Litiasis vesicular

“Gracias a que Dios puso las piedras en la vesícula los cirujanos vivimos y existimos”

Que son las LITIASIS? Son piedritas en la vesículas.
Pero por qué se forman? Porque algunas personas tienen y otras no? Es un trastorno metabólico, por tanto está influenciado por cuestiones propias del individuo, de su manejo del metabolismo, y está manifestando dependiendo directamente de su alimentación, su entorno, su ambiente, de los medicamentos que ingiere y también de las cuestiones hormonales y cuestiones etarias.

    De acuerdo a todo eso se configura situaciones en que la litiasis es más prevalente que en otras; por ejemplo ¿entre quienes es mas prevalente la litiasis si entre hombre y mujeres? MUJERES ¿en chicos o adultos? ADULTOS ¿Tiene alguna cosa que ver la gestación? Hay relación con la múltiple gestación o la multiparidad, aparentemente produce ya un cambio en el proceso hormonal de la mujer y también  predispone a la formación de litiasis.

    Resumiendo LITIASIS ES LA FORMACION DE PIEDRAS EN LA VESÍCULA Y/ O CONDUCTOS BILIARES QUE PUEDEN MANIFESTARSE DE VARIAS FORMAS

1ª Conclusión que se saca de esto: La Litiasis donde se puede formar?

-Vesícula
-Conductos biliares

    En quienes se ve que se forman litiasis en los conductos biliares? En personas que fueron colecistomizadas y después de un tiempo presentan piedras en las vías biliares.

    Me van a decir que se quedó no mas una piedra tras la cirugía, y probablemente sea cierto pero se generó también un consenso a nivel médico con acuerdos, en el cual se  puso un tiempo limite de dos años. Se considera que hasta 2 años después de una colecistectomía la presencia de cálculos en las vías biliares es residual y se considera que después de los 2 años si el pte presenta una litiasis en los conductos biliares se considera una litiasis recidivante, propia de los conductos.
   
    También puede ser que al tercer año de su cirugía recién se manifieste y es probable que sea así, pero en gral se definen de esta manera estas situaciones. Pero está súper demostrado que hay personas que tienen bilis litogénica, las características del componente biliar que es el que genera precipitación y formación de cálculos y son esas personas la que si o si generan cálculos. A veces esos cálculos se forman en el conducto cístico que queda, en el muñón cístico que queda y actúa como un reservorio en donde se produce éxtasis de bilis y puede dar a la sedimentación y formación de cálculos aún después de varios tras la colecistectomía.
   
    La litiasis afecta al 12 ó 17 % de las mujeres, en Paraguay la estadistica puede ser bastante más que eso, y en los varones la relación 5 ,21 % debe ser mucho más bajo ya que en realidad es raro ver en los hombres. La relación que en general entre mujeres y hombres deber ser 4:1 ó 5:1

Según la composición de la  piedritas pueden ser de:

-colesterol (más frecuentes)
-pigmentos

Pueden ser: -Únicos                       -Múltiples
También pueden ser mixtos, homogéneos o heterogéneos y los de pigmentos son raro sobre todo los de pigmentos biliares.

    En el tema de la patogenia el que produce las piedrillas es  la bilis litogénica, hay una serie de propuestas de su fisiopatología y probablemente más de una esté implicada entre ellas a sobresaturación de bilis o colesterol junto con la disminución de las sales biliares es la que rompe el equilibrio entre
                                                          COLESTEROL






                       SALES BILIARES                       FOSFOLÍPIDOS   

    Mientras este equilibrio se mantenga entre los 3 no se forman cálculos, cuando se rompe este equilibrio pasa a precipitarse y ese precipitado es que sirve de núcleo de concentración para la formación de piedras.

    Otros factores que están implicados son la LIPOPROTEINAS,  un mantenimiento inadecuado de la circulación “ESTASIS”. Otro factor que está menos demostrado es la beta-glucoronidasa bacteriana que trasforma la bilirrubina conjugada en no conjugada.

    Aparentemente la relación entre las hormonas femeninas con la prevalente que existe Edad, Obesidad,  personas que ya tenido litiasis en parentesco en 1er grado se considera un factor  de alto riesgo para la litiasis. El uso de anticonceptivos orales también está demostrado que afecta y ahí vemos una vez más que es un trastorno metabólico y que esta influenciado  directamente por la alimentación, por el metabolismo de la persona, el tipo de comida que recibe, el tipo de medicamento que ingiere.

