Hernias femorales (crurales)

Que significa crural? Significa pilar. Nosotros estamos parados sobre dos pilares que son las piernas .
Las hernias femorales se definen como la salida de una visera por el conducto crural, que sale por el conducto crural? Los vasos crurales.
Su relación con las hernias inguinales es de 15:1, constituye el 5% de todas las hernias, no es muy frecuente, 85% en mujeres y 85% de encarcelamiento. En las hernias inguinales eran de 10% de encarcelación. Porque es más frecuente en mujeres? Por el embarazo, pero lo más importante es que la PELVIS en las mujeres es HORIZONTAL y en el hombre es vertical, por eso es más frecuente en mujeres, así que el orificio crural en el hombre esta más escondido y en las mujeres se presenta más a la cavidad abdominal.
Las hernias femorales tienen más porcentaje de encarcelamiento porque el anillo es FIBROSO, y el anillo por quien está constituido? Por la arcada crural, el ligamento de Gimbernat y el ligamento de Cooper, todas las estructuras son fibrosas, y por más que le relajemos al paciente, ese anillo no se va agrandar, no hay forma, de ahí que tiene un mayor porcentaje de complicaciones.
    Signo y síntomas: suele ser una tumoración a  nivel crural, se ve más en mujeres mayores, y la paciente con mayor edad se suele quejar solamente de dolor abdominal, si entra una asa abdominal allí se obstruye y suele producir nauseas y vómitos, generalmente el médico examina el abdomen si mirar por debajo de la arcada crural, le da un antiespasmódico al paciente y le manda a su casa con la hernia que no vio.
    Al examen físico: voy a encontrar una tumoración dura a nivel crural irreductible.
A veces cuesta diferenciar una hernia crural de una hernia inguinal. Y como entonces puedo diferenciarlos? Con la hernia reducida pongo la mano a nivel de la arcada crural, si la hernia es inguinal va salir por arriba y si es crural va salir por abajo, pero eso solo es posible si la hernia no es grande y si no esta complicada, porque las hernias crurales no son reducibles y si no puedo diferenciarlos, el diagnostico es intra operatorio. Mi diagnostico pre operatorio en este caso es una hernia inguinal, inguino abdominal o inguino crural pero es inguinal.
    Complicaciones:   25% estrangulación, y al abrir a veces se encuentra una pequeña asa intestinal necrosada, si yo no le llego a operar a este paciente va evolucionar a un FLEMON PIOESTERCORACEO, va salir caca por ahí.
Para liberar la hernia hay que cortar el anillo inguinal, para eso se corta el ligamento de Gimbernat, la hernia va adentro y ya se soluciona el problema.
Hay variedades de la hernia crural: se denomina pre vascular cuando la hernia esta por delante de los vasos sanguíneos, retro vascular cuando esta por detrás de los vasos intra vascular cuando esta entre los vasos…. Min 8.36(volver a escuchar porque no se entiende) esta es la clasificación para saber donde esta la hernia dentro del orificio crural.
    Dx. Diferencial:  si le hernia es reductible su principal diagnostico diferencial va ser la HERNIA INGUINAL , porque  hace fuerza y sale, dejas de hacer fuerza y entra, y si la hernia no es reductible, es una tumoración dura, hay que diferenciarlo de una neoplasia ganglionar, hay que diferenciarlo también de una varice de la vena safena porque al toser la persona sale, eso pasa porque la válvula de la vena es incompetente, otro diagnostico diferencial es el lipoma o en algunos casos hay que diferenciarlo de una absceso del psoas .
Generalmente el diagnostico es intra operatorio.
    Método diagnostico: la clínica

Observación: a la hernia inguinal se la diagnostica por la clínica, pero también se pide una ecografía de partes blandas, porque lo que quiero ver es la pared, nunca hay que pedir una ecografía abdominal porque me va informar sobre los órganos del abdomen y no sobre la pared abdominal.
Otros tipos de hernias:
Hernias epigástricas

