Cirugía de revascularización miocárdica

Parte la clase diciendo que es la operación mas frecuente que se hace en cirugía cardíaca. Luego comienza a hablar de la historia de la medicina, la importancia de la maquina de circuación extracorporea  y da un jugo que prefiero saltarme.

El beneficio de la Cirugía Coronaria en cada paciente depende de múltiples factores. Puede aliviar el síntoma (angina) y aumentar al sobrevida del paciente en algunos grupos especiales.
Como alternativa esta la Angioplastía coronaria, que ha venido a revolucionar el campo de la enfermedad coronaria por que es un metodo percutaneo, rapido, y soluciona el problema  evitando que el paciente se someta a una cirugía. Consiste en que se infla un balon en la lesión estenótica y la comprime contra las paredes, y para evitar que se vuelva a ocluir se coloca una malla metálica (stent). El problema es que muchos stents se reepitelizan y se vuelve a ocluir la arteria, para esto ahora hay stents recubiertos con sustancias que evitan esta re-estenosis, pero el problema aun no esta resuelto.

Entonces... ¿¿a quien operar??

Según estudios randomizados...
Pacientes que se benefician con la cirugía coronaria:
1.    Enf. Del TRONCO DE LA CORONARIA IZDA. (TRCI): Definido como reducción del 50 % ó más del diámetro del lumen del TRCI. Esto hemodinámicamente se traduce en que la reducción del flujo es de mas del 70%.  La sobrevida promedio de los sometidos a  CIRUGIA fue de 13.3 años vs. El grupo del tto médico, que fue de 6.6 años.
2.    Enf. De Tres Vasos: Se define por estenosis de 50% ó más en 3 territorios coronarios importantes (no es que sean 3 arterias, sino 3 territorios, por ejemplo, una obstrucción de la descendente anterior, de una rama de la circunfleja y de una rama de la coronaria derecha, eso ya es una enfermedad de 3 vasos). Aca también se demostró una mejor sobrevida de los pctes sometidos a cirugia, pero se vio que se beneficiaban mas aquellos que tenian: 1. Angina intratable (clase III o IV); 2. Mala función del VI; 3. Test de isquemia (+).
3.    Enf. Proximal de Arteria Descendente Anterior:            Especialmente con una mala función ventricular (se benefician más)
4.    Mala función ventricular:        mientras mayor el deterioro, mayor el beneficio con la cirugía.

ASPECTOS PRE-OPERATORIOS A CONSIDERAR

1.    Clinica: que el pcte este estable, inestable,  o que este cursando con un infarto, osea la urgencia de la cirugía y la morbi/mortalidad va aumentando.
2.    Función ventricular: con una buena función ventricular los riesgos son mucho menores, y sigue obteniendo los mismo beneficios con la cirugía.
3.    Extensión y localización: Osea los territorios comprometidos.


OBJETIVOS DE LA CRM

    Mejorar la calidad de vida (no necesariamente la prolonga)
    Alivia los síntomas.
    Mejorar el pronostico en algunos grupos de pacientes.



OBJETIVOS DE LA CRM (ahora hablando fisiopatológicamente)

1.    Mejorar el flujo coronario
2.    Reparar las estructuras cardíacas dañadas por la isquemia miocárdica.

CONDUCTOS (by-pass) PARA CRM

Venas: Safena interna (la + usada), externa y cefálica (la – usada)

Arterias:
Se supone que deberían durar mas que las venas, está demostrado que la anastomosis de la arteria mamaria interna (o torácica interna) a la descendente anterior es el mejor by-pass que se puede hacer (la premeabilidad a 10 años es mas del 90%). La permeabilidad de las venas a largo plazo es buena pero muy inferior a la de la mamaria. La arteria Radial tambien tiene mejor permeabilidad que las venas. Se postula que las arterias resisten mejor los cambios de presion, por que las venas estan acostumbradas a presiones bajas.