    Aumento del nivel de triglicéridos, bajo de colesterol HDL, repleción de minerales, diabetes, anemia hemolítica parecen estar relacionados  con la formación litiasis. Esta es la famosa triada MUJER- MULTIPARA- 40 AÑOS y se considera el prototipo de las personas que más padecen de cálculos. Pero tenemos que tener cuidado por que muchas veces ese es el error que cometemos los médicos al ver un paciente con este prototipo ya le hacemos ecografía y los más probable es que encontremos litiasis pero si nosotros no descubrimos cual es el verdadero motivo de consulta de esa paciente podemos someterle a una cirugía que complique su vida.

    No sé si ustedes recuerdan que en clases anteriores cuando hablábamos de reflujo gastroesofágico una de las condiciones que puede complicar la vida del paciente es que una epigastralgia se deba a un reflujo gastroesofágico y que después nosotros terminemos operando a la paciente, y entonces se sustituye el flujo preferencial de bilis concentrada después de la comida a un flujo constante con una bilis menos concentrada donde colecistomizados que tiene flujo de bilis duodeno-gastro va a tener un reflujo  duodeno-gastro – esofágico. La bilis lava con mucha facilidad las defensas del esófago y aumenta la sensibilidad del esófago al daño de los ácidos. Entonces que pasa una persona que tenia una leve epigastralgia por reflujo yo le hago una ecografía y encuentro cálculos le opero de litiasis y esta persona va a terminar empeorando su reflujo gastroesofágico y me va a terminar reclamando eso a mi. Por eso es importante saber bien cual es su motivo de consulta y primero tratar eso o ver que es lo mejor que debe hacerse.

    También los cálculos pueden ser asintomáticos, hasta un 85% de los casos pueden cursar sin sintomatología. Estas son la que cursan si manifestaciones clínicas y son un hallazgo casual generalmente y consultan una vez que hay alguna complicación y es por eso que mucha gente sustenta que por más que sea asintomático debe ser operado

    La sintomática que signos produce: dolor cólico (contracción sostenida de vísceras huecas) y que en una Vesícula crónica generalmente el dolor típico en epigastro o y hipocondrio derecho (HD) que es cuadrante superior derecho que puede irradiar hacia la espalda, generalmente hacia atrás o hacia el hombro del mismo lado. Y el que se confunde mucho con el dolor anginoso es el que refluye ahí no sería raro porque el reflujo gastroesofágico es dentro de la medicina de la patología qx.  que poco se desarrolló en los últimos años, o sea que poco se introdujo en el léxico de los médicos  porque es relativamente nueva.

    Recalcando; Dolor tipo cólico en epigastro e HD que irradia hacia la espalda principalmente el cólico se inicia después de las comidas o con solo ver comida, puede estar acompañado de náusea, vómito, hasta ahí es litiasis en la vesícula y si va acompañada de otras manifestaciones ya son por grados de complicaciones de los cálculos en la vesícula.

    Tenemos Dispepsia  (es lo que nuestra gente le llama mal de estómago, es la sensación de que algo esta pasando ahí adentro, es mal estar con náusea), náusea, vómito e intolerancia  a los alimentos  principalmente tipo graso, y que por tanto el paciente sin darse cuenta empieza a rechazar y baja de peso, luego de su cirugía el paciente puede comer normalmente y por eso muchas veces sube de peso y por tanto muchos pacientes dicen que operarte de la vesícula sube de peso. Cabe recordad que “No es raro que la primera manifestación de una litiasis sea una complicación”

   




    DIAGNOSTICO

- Historia clínica:   
    El sitio de dolor
    La hora en que se inicia el dolor
    La relación con la ingesta
    La irradiación al hombro lateral, la irradiación en tirante
    Adopción de posición antialgica
    Náusea
    Vómito

            Ictericia
            Coluria      complicaciones
            Fiebre
               
- Laboratorio: si los cálculos están solo en la vesícula:
    
    Hemograma    -COLESTEROL: Elevado
            -FOSFATASA ALCALINA: Normal, si hay complicaciones esta alterado
            -AMILASA: Elevado si hay complicaciones. Cuando  la piedrita migre y obstruya                   los conductos pancreáticos produciéndose pancreatitis

    Orina         -No hay alteración a no ser que halla complicaciones de los cálculos en la                  vesícula,  pueden encontrarse sales biliares, pigmentos.

- Rx Simple: (solo las que son radio opacas se van a ver, el resto van a ser radio lucidas) muestra si tienen componentes calcicos

- Colecistogramas orales o Contrastación radiológica de la vesícula que se le daba a la persona una sustancia radio opaca que se concentraba en el hígado y era excretado por las vías biliares y con eso se hacia la contrastación radiológica de la vesícula que hoy en día casi está en desuso.

- Ecografía abdominal: tiene una altísima sensibilidad y altísima especificidad “MÉTODO GOLD ESTÁNDAR DE Dx. DE VESICULA” pero puede haber un mal dx por que el ecografista no esta bien instruido o por un mal preparado, todos sabemos que los gases son los principales enemigos para un mal diagnostico

- Tomografía

- Resonancia

- Colangiopancreotografia Retrograda Endoscópica: que es la contrastación de las vías biliares y del conducto pancreático y se llama retrógrada porque sigue el  sentido inverso del flujo normal de bilis y endoscópica porque la contrastación se hace a partir de un endoscopio que nos ayuda a seguir las vías biliares.

    Ahora vamos a entrar a las complicaciones, cual sería la primera complicación de nuestra vesícula con cálculos, supongamos que esa vesícula se contraiga y  esa piedra vaya hacia la salida que es lo que primero que  puede ocurrir, sabemos que está algo llamado bacinete y que se va afinando para  terminar en el conducto cístico, esto se puede obstruir obstruir.

    La ecografía como método diagnostico que nos muestra? La presencia de las piedras, si la vesícula está aumentado de tamaño, si las paredes están engrosadas y a veces se ve cuando el cálculo está enclavado en el bacinete, ahí ya estamos hablando del proceso de infección, inflamación de la vesícula, estamos teniendo un primer paso de complicación.

    La colecististis crónica: es la presencia de cálculos en la vesícula; dolor en HD, náusea y vómito. El dolor cuando se produce? Una piedra intenta salir de la vesícula  y produce la contracción dolorosa de la vesícula por que procura vaciarse y no puede porque está taponado la salida.

    ¿Cuando es un cólico biliar? Cuando ese proceso dura menos de 6 horas, en este tiene la vesícula consigue por medio de la contracción desplazar al cálculo y por tanto se relaja. Entonces el paciente con cólico biliar es un paciente de urgencia o no? NO, pasó su cuadro y volvió a ser un paciente con litiasis en la vesícula, pero no hay un cuadro de urgencia especial, no hay un cuadro infeccioso, doloroso, cedió todo, no hay fiebre no hay nada.




    Colecistitis Aguda: es cuando ese cálculo se impacta en el bacinete y luego vuelve a salir, no consigue desprenderse de ahí y genera un proceso de inflamación porque la sangre entra ahí, se edematiza, se agranda la vesícula y puede hasta gangrenarse. Y acá a todos los síntomas iniciales le agregamos fiebre y en el laboratorio que va a aparecer, lo más probable leucocitosis con neutrofília principalmente.

    La fosfatasa alcalina, bilirrubina directa, gamma GP no van a estar alterados porque las vias biliar estan libre y el problema es solo de la vesícula.

    Si pasa el bacinete y obstruye los conductos ya es todo otro tema dependiendo de que conducto obstruya, cual va a producir ictericia? Si hay una obstrucción en el colédoco se va a producir el Sx de ictericia obstructiva, pero esta demostrado que la ictericia obstructiva se puede producir por una obstrucción en cualquier nivel de la vía biliar.

    Entonces si se obstruye acá a este nivel el paciente va a tener retención de bilis, aumento de la bilirrubina directa, aumento de la fosfatasa alcalina, aumento de la gamma GP, va a tener ictericia, acolia, coluria. ¿Porque va a tener coluria el paciente? Porque la bilirrubina retenida pasa a filtrarse por los riñones y entonces sale por la orina. Y la materia fecal que era la que se coloreaba con la bilirrubina pasa a carecer de su pigmento y ahí viene la acolia, y es que la materia fecal no tiene color.

    Entonces los componentes de la triada de la ictericia obstructiva son: la ictericia, coluria, acolia.

    Quiero que entiendan bien algo sólo en la vesícula o en el conducto cístico no da ictericia los cálculos una vez que pasa al conducto biliar principal ya obstruye ya da ictericia obstructiva, y acá aparece dolor en HD, náusea, vómito, ictericia, coluria y acolia. Esta clase de obstrucción puede a la vez tener una seria de grados de sub -complicaciones a la vez y ahí vamos a entrar. La Colangitis Aguda es cuando esta obstrucción produce un proceso inflamatorio, infeccioso de las vías biliares. La pancreatitis aguda también es otro proceso de complicación de este cálculo.

    La colangitis aguda: es un cuadro de urgencia, un cuadro que hasta puede llegar a matar al paciente si es que no soluciona y deja evolucionar en dos o tres días puede matar, es una obstrucción del conducto biliar principal con infección del conducto biliar principal y que se caracteriza por lo que se llama (no entiendo es importante fijate por fa es en duración 44: 35)   es la  ictericia, coluria, acolia mas fiebre del proceso infeccioso y dolor abdominal en HD es lo que configura a la colangitis aguda y a eso se le puede agregar cuando hay un proceso más avanzado una depleción del SNC y Shock que seria ya de la etapa evolutiva de la colangitis aguda o sea una etapa más avanzada.

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