Las hernias epigástricas se producen desde la línea media hasta el apéndice xifoides.
Por debajo del ombligo todos los músculos anchos del abdomen pasan todos por delante porque se prepara para el embarazo, para la gestación, pero por arriba pasan la mitad por detrás y la mitad por delante y se unen todos en la línea media, eso constituye un punto de debilidad.
A veces puede haber un lipoma.
    Características
Las hernias epigástricas constituyen en 1% de todas las hernias, su anillo está formado por la línea alba y la línea alba es dependencia muscular, entonces si el paciente deja de hacer fuerza la hernia puede ser fácilmente reductible, por eso es que rara vez se complica.
En las hernias epigástricas que órganos se pueden encontrar dentro de la herida? El estomago, el epiplón y el colon transverso.
Para que una asa intestinal llegue a entrar en una hernia epigástrica que tiene que hacer? Tiene que bajar, subir por delante del epiplón y entrar en la hernia, esto es muy difícil pero suele haber. Encima el anillo de este tipo de hernia es muscular así que no suele complicarse.
    Dx. Diferenciales
1.    Diastasis de los rectos: los rectos mayores en algunos individuos están muy separados, y le pedís al paciente que se acueste y se levante y se le abomba desde el epigastrio hasta la región umbilical. Esto no constituye una patología, es una variante anatómica, no es una hernia.
No están rigurosamente sobre la línea media, a veces utilizan los vasos sanguíneos para salir,  son asintomáticas en un 75% de los casos La irreductibilidad suele ser rara y el encarcelamiento suele ser poco frecuente.
    Método diagnostico: la clínica
Hernia umbilical
Este tipo de hernias se suele ver en recién nacidos, en embarazadas porque aumenta la presión abdominal, en pacientes que tienen ascitis suelen desarrollar una hernia umbilical.
Normalmente el ombligo está cubierto por dentro por la FASCIA de RICHART (dependencia de la fascia transversalis) y es esta la que va clasificar la hernia umbilical en directa o indirecta.
    CAUSAS:
Se producen por aumento de la presión intra abdominal.

    CLASIFICACION:
Hernia DIRECTA: es si la hernia sale con la fascia de Richart

Hernia INDIRECTA SUPERIOR: si la hernia sale por arriba de la fascia de Richart y ahí vuelve a ingresar al ombligo

Hernia INDIRECTA INFERIOR: si la hernia sale por debajo de la fascia de Richart y ahí vuelve a entrar en el ombligo.
En la parte práctica esta clasificación no importa mucho porque se operan de la misma manera
Ambos tipos de hernias pueden ser reductibles.
    Método diagnostico: la clínica


Hernia de SPIGUEL

Representan el 0,3% de las hernias, la estrangulación suele ser excepcional y no se suele estrangular porque es una zona muscular, entonces el paciente deja de hacer fuerza y entra, hace fuerza y sale de nuevo.
Es una tumoración a nivel de la fosa iliaca, así que no se puede confundir con una hernia inguinal o ninguna otra hernia. Estas hernias no suelen complicarse, las personas consultan por tumoración, abombamiento.
    Método diagnostico: TOMOGRAFIA para este tipo de hernia


Hernias lumbares
Se originan en el triangulo de Jean L. Petitt, para evidenciar la hernia se le pide al paciente que haga fuerza pero comprimiéndole el abdomen. Esta hernia no suele ser frecuente. Las asas delgadas son las que se hernian.

Hernias del agujero obturador
Su volumen tiene que estar muy aumentado para ser palpado en la cara interna del muslo y cuando sale un asa intestinal por el agujero obturador, comprime el nervio obturatriz, y produce el signo de AUSTIN STROMBRE (en ingles se escribe de otra forma) y consiste en que el paciente refiere dolor a nivel de la pierna.
Suele ser muy difícil de ver este tipo de hernia.

Hernias isquiáticas
Son hernias mucho más raras, y salen por el agujero sacro ciático mayor o menor, tumor a nivel isquiático. Produce dolor y oclusión.
Se clasifica según el musculo piramidal en hernia isquiática SUPERIOR o hernia isquiática INFERIOR

Hernias internas
Es la salida de una visera a través de un orificio anatómicamente constituido. Dentro de la cavidad abdominal existen pequeños orificios donde el asa intestinal puede entrar ahí y producir una oclusión intestinal.
    Clasificación
 ANTEROPERITONEALES: son las que a través del mesenterio o el epiplón mayor entra el asa.
RETROPERITONEALES: son las más frecuentes, son la para abdominal y la para septal. Lo que ocurre es que entre el ciego que es móvil y el colon ascendente que es fijo hay un espacio donde el asa intestinal puede entrar y ocluirse.
PARA DUODENALES: la hernia entra por en el hiato de Wislow (vena cava  por detrás y vena porta por delante)
A nivel del sigmoides: el sigmoides hace una curva y ahí puede entrar un asa intestinal y ocluirse.

