Cuidados perioperatorios

Factores de riesgo primeras 48 hrs
Cardiacos
Cardiopatía isquémica (Angor, IAM)
Valvulopatía
Hipertensión
IC
Medicamentos
Cirugía cardiaca previa
Monitoreo trans y postoperatorio, aminas, ventilador.
Respiratorios
Disnea
Bronquitis
EPOC
Apoyo ventilatorio prolongado, fisioterapia pulmonar vigorosa, broncodilatadores.
Factores de riesgo primeras 48 hrs
Vasculares
Isquemia cerebral transitoria
EVC
Claudicación intermitente
Soplo carotídeo
Anticoagulante profiláctico
Otros
Urinario:
IVU
Prostatismo
Incontinencia
Metabólicos:    
DM
Insuficiencia suprarrenal.
Coagulación
Infecciones
Factores de riesgo 3 a 30 días
Riesgo de infección
Valoración nutricional
Pérdida de peso (< o > 10%)
Anorexia
Vómito
Diarrea
Enfermedades crónicas

EF:
Ictericia
Disminución de tejido graso
Hipotrofia muscular
Edema
Escalas de valoración

Índice nutricional pronóstico
APACHE  II
Índice de lesiones múltiples
Preparación preoperatoria
Preparación bio-psicológica para disminuir riesgo quirúrgico.

Minimizar secuelas, acortar convalescencia, permitir reincorporación laboral breve.
Fase diagnóstica
HC, EF detalladas.
Paraclínicos: De acuerdo a historia clínica.
70% de estudios solicitados son normales.
Grupo sanguíneo y Rh.
Biometría hemática completa.
Química sanguínea: Glucosa, Urea, Creatinina.
TP, TTP, INR.
Examen General de Orina.
ELISA, VDRL.
Decisión

Operar

Solicitar mas pruebas

Solicitar interconsulta
Pruebas complementarias
Cardiacas:
Ecocardiografía
Cateterismo cardiaco
Prueba de esfuerzo
Gamagrafía
Angiografía
Endocrinas/Renales:
Niveles de insulina
Enzimas hepáticas
Pulmonares:
Gasometría arterial
Espirometría
Oximetría de ejercicio

Vasculares
Ultrasonido duplex
Angiografía
Valoración cardiovascular preoperatoria
Pacientes mayores de 50 años:

Radiografía de tórax:
Menos del 2% de estos requerirán manejo prequirúrgico.

Electrocardiograma:
0.2 a 2% requerirán manejo por el cardiólogo.
Problemas especiales en el cuidado perioperatorio
Diabetes Mellitus
Aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular.

Objetivos del manejo perioperatorio:

Evitar hipoglucemia.
Evitar hiperglucemia.
Control electrolítico.
Prevenir catabolismo proteico.
Diabetes Mellitus
Respuesta a anestesia y cirugía:

Proporcional al grado de trauma.

Liberación de catecolaminas y cortisol durante cirugía: hiposecreción (anestésicos inhalados) y resistencia periférica a la insulina, aumento del catabolismo proteico.

Diabetes Mellitus
Manejo:
Antes de la cirugía:
Vigilar glucemia  -Internamiento para control metabólico-
Evaluación cardiovascular y renal.
Durante la cirugía:
Administrar insulina, glucosa o ambas.
Después de la cirugía:
Insulina o glucosa, control cardiovascular y renal.
Insuficiencia renal
Nefropatía no contraindica cirugía pero si requieren preparación especial.
Alteraciones frecuentes:
Hiperpotasemia.
Hipocalcemia.
Anemia crónica.
Desnutrición (riesgo de infección).
Coagulopatía crónica.
Insuficiencia renal Riesgo cardiovascular
Alto:

Cirugía urgente, especialmente en ancianos.
Cirugía de aorta y otros grandes vasos.
Procedimientos vasculares periféricos.
Cirugías largas, con infusión de grandes volúmenes de líquido o grandes pérdidas sanguíneas.
Insuficiencia renal Riesgo cardiovascular
Intermedio:

Endarterectomía carotídea.
Cirugía de cabeza y cuello.
Cirugía intraperitoneal e intratorácica.
Cirugía ortopédica.
Cirugía prostática.