Usar la mamaria interna aumenta el riesgo de infecciones del esternon, sobre todo en diabéticos, por esto no se usa en ellos. La gran ventaja de la M.I es que como viene de la  subclavia, solo se necesita hacer 1 anastomosis (no 2 como en el caso de la radial o las venas, que hay que conectarlas a la aorta).
La mamaria interna se desprende pediculada (con sus 2 venas) o esqueletizada (sola), algunos dicen que de esta ultima forma se produce menos isquemia en el esternon... pero dice que es una cuestión de gustos.
En el caso de usar la arteria radial se prefiere sacar la del lado no dominante (osea la zurda en casi todos nosotros) para que si hay algún problema el pcte no quede tan impedido de sus actividades.


RESULTADOS DE LA CRM

A largo plazo depende de:

1.    Tipo de paciente.
2.    Tratamiento que se haga.
3.    Tipo de  injerto que se utilizó.

Observamos que la sobrevida va disminuyendo con el tiempo por que la CRM lo que hace es detener los síntomas pero no detiene la enfermedad. En general los pctes operados quedan en condiciones de volver a sus actividades normales, pero es importante que cambien su estilo de vida y traten sus factores de riesgo.

Dice que es importante que aunque sea nos suenen algunos de los estudios más importantes que se han hecho relacionados con el tema: (...)

Randomizados:
1.    Veteran´s Administration (VA)
2.    European Cardiac Society Study (ECSS)
3.    Coronary Artery Study (CASS)

No randomizados:
1.    Registro CASS (25000 pacientes)
2.    Duke University (10000 pacientes)

En base a ellos se sabe que el beneficio de la CRM es mayor en los pctes con más riesgo pre-operatorio, osea:

1.    Con síntomas más severos.
2.    Con mayor área de isquemia.
3.    Peor función ventricular.
4.    Enfermedad coronaria es extensa.

Dice que con enfermedad de 3 vasos pese a que algunos dicen que se puede tratar con angioplastía, a largo plazo es mejor la CRM por que se tapan menos y requieren menos re-intervenciones. Eso si esto está en discusión todavía.

En cuanto al beneficio de la cirugía, su indicación más frecuente es el ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS.

VA y CASS demostraron una disminución a largo plazo de la mortalidad en algunos subgrupos de pacientes:

1)    Enf. Significativa del TRCI ó equivalente (TRCI: tronco coronaria izquierda). Equivalente quiere decir que  (por ejemplo) si en el origen (ostium) de las arterias coronarias descendiente anterior y circunfleja, ambas tuvieran lesiones muy críticas , es casi lo mismo que las tuvieran un poco más atrás.

2. Enf. Significativa de 3 vasos y disfunción del V.I. ( FE < 50%). Enfermedad de uno o dos vasos, pero en los que la descedente anterior (DA) está comprometida. Cuando se da el caso de que la DA está comprometida  y también otra rama lateral de una circunfleja o una rama de una coronaria derecha, la cirugía (qx) es beneficiosa. La DA es la arteria más importante en la perfusión miocárdica, por que irriga septum y VI

ANGINA ESTABLE
•    Enfermedad de 1 ó 2 vasos con estenosis grave de la arteria descendente anterior proximal.(no dijo nada más)

ANGINA INESTABLE (AI)
•    En el Veterans Administration  (que comparó los resultados del tratamiento Médico vs. Quirúrgico en pac. con Angina Inestable) se demostró:

1). A los 8 años con AI y enf. de 1 ó 2 vasos con buena Fx. V.I., se obtuvieron mejores resultados con tratamiento Médico. Esto es en cuanto a sobrevida, no significa que el tto qx fue malo, solo que sobrevivieron más en el grupo de pacientes con tto médico.

2). A los 8 años con AI y enf. de 3 vasos y mala Fx. V.I., se obtuvieron mejores resultados con tratamiento Qx

Cuando hablamos de una AI, hablamos del paciente que viene con angina de reciente comienzo, o que teniendo una angina estable comienza con intensificación del dolor, o que ahora la angina aparece tanto en ejercicio como en reposo. Para estos casos la CIRUGIA, también se ha estudiado como parte de una estrategia agresiva, que incluye:

1.Coronariografía Precoz
2.Revascularización inmediata (si que es posible) con PTCA ó CRM        según anatomía de las lesiones.
En general si hay un vaso culpable, que uno pueda identificar, en este momento uno puede hacer una angioplastía y con eso se traslada a un paciente de una AI a
un pcte sin angina o angina enfriada o AE, de manera que si tuviera otras arterias comprometidas estás pudieran resolverse con qx.
ESTRATEGIA ACTUAL EN ANGINA INESTABLE
1. Tratamiento Médico – Estabilización
2. Evaluación caract. Clínicas, ECG y
    Evolutivas.
3. Datos de pruebas complementarias que investigan isquemia residual para seleccionar al grupo de Coronariografía.
4. CRM indicada si NO ES POSIBLE ESTABILIZAR con tratamiento médico intensivo.
5. Mortalidad Op. 3.7 %  /  IAM periop. 10 %

Si los datos clínicos ó ECG son de mal pronóstico o hay isquemia grave tras la estabilización, deben someterse a Coronariografía. Esto es casi obvio, tenemos que ver si el lumen arterial aguanta por lo menos que pueda pasar un alambre para hacer angioplastía.

Actualmente en centros que cuentan con Coronariografía, es posible aplicar terapia agresiva ( Coronariografía + Revascularización, si es factible técnicamente). Cuan rápido apliquemos el tratamiento dependerá de la clínica que tenga el paciente.

PACIENTES CON AI/IAM  SIN SDST
•    El grupo de Alto Riesgo ( Clase I), se benefician con estrategia agresiva inicial.

•    Realizar Coronariografía en  primeras 24 – 48 hrs.

•    Grupo Riesgo Intermedio , en próximos 4 días.

•    Si técnicamente no es posible revascularizar con PTCA y persisten síntomas o cambios ominosos al ECG, deberá someterse a CRM de urgencia.




OBJETIVOS DE LA CRM EN EL IAM

No es muy agradable este grupo de pctes para los cirujanos vasculares, no son lo más frecuentes. Pero se da generalmente en pctes que tuvieron un IAM y a pesar del tto médico o angioplastía siguen con dolor. Objetivos:
•    Limitar Extensión de la Necrosis.
•    Prevenir reinfarto precoz cuando existen lesiones coronarias críticas en Coronariografía.
•    Controlar los síntomas en el caso de la Angina Post IAM.

La Coronariografía y CRM pueden realizarse precozmente con seguridad, aunque exista mayor riesgo en angina inestable.

Ministro pregunta  sobre quién  o qué determina que la angioplastía no pueda practicarse. Rpta: el angioplastista mismo lo determina, cuando no se puede  llama al cirujasno.

ESTUDIOS EN IAM
•    Importante es considerar el tiempo transcurrido entre el inicio del Infarto y la Cirugía. En general, mientras más precoz es la qx en relación al IAM es mejor para el enfermo. Pero ya cuando han pasado algunas horas, es mejor esperar algunos días (cuántos? 10, 15...algunos dicen que hasta un mes). En la práctica esto no se da muy seguido, por que generalmente cuando una persona tiene un IAM pasan 5 días y de ahí, y en forma electiva, se estudia para ver que onda. Pero si alguien ha tenido IAM y sigue con dolor (algo sigue tapado), tiene indicación de estudio inmediato. Si este estudio muestra que hay una arteria tapada la cual no puede resolverse con angioplastía, es allí cuando pueden intervenir los cirujanos de manera rápida

•    Hay mejor supervivencia en los pacientes en que el flujo se restaura antes de las 6 hrs.
•    La mortalidad hospitalaria en el IAM sin reperfusión es del 15 % , frente a un 10% en los reperfundidos ( Trombolisis ó PTCA).

¿LUGAR DE LA CRM EN LA REPERFUSIÓN PRECOZ? (o sea quienes van a qx de urgencia)
Los pacientes sometidos a Cirugía Coronaria de Urgencia son:

1)Fracaso de Trombolisis, generalmente son los pctes que tiene un IAM y como antecedente portan una angina no severa pero de larga data. En ellos es más probable encontrar más de una lesión.  Los pctes que responden a trombolisis son los que tienen pocas lesiones o lesión leve.

2)Fracaso de Angioplastía

CIRUGIA EN LA ANGINA POST IAM
La Angina de reposo o a esfuerzo leve
Post- IAM, identifica a un grupo de ALTO RIESGO de padecer reinfarto ó muerte súbita.

Shuster ( NEJM 1981): demostró una
Mortalidad a 6 meses postIAM: 
44 % ( isquemia en región del IAM)
72 % (isquemia a distancia del IAM)

O sea los que tiene una isquemia a distancia del IAM es por que tiene una enfermedad más grave (múltiples vasos).

¿CUÁNDO REALIZAR LA REVASCULARIZACIÓN?
•    Riesgo Quirúrgico 5- 8 % (angina postIAM). Se refiere a la estabilidad hemodinámica del paciente.

•    Serie de Toronto:
   Mortalidad Cx: 
AI Sin IAM :  4%
IAM No Q  :  8.3 %
IAM Q reciente    :  17.5 %
   * El riesgo aumenta si hay inestabilidad          hemodinámica o necesidad de BCIA ( balón de contrapulsación intraaórtico)

•    Naunheim:

   AI PostIAM SIN SHOCK cardiogénico:  6.1 %
   AI. PostIAM CON SHOCK cardiogénico:  47.8 %

RESUMEN EN ANGINA POST INFARTO (esta diapo se la saltó)
•    Primero: deben someterse a Coronariografía y luego evaluar posibilidades de revascularización.

•    PTCA será posible en casos de 1 ó 2 vasos, pero si existe estenosis del tronco común y/o 2 ó 3 vasos debe considerarse la Cirugía.

•    La Cirugía debe realizarse precozmente cuando la angina no se controla con fármacos.

RIESGO DE   MORBIMORTALIDAD QUIRURGICA (aquí dijo: “aquí quería llegar”...se viene la pgta de pba)

Contexto: tenemos a un paciente con enfermedad coronaria, enfermedad de tres vasos y esta no es suceptible a angioplastía. El riesgo lo medimos con estos parámetros:

_    Edad > 70 años (aumenta el riesgo 1.5 - 2.0 veces)
_    Disfunción V.I. (2.0 a 3.0 veces). No es lo mismo tener 40% de fracción de eyección (fde) que tener 30% o 20%. Mientras más baja es la fde mayor la mortalidad de qx., se traduce como el estado global del corazón, su respuesta a la qx y pronóstico.
_    Sexo Femenino (1.2 a 1.5 veces)
_    CRM Previa (2.5 a 3.5 veces)
_    Diabetes Mellitus (1.2 a 1.5 veces)
_    Enf. Vasc. Perif. (1.2 a 1.5 veces)
_    IRC (1.5 a 1.9 veces)

Las principales morbilidades operatorias (complicaciones) son los Accidentes Cerebrovasculares (2%),  IAM (3%) y Mediastinitis (1%)

AVANCES EN CRM (cultura general)
1) Cirugía Mínimamente Invasiva
        (CABG – Offpump)
En la práctica esto significa que la arteria mamaria interna (AMI) se diseca a través de las costillas por toracoscopía (sin esternotomía). Luego con unas pequeña toracotomía se une la AMI con la DA, con el corazón latiendo.
Los pacientes más beneficiados son los más perjudicados por la CEC (circulación extra corpórea), o sea, los que tienen patología vasc. Perif. y del arco Aórtico. El corazón se opera estando en movimiento y con sangre en el interior, para esto se ocupa un estabilizador miocárdico.
En resultados terapeúticos no es superior, pero si da una mejor calidad de vida no alterando mucho la estética del pcte.

2) Revascularización Combinada
        CABG – Offpump + Stent + Laser

3) Revascularización Arterial Completa
Hay mayor tendencia a realizar by-pass sólo con arