Objetivo
Protocolizar los cuidados de los pacientes sometidos a ventilación mecánica en la unidad de Neonatología de Clínica Indisa, con el fin de establecer un consenso frente a la forma de entregar los cuidados

Cuidados del Circuito del VM

Objetivo
Cuidar y manejar el circuito de ventilación
mecánica

Cuidado de Circuito de Ventilación Mecánica
El Ventilador Mecánico debe estar armado y probado listo para usarse (duración 30 días)
Dejar con rótulo fecha de armado y persona responsable
Cuando se ocupa, siempre registrar en el rótulo Nº de TET y cm introducidos en el paciente

Cuidado de circuito de Ventilación mecánica
Cambio de circuito:
En pacientes con VM prolongada el cambio de circuito debe realizarse cada 30 días
Se debe cambiar el circuito en pacientes extubados a CPAP por mas de 6 horas y que no tolera la VMNI y requiere reintubación
En caso de Contaminación

Manejo de Circuito de Ventilación Mecánica en Paciente Intubado
Revise que no existan fugas en el ventilador
Revise y rellene el nivel de agua en el humedificador
Cambie matraz de agua bidestilada
Mantenga temperatura del VM en 36º a 37º C y en VAFO 39 a 40ºC
Evite acodamiento del circuito

En el caso de VAFO sólo armar y probar cuando se verifique indicación segura de instalación al paciente
En caso de OXIDO NITRICO debe llamarse a AGAS, para solicitarlo y darle la urgencia según cada paciente
Maquina de Oxido nítrico debe permanecer siempre enchufada.

La conexión y desconexión del oxido nítrico siempre por AGAS. Médicos, matronas y matrones  suspenden la terapia, pero no deben sacar conexiones
Matrona/on a cargo del paciente es el responsable de cobrar una vez al día el uso de oxido nítrico 

Ventilación Mecánica
La ventilación mecánica es una medida de apoyo cuyos principales objetivos son:

Mejorar la ventilación alveolar
Garantizar una oxigenación adecuada
Reducir el trabajo respiratorio

Manejo de pacientes en Ventilación Mecánica
Aseo de cavidades
Aspiración de secreciones
Fijación del TET
Aspiración endotraqueal
Cambio de posición

Protocolo de Higiene de la Vía Aérea Superior
Objetivo
Mantener vía aérea permeable

Aseo de Cavidades
Realice aseo de cavidades cada 3, 4 o 6 horas según corresponda o necesidad
Aseo externo de boca y nariz con gasa empapada con suero fisiológico o agua bidestilada


Vías aéreas superiores
Aspiración de Vía Aérea Superior
    - Se realizará cada 3, 4 o 6 horas en los RN que acumulen secreciones orales y nasales especialmente pacientes sedados o paralizados
    - Puede producir traumatismo de la mucosa
    nasal, además de provocar edema de las vías aéreas superiores
Aspiración de Vía Aérea Superior
El tamaño de la sonda debe ser acorde al tamaño del Recién Nacido

Nº 6 en RN menores de 2.5 kg y Nº 8 en los mayores de 2.5 Kg. Considerar la posibilidad de tener 2 tamaños de sonda de aspiración, para la boca y para la nariz

Primero aspirar la cavidad oral, para evitar que haya aspiración del contenido oral cuando se procede a la aspiración nasal

Lubricar las narinas con cremas de hidrocoloide; reduce la irritación y el edema producidos por sondas y cánulas de CPAP


Askina Gel es incoloro, translúcido
y estéril, proporciona un equilibrio
entre hidratación, absorción y humedad,
favoreciendo la cicatrización y el
Desbridamiento autolítico



Gel estéril compuesto de hidrocoloides
naturales vehículo viscoso transparente.
LABORATORIO: Convatec


Protocolo de Fijación de Tubo Endotraqueal
Objetivo
Evitar salida accidental del tubo endotraqueal

Fijación del TET
Es importante no sólo para prevenir extubación accidental, sino también para minimizar los movimientos del tubo durante la ventilación o aspiración
La fijación se cambia cuantas veces sea necesario para cubrir necesidades de higiene y seguridad
Al intubar a un paciente y si se corta el TET dejar 3 o 4cm por sobre los labios

Fijación del TET
Para fijar el TET se necesitan:
Duoderm: para proteger la piel del RN
Chanchito (tubo de plástico de 1 a 2 cms con un orificio al centro por el cual se pasa el TET quedando como pieza en T en los labios del paciente, ayudando en la inmovilización)
2 Telas de Seda: fijan el TET a la boca del paciente 

Aspiración Endotraqueal
Objetivo:
    Remoción de las secreciones que obstruyen parcial o totalmente el tubo endotraqueal, lo que impide una correcta ventilación y oxigenación

Aspiración Endotraqueal
Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial, que genera mucosidad para atrapar partículas y eliminarlas por medio de la tos
En pacientes en ventilados este mecanismo no esta presente, por lo cual  se deben eliminar por medio de la aspiración endotraqueal


Frecuencia de aspiración
Determinada por los cambios en el estado del
paciente:
Disminución de la saturación de oxigeno
Agitación
Aumento de los requerimientos de oxigeno
Ruidos respiratorios
Disminución de las vibraciones o asimetría torácica (VAFO)
Aspiración Endotraqueal
Secreciones espesas: se deben fluidificar con suero fisiológico para mejorar la aspiración
El tiempo recomendado de aspiración no debe exceder 5 segundos
Esperar entre cada  aspiración hasta recuperar la saturación de oxigeno por encima del 90%
Aspiración Endotraqueal
Existen 2 tipos de aspiración endotraqueal:

Método de aspiración abierta
Método de aspiración cerrada

Aspiración Endotraqueal
Abierta:
Técnica estéril: uso de guantes estériles y una sonda por vez
Requiere la participación de 2 personas (Matrona/on capacitado y un técnico de enfermería como ayudante)

Aspiración Endotraqueal Abierta
La medida de profundidad de introducción de la sonda de aspiración es igual a la última marca externa del TET en cm mas 3
Ej: si el TET está fijo en 7 cm, la sonda de aspiración debe introducirse 10 cm
No introducir la sonda más allá de la distancia determinada y evaluar cualquier complicación que pueda surgir con la estimulación de la mucosa traqueal (reflejos vasovagales)



Técnica de Aspiración Abierta
Lavado de manos antes de reunir material y antes de realizar el procedimiento
Introducir la sonda sin aspirar
Retirar la sonda con movimientos rotativos, al mismo tiempo que se aspira
Conectar el circuito de VM o bolsa de reanimación, recuperar saturación > 90%
Repetir el procedimiento no mas de 2-3 veces 


Instilación
Si las secreciones son espesas instilar con suero fisiológico entre 0.1-0.2 ml por kg 
No debe ser un procedimiento de rutina, solo usar en caso de secreciones espesas
Puede causar hipoxemia
Puede existir absorción de sodio
Riesgo de infección al desprender bacterias del TET hacia el tracto respiratorio bajo

Aspiración Endotraqueal Cerrada (Trach-Care)
En pacientes en VM convencional el procedimiento se realiza cada 3, 4 o 6 horas (agrupar cuidados del paciente para evitar sobreestimulación)
En VAFO este procedimiento se realiza cada 4, 8 o 12 horas, dependiendo de la necesidad del paciente, al ser circuito cerrado se evita la desconexión y con esto el colapso alveolar


Aspiración Endotraqueal Cerrada (Trach-Care)
Requiere la participación de un profesional capacitado
Es un circuito cerrado, que requiere esterilidad solo para la conexión
Escoger el conector que corresponda a la medida del TET y conectarlo por un extremo a la trachcare y por el otro conectar a la silicona de aspiración, medivac y al reloj de aspiración