Bajo

Procedimientos endoscópicos.
Procedimientos superficiales.
Cirugía de cataratas.
Cirugía de mama.

Insuficiencia renal Cuidados
Preoperatorio:
Corrección de insuficiencia pre y posrenal.
Corrección de líquidos y electrolitos.
Mantener volumen urinario adecuado y TA normal.

Transoperatorio:
Evitar pancuronio, curare, metoxifluorano.

Posoperatorio:
Vigilar líquidos, electrolitos, pH.
Mantener volumen urinario adecuado.
Paciente Obeso
>45 kg del peso corporal.
Mayor riesgo de:
Catástrofe abdominal
Accidentes preanestésicos
Distensión gástrica aguda
Insuficiencia respiratoria
Embolia pulmonar
Infección de heridas
Dehiscencia
Insuficiencia cardiaca
Hernias
Asfixia posoperatoria
Tromboflebitis
Obesidad Cuidados
Preoperatorio:
Identificar transtornos de ventilación
Botas de compresión intermitente
Transoperatorio:
Dos anesteiólogos
Monitoreo cardiopulmonar estricto
Posoperatorios:
Semifowler.
Diferir extubación hasta tenes automatismo completo.
 Botas de compresión intermitente hasta que camine
 Insuficiencia respiratoria Evaluación pulmonar
Historia clínica:

Actividad física
Disnea.
Hábito tabáquico.
Exposición a agentes tóxicos.
EF:

Obesidad.
Respiración oral.
Cianosis
Patrón espiratorio prolongado
Sibilancias.
Estertores.

Evaluación pulmonar Cuidados
Preoperatorios:
Rx de tórax
Pruebas de fisiología pulmonar.

Transoperatorio:
Ventilación en pacientes de alto riesgo.
Terapia broncodilatadora.

Postoperatorio:
Fisioterapia pulmonar enérgica
Restricción hídrica.
Terapia broncodilatadora.
Ventilación mecánica.
Evaluación cardiaca
Antecedentes: Episodios de isquemia cardiaca, arritmias, angina, cardiopatía reumática.
Diabetes: Incremento del riesgo de valvulopatía hasta en 60%.
Riesgo de isquemia postoperatoria:
Sin antecedentes cardiacos: 0.5%.
Infarto previo: 10 a 50%.

Diferir cirugía electiva por lo menos 6 meses posterior a infarto.

Angina inestable: Diferir cirugía, a menos que sea para revascularización.

Evaluación de Goldman, 1977:

Clase        Puntos    Pb complic card    Defunción
    I          0 a 5           0.7%         0.2%
   II          6 a 12             5%                      2%
  III         13 a 25         11%            2%
  IV          > 26              22%          56%       

Factores            Puntos

Edad > 70 años               5
IAM < 6 meses             10   
Estenosis aórtica                     3
Galope, ICC                  11
Reposo en cama                     3
PO2<60 mmHg               3
PCO2>50 mmHg                3
BUN >50mg/dl               3
Creatinina >3mg/dl                     3
Cirugía urgente                4
Intratorácica                    3
Intraabdominal                3
Aórtica                    3
Sistema de índice de riesgo cardiaco.

Clase                    I    II    III    IV

Cx menor                0.3    1      3    19

Cx mayor no
cardiaca >40 años            1.2    4    12       48   

Cx aórtica abdominal
o >40 años con otros
agravantes                  3    10      30     75   
ASA
Clase 1 – Paciente saludable.

Clase 2 – Enfermedad sistémica moderada.

Clase 3 – Enfermedad sistémica severa.

Clase 4 – Enfermedad sistémica incapacitante.

Clase 5 – Moribundo con pocas posibilidades de sobrevivir                 con o sin cirugía.

Clase E – Cirugía de Urgencia.

Insuficiencia hepática
Mortalidad entre 5 y 45% en centros de referencia.
Clasificación de Child-Pugh:

    Parámetro        1 punto        2 puntos        3 puntos

Bilirrubinas (mg/dl)                 <2           2-3            >3
Albúmina (g/dl)                   >3.5                      2.8-3.5            < 2.8
TP (dif seg)         1-3           4-6            >6
Ascitis                     Ausente                  Moderada                Difícil control
Encefalopatía                 Ausente                       1-2            3.4

Child A: 5-6 puntos, Mortalidad operatoria 1%.
Child B: 7-9 puntos, Mortalidad operatoria 3%.
Child C: 10-15 puntos, Mortalidad operatoria 50%
Insuficiencia hepática
Efectos de la cirugía:

Cirugía abdominal: Reducción de flujo sanguíneo por tracción esplácnica con elevación de enzimas hepáticas.
Decremento de resistencias vasculares por anestésicos con consecuente hipercarbia.
Precauciones universales para evitar transmisión de hepatitis viral.
Insuficiencia hepática
Manejo:

Adecuada reposición de volumen perdido.
Corrección de coagulopatía, con hemostasia meticulosa.
Manejo de la ascitis para preservar mecánica ventilatoria (diuréticos o paracentesis).
Vigilancia estrecha de función renal.
Ajustar dosis de medicamentos.
Coagulación
Interrogatorio detallado: El método mas efectivo para determinar alteraciones en la coagulación.
Aparición de equimosis sin explicación.
Ingesta de anticoagulantes.
Uso crónico de AINEs.
Ingesta crónica de alcohol.

Objetivo: Determinar el mejor momento para operar, sin incrementar el riesgo de hemorragia o tromboembolismo al suspender tratamiento.

Guías de prevención de tromboembolismo
The American College of Chest Physicians:
Cirugía general
Paciente de bajo riesgo: Deambulación temprana.
Paciente de riesgo moderado: Dosis baja de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, compresión neumática intermitente, medias elásticas.
Paciente de alto riesgo: Dosis baja de heparina no fraccionada, dosis alta de heparina de bajo peso molecular.
Paciente Senil
Evaluación inicial:
Considerar enfermedades concomitantes
Medicamentos
Actividad física habitual
Grado de independencia
Estado mental
Transoperatorio:
Evitar hiperextensión del cuello
Empleo de anestesia regional o local vs general
Controlar la temperatura ambiente.
No mantenerlo expuesto

Paciente Senil
Postoperatorio:

Aumentar la orientación mediante estimulación continua.
Movilización al máximo.
Control metabólico y ajuste de esquemas.
Relación Médico-Paciente
Nexo de comunicación entre el cirujano y su paciente.
Confianza del paciente: Entendimiento completo de su enfermedad, plan terapéutico y resultados esperados.
Interrogatorio detallado.
Consentimiento informado.
Interrogatorio
Historia clínica: Permite diagnóstico certero en 95% de los casos.
Urgencias quirúrgicas:
Alergias.
Medicamentos.
Padecimientos asociados.
Libaciones, últimos alimentos.
Antecedentes o episodios previos al PA.
Preparación psicológica
Explicar al paciente:
Características de la enfermedad.
Objetivos de la cirugía, urgencias de la misma.
Técnica planeada.
Beneficios previstos, riesgos y complicaciones potenciales.
Limitaciones, molestias o consecuencias en caso de no operarse.
En adolescentes y niños, indispensable ayuda de los padres.
En casos que lo requieran, apoyo psicológico.
Ayuno
Idealmente de 8 a 12 horas, independiente del método anestésico.
Aseo general
Cirugía electiva: Aseo corporal ordinario + aseo escrupuloso de zonas difíciles (ombligo, periné, prepucio, pliegues inguinales, axilas).
Preparación de la piel:
La colonización de la piel por Staphylococcus epidermidis y otras bacterias se establece varias horas después de la tricotomía.