Hernia perineal

Se forman en el piso pelviano, es casi exclusividad de las mujeres, si mi orificio no tiene la continencia por ahí puede salir el asa intestinal, es decir, el recto cae a través del ANO y eso se denomina prolapso (a través de la vagina sale el útero y eso también se llama prolapso). Yo puedo tener defectos en la musculatura y por ahí sale el asa intestinal, eso se ve en mujeres que tuvieron 8, 12 hijos, y esos músculos del piso de la pelvis ya están todos debilitados.
    Clasificación:
Hernias perineales ANTERIORES
Hernias perineales POSTERIORES

A veces se ve una tumoración a nivel del labio menor de la vagina y suele ser el quiste de BARTOLINO, la infección de ese quiste se denomina BARTOLINITIS, entonces los ginecólogos lo drenan y si es una hernia perineal se encuentran con que abrieron un asa intestinal y sale caca.


EVENTRACION:
Si el defecto es PATOLOGICO se denomina eventración, estos defectos patológicos se producen tras una cirugía previa, porque el bisturí produjo una debilidad a nivel del corte de la pared, y a ese tipo de eventraciones se denomina HERNIAS INCISIONALES, porque fue la incisión la que produjo la hernia.
Existen algunas enfermedades que hacen que uno tenga debilidad en la pared, como hipoplasia, lesiones nerviosas, defecto en el colágeno, el defecto sigue siendo patológicamente constituido pero NO es una hernia incisional. Entonces todas las HERNIAS INCISIONALES son EVENTRACIONES, pero NO TODAS LAS EVENTRACIONES son HERNIAS INCISIONALES.
Siempre una eventración esta en relación con la cicatriz anterior, no siempre está bajo la cicatriz. Las eventraciones  se originan enseguida de la cirugía, el defecto hasta los 60 días se puede producir  aun que a veces la exteriorización del asa no se produce de forma inmediata. Famoso la señora que viene y te dice Dr. Yo me opere hace 10 años pero hace un año alce una plantera y ahí me hernie, esa señora eventro inmediatamente después de su cirugía, ahí se constituyo el defecto, solo que con el tiempo aumento la presión abdominal, por el estornudo, tos o aumento de peso, hasta que en algún momento el asa intestinal sale.
El asa intestinal sale por la brecha APONEUROTICA, la aponeurosis lo que tiene que fallar, y a veces se coloca a un lado de la cicatriz, y va creciendo hacia un lado de la cicatriz, va siguiendo donde hay menor presión, entonces a veces la paciente tiene su incisión umbilical pero la tumoración esta en fosa iliaca derecha, esto igual sigue siendo una eventración medial. No curan espontáneamente. Si yo tengo mi cicatriz acá (muestra en la diapositiva) y mi hernia esta acá (en diapositiva) es una eventración infra umbilical
TODA eventración tiene un SACO y un ANILLO, el anillo suele ser grande y por eso no suele ser el elemento estrangulante, lo que estrangula es la adherencia del asa intestinal al anillo. En las eventraciones hay CONEJERAS (se lo denomina así por las cuevas múltiples que hace el conejo en la tierra)
Porque eventra un paciente? Hay * factores INERENES AL PACIENTE como la edad entre los 40 y 60 años, el sexo masculino más que el femenino, factores nutricionales (el cuerpo humano aguanta 7 días sin comer, pero si pasa ese tiempo no hay cicatriz que se cure ni aponeurosis que se prenda así), anemia, obesidad.
*Factores inherentes al acto quirúrgico y al cirujano: porque suele estar débil la aponeurosis? Uno es porque no se cierra bien, y lo más importante es porque se suele infectar y se forma pus, es decir hay una infección del sitio quirúrgico, esto se ve más en postoperados de peritonitis.

Las EVENTRACIONES tienen saco formado del peritoneo, anillo.
El tipo de incisión también es un factor que predispone a la eventración, en el caso de la embarazada al hacerle la incisión para la cesárea, la piel se corta de un manera, la aponeurosis de otra y el musculo de otra forma, es por eso que las embarazadas casi nunca tienen eventración. Sin embargo en la incisión mediana donde todos los planos se cortan en un mismo sentido es más fácil que eventre.