TRACH-CARE
Técnica de Aspiración Cerrada
La selección de la trach-care se hace multiplicando el nº del TET por 2
Técnica de Aspiración Cerrada
Lavado de manos antes de realizar el procedimiento
No requiere uso de guantes por ser circuito cerrado
Revisar que la aspiración  (75 a 100 mmhg)
Controlar la vigencia de la trach-care (7 días), rotule trach-care el día que se instaló
Prepare jeringa de 1, 3 o 5cc con suero fisiológico (cambiar jeringa cuando se termine suero fisiológico)

Técnica de Aspiración endotraqueal con trach-care
Introducir la sonda de aspiración sin aspirar
La medida de profundidad de introducción de la sonda de aspiración es igual a la última marca externa del TET en cm mas 3
Retirar la sonda aspirando
Limitar a 5 segundos cada aspiración, para evitar hipoxia 
Técnica de Aspiración endotraqueal con trach-care
Mantener saturación sobre 90%, si es necesario aumentar FiO2, PIM o PMVA según indicación médica
Repetir el procedimiento no mas de 2 a 3 veces según tolerancia y necesidad del RN
Para limpiar la extensión de la sonda de aspiración instilar suero fisiológico sin dejar de aspirar


Aspiración endotraqueal con trach-care
Mala Tolerado: el paciente se descompensa, caída significativa de la saturación y que se recupera lentamente a pesar de aumento de FiO2
Necesidad: a la auscultación presencia de secreciones 

Complicaciones de Aspiración traqueal
Lesiones traumáticas a la mucosa traqueal
Hipoxemia
Arritmias cardíacas
Reacciones vagales por estimulación
Extubación accidental
Protocolo de Cambios de Posición en Ventilación Mecánica
Objetivo
Prevenir ulceras por presión en recién nacidos
sometidos a ventilación mecánica

Cambios de posición en Ventilación Mecánica
La posición del paciente en VM debe estar ligeramente elevado del plano horizontal de la cama (fowler)
En ventilación mecánica convencional:
Cada 4 horas: cambiar el decúbito lateral derecho, izquierdo, dorsal y prono alternadamente de acuerdo a la tolerancia del paciente
Cambios de posición en Ventilación Mecánica
En VAFO:
Cada 4 o 6 horas: cambiar levemente el decúbito lateral y supino alternadamente de acuerdo a la tolerancia del paciente
Permite promover comodidad y facilitar el drenaje del edema intersticial producido por la inmovilidad causada por la parálisis y sedación

Cambio de Posición en VAFO
Debido a la rigidez del circuito del ventilador, el cambio de posición de la cabeza podrá realizarse con el cambio de posición del ventilador en relación con la cabecera de la cuna
Voltear de cabeza a pies en 180º al Rn mientras el circuito permanece fijo, es la técnica mas común
Cambio de Posición en VAFO
Necesariamente requiere la participación de 2 o mas profesionales para realizar el cambio de posición
Este cambio de la posición puede realizarse cada 8 a 12 horas




                                                               Ventilación de Alta Frecuencia Cuidados de enfermería, servicio de neonatología. Hospital Clínico UC, 2014


Cambio de posición en VM
En pacientes con neumotórax, colocar el lado afectado hacia abajo, con la cabecera de la cuna elevada 30 - 40º
En pacientes con atelectasias, al contrario del neumotórax el lado afectado se debe colocar hacia arriba
En pacientes con drenaje, se debe cambiar a menudo el decúbito, si este lo tolera   
Información a los padres
Objetivo
Disminuir la ansiedad de los padres al estar informados y conocer los procedimientos que se realizaran:
Que conozcan que un paciente intubado generalmente está sedado por lo que la posibilidad de verlo despierto no es frecuente
 Que al estar intubado no se escucha si es que está llorando

Que es normal que cuando se despiertan se desacoplen del ventilador
Que si su hijo está estable existe la posibilidad de tomarlo en brazos con ayuda de la matrona/matrón que esta cargo

Conclusión
El proceso de atención de enfermería juega un papel imprescindible en los cuidados sobre la ventilación mecánica, a la hora de establecer los objetivos y priorización de los cuidados que le realizamos a un paciente sometido a ventilación mecánica
La valoración del paciente sometido a ventilación mecánica es la parte crucial de todo el proceso de atención de enfermería

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