Infección de la piel con rasurado la noche antes: 4%.
Infección con rasurado inmediatamente antes de la cirugía: 1.8%.
Antisepsia de la piel: Disminuye la concentración de bacterias.
Vestido y presentación
Camisón quirúrgico de algodón, con apertura longitudinal posterior.
Cabello recogido, turbante o gorra.
Extremidades: Botas de algodón o medias compresivas.
Evitar: Talcos, lociones, desodorantes, cremas maquillajes, pintado de labios y uñas, joyería, prótesis dentales u ortopédicas, anteojos y lentes de contacto.
Medicación preanestésica
Objetivos:

Disminuir la ansiedad.
Disminuir el riesgo de complicaciones por contenido gastrointestinal.
Elevar el umbral al dolor.
Medicamentos

Ansiolíticos

Procinéticos

Analgésicos

Antiácidos
Acceso vascular
Venoclisis en antebrazo o dorso de la mano.

Evitar placas de electrocauterio.

Catéter corto.

Aún en procedimientos ambulatorios.
Prevención de infecciones Profilaxis antimicrobiana
Objetivo: Disminuir el efecto nocivo de los microorganismos que pueden contaminar el campo operatorio, antes de establecerse la contaminación bacteriana.
Requisitos:
Efectivo ante gérmenes habituales
Concentraciones efectivas en sangre y en el sitio operatorio.

Mínima toxicidad.
Mínima afectación de la flora saprófita.
Disponible para administración por la vía deseada.
La mejor relación costo-beneficio.
Administración 30 minutos a una hora antes de la incisión en piel.
Nueva dosis a las 4 horas en cirugías prolongadas o con circulación extracorpórea.
Profilaxis antimicrobiana
Cirugía de cabeza y cuello que requiera apertura del tubo digestivo.
Cirugía esofágica.
Cirugía gastroduodenal.
Patología biliar.
Resecciones intestinales.
Histerectomía.
Cirugía que requiere elementos protésicos.
Preparaciones especiales
Catéter venoso central: Punción periférica superficial con catéter largo, vena yugular, vena subclavia o venodisección.
Objetivos:
Monitoreo de PVC.
Fluidoterapia por largo tiempo.
Nutrición parenteral.
Quimioterapia.
Administración de soluciones hipertónicas.
Ausencia de accesos periféricos.
Reposición de grandes volúmenes en corto tiempo
Colocación de marcapasos cardiacos.

Sonda nasogástrica:

Descompresión gástrica, o evacuación de contenido estomacal.
Procedimientos de urgencia con ingesta de alimento reciente.
Lavado gástrico.
Orogástrica con el paciente anestesiado, o con contraindicación de sonda nasogástrica.


Sonda vesical:
Cirugía pélvica, vaginal o de vías urinarias.
Procedimientos donde la vejiga llena dificulta el procedimiento.
Control estricto de líquidos.
Sonda Foley (Látex o Silastic), con o sin globo.
Complicaciones: infección, creación de falsas vías, lesión uretral hematuria, estenosis uretral.
Preparación de colon
Disminuir la flora bacteriana endógena.
Enemas de arrastre + antimicrobianos.
Preparación mecánica:
Dieta líquida con mínimo residuo desde 3 a 1 día antes a la cirugía.
Polietilenglicol.
Solución de fosfato de sodio.
Manitol.
Cuidados posoperatorios
Alivio del dolor posoperatorio
Manejo hidroelectrolítico y del equilibrio ácido base
Manejo de sondas, drenajes y catéteres
Nasogástricas y nasoenterales
Drenaje biliar
Penrose
Sistemas de succión cerrada
Sondas colectoras
Sonda vesical

Cuidados posoperatorios
Complicaciones posoperatorias
Fiebre
Respuesta metabólica al trauma.
Atelectasia.
Neumonías.
IVU.
Flebitis.
Alergia.
Transfusión.
Heridas infectadas.
Hipotermia
Complicaciones cardiacas.
Arritmia
Infarto
Hipertensión
Complicaciones respiratorias
Tromboembolia
Sangrado de tubo digestivo


Conclusiones
No subestimar riesgos potenciales, aún en pacientes sanos y procedimientos menores.
Comunicación abierta entre cirujano y paciente.
Apego a normatividad establecida (Perfil preoperatorio, valoración cardiovascular), y según características individuales del paciente.
Conclusiones
Tratamiento multidisciplinario.
Manejo de enfermedades concurrentes desde el preoperatorio.
Considerar siempre aspectos psicosociales, económicos, medio hospitalario, y recursos disponibles.
Gracias

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top