dado se pueda perder, va a ir más allá de la posibilidad de adaptación del tejido, por lo tanto, cuando se hace el análisis de la relación en diagnóstico, se hace un análisis de los movimientos mandibulares, ya sea en la estructura, si hay ruido, dolor, con lo que nos aseguramos si es necesario que a este paciente se le modifique la oclusión para lograr llevar esto a una relación ideal de coincidencia entre MIC y RC. Existe más de una visión de escuelas sobre como poder llegar a posicionar la mandíbula respecto al maxilar en una posición óptima para poder lograr esta relación ideal, ahora hablaremos de 2, la Miocéntrica y la Gnatológica.
La escuela Miocéntrica dice que la mejor relación que podemos encontrar es aquella en la cual tenemos la musculatura en equilibrio a ambos lados, deprogramada y solamente es la musculatura en esa posición la que guía a la mandíbula para tomar ese registro. El pero es que esta relación miocéntrica no es muy confiable ni reproducible, por eso es que se desecha y no se utiliza.
La escuela Gnatológica, si recuerdan la Relación Céntrica (posición de los cóndilos en la porción más alta de la cavidad glenoídea, bien encajonados y hacia posterior) la que es un movimiento bordeante no forzado, esta escuela dice que esta posición es fácilmente ubicable, se realiza un apertura máxima de la mandíbula y se va guiando en el cierre hasta que se siente un entrar de los cóndilos en la cavidad glenoídea, para después seguir con un movimiento de rotación y llegar al cierre. Las ventajas de esto es que sería una posición reproducible, bien aceptada por el organismo y estable en el tiempo, pero sucede que se ha visto que si realiza este registro y el paciente después muerde y va a tener doble posición; una más protruída (la que dejamos nosotros) y otra que le sea más favorable a su sistema estomatognático.
Esta es la que habla de las variantes de la céntrica puntiforme, en la que habla de que tengo los contactos bien definidos, máximo aislamiento, no debe haber movilidades, sino que son puntos, es lo ideal.
La otra habla de que hay una céntrica larga en la cual existe un área en que se logra una máxima intercuspidación, con un desplazamiento de aprox. 0,5 mm.

A diferencia de la escuela natológica nosotros nos guiamos a la mandíbula completamente hacia la RC, nosotros lo que buscamos es una RC tentativa, a través de la manipulación, pero que además tiene la guía de la musculatura que esta en equilibrio en una contracción simétrica de ambos lados.
En la etapa de tratamiento en un paciente que tiene una deviación mandibular, hay que tomar en cuenta el factor muscular, factor oclusal, factor de las ATMs, que no necesariamente tienen que ser modificados para el tratamiento, si tenemos una diferencia importante en particular si tenemos problemas de mialgia de articulación hay que trabajar primero en ese problema y eso ud. Lo hace ya sea con  una deprogramanción que puede ser un JIG, un plano de relajación, para poder lograr que ese paciente recupere la salud perdida. Para lo cual hacemos un manipulación que va a permitir que esos cóndilos sean guiados por la musculatura hacia la posición más superior y anterior, buscando entre comillas la posición mas fisiológica que debería tener ese paciente. Y en un paciente que no tiene ninguna alteración, ninguna complicación y está adaptado tratamos de mantenerlo en esa situación recuperando si la mayor cantidad de contactos posibles para poder estabilizar la oclusión de ese paciente.
Estamos hablando lo mismo que oclusión, estamos hablando lo mismo que se les habla en todos los ramos, quizá una de las cosas que mas me costo a mi es que en oclusión montamos de una manera, en fija montamos de otra, en remo montábamos de otra, después en integral lo hacíamos de otra manera, después en ortopedia había que hacerlo así no más, o sea que había una serie de métodos que variaban de un ramo a otro y lo único que hizo fue confundirme. Lo que quiero quede claro es que aquello que uds. Están estudiando en modelos dentados se va aplicar de la misma manera al parciamente desdentado por eso que queremos que después lo vean en un video de cómo hicimos el montaje en una persona la cual le faltan dientes y en que nos vamos a tener que fijar para hacer el mismo montaje que hicieron uds. En fase diagnostica el montaje que uds. Aprender hacer tienen los mismos conceptos y la misma dinámica que un paciente parcialmente desdentado y uno totalmente desdentado. Donde vienen las grandes diferencias es la decisión que tomamos, como decía el doctor,  en la posición de tratamiento, porque ahí tomamos decisiones que son terapéuticas y que tienen que ver con el caso en particular. También les vamos a tratar de mostrar que pasa en distintos casos. Lo que yo he visto que a uds. Les causa un poco de desconfort  es que ojalá hubiera “la forma” o que estuvieran tipificados casi todos los casos los cuales yo me puedo encontrar para saber que hacer, lamentablemente cada caso es distinto, entonces lo importante es que uds. Tengan el conocimiento teórico para poder aplicar las distintas técnicas para hacer esta relación intermaxilar de la manera que sea adecuada para ese caso, porque probablemente en ese caso no van a usar la misma técnica que entras situaciones de desdentamiento. Las recetas no funcionan en odontología porque trabajamos con seres humanos que son diversos, tienen contextos distintos, situaciones biológicas, sicológicas y sociales distintas y que obliga a que las técnicas que estamos aplicando en uno a lo mejor no funcionan en otro, por eso es la diversidad que hay. Lo importante es que los fundamentos teóricos conceptuales que nosotros estamos aplicando sean los correctos, por eso que no queremos tratar de no discrepar demasiado con lo que se enseña en oclusión.
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