Disecciones innecesarias: cuando se operan de una cirugía programada con que se hace hemostasia? Con el electro bisturí, de ese modo no sangra nada, esa pared cuando uno corta ya empieza el proceso de reparación y ese proceso llega por vasos sanguíneos, pero resulta que al usar el electro bisturí se queman esos vasos sanguíneos, es por eso que ya no se utiliza el electro bisturí, solamente se aprieta donde sangra, pero en el caso de que sangre muuuucho si se usa el electro bisturí. Otra cosa, si yo empiezo a decolar la aponeurosis para poder mirar mejor lo que estoy haciendo es desvascularizar la aponeurosis.
Cuando hay un herida con que se suele lavarla? Con iop, agua oxigenada, alcohol, y esos son agentes quelantes, entonces es mejor lavar con suero, y si no hay suero, usar agua. Depende también del material de sutura y el cierre correcto.
*Factores, coagulatorios, mecánicos, buena analgesia, tos y estreñimiento Todo paciente que se opera de una laparostomia tiene una sonda vesical para que no se levante cada rato a hacer pipi.


Evisceración
Es la ruptura de la brecha suturada aponeurótica, la aponeurosis es la que se rompe hasta el día 28. Se rompe todo el plano aponeurótico donde hubo la incisión y sale una visera, solo que en este caso NO HAY SACO, si se rompe mi aponeurosis en más de 28 días ya el peritoneo cubre y se forma un saco, pero en este caso no pasa eso. Es decir, la diferencia entre eventración y evisceración es la presencia del saco y sobre todo del tiempo.
Como puede aparecer esta evisceración? Que te puede decir el paciente? Vamos a suponer que se rompe el peritoneo, se rompe el musculo y se rompe la aponeurosis, pero no se rompe la piel, como puede presentarse la evisceración? Va salir líquido de la herida, y es el caso del paciente que te dice Dr. Hace rato me hizo la curación la enfermera y moje, se ve un liquido serohematico por la herida que proviene del abdomen, esto puede ser el primer signo de una evisceración. La otra opción es que la brecha suturada sea pequeña y salga un asa intestinal y se ocluya produciendo una oclusión intestinal.
    Clasificación
De acuerdo al momento en: PRECOSES o TARDIOS

De acuerdo al eje de los planos pueden ser progresivos porque tienen una evisceración  menor a un centímetro y mañana tiene 2, 4cm.

De acurdo a la longitud: puede ser  TOTAL o PARCIAL (se refiere a si la víscera sale por toda la longitud de la brecha suturada o si sale solo por un parte)

De acuerdo a la cobertura cutánea: puede ser CUBIERTA (son las que se denominan CONTENIDAS por  piel, la piel es importante porque evita el factor infeccioso) o ABIERTA.

Otra clasificación es en GRADOS:
Grado 1: se ve el asa intestinal al mirar
Grado 2: el asa intestinal llega al borde de la piel
Grado 3: el meso de asa intestinal sobre pasa la piel.

Que hago con una evisceración GRADO 1en un paciente que está en su día post operatorio 25? Le opero después porque va hacer una eventración. Que voy a hacer con un paciente de GRADO 1 en su segundo día de post operatorio que se opero del bazo, tiene baja hemoglobina, es fumador y está en terapia intensiva?  Le dejo nomas porque esta con respirador y va a eviscerar de nuevo. Entonces la decisión que tome depende del paciente y de la situación.
Grado 1 en la inmensa mayoría de los casos deben de operarse después.
Grado 2 tenemos factores nutricionales, patologías de base.
Grado 3 SI o SI se va a quirófano, se lava porque el asa está expuesta al exterior  y de acuerdo a la patología yo puedo cerrar, o por lo menos acercar la piel y que haga una eventración. La evisceración en si es una morbilidad pero no tiene mortalidad dependiendo del cuadro de base.
Supongamos que llega un paciente acuchillado, yo le suturo, puede tener liquido libre en cavidad? Si puede, puede tener glóbulos blancos aumentados? Si, por la cirugía misma, puede tener fiebre como no puede tener porque a la mayoría de los pacientes post operados se le da algún tipo de analgésico porque sienten dolor después de la operación entonces no se le da tiempo a la fiebre de manifestarse, puede tener  neumoperitoneo? Si puede haber. Recuerden que lo mas difícil de diagnosticar es una PERITONITIS POST OPERATORIA. Muchas veces esta paciente que se complico, si tiene una dehiscencia de sutura, si tiene un absceso, si por ahí se olvidaron de una compresa, que pasa con la presión intra abdominal? Aumenta, y que puede pasar? Puede eviscerar, entonces cuando el paciente nos quiso avisar de todas las formas posibles que tiene una complicación por que le duele, o por lo que sea y no queremos aceptar, el paciente te tira su intestino por la cara y eviscera.
Gracias a DIOS que existe la evisceración porque te esta avisando que algo no esta bien dentro de la cavidad abdominal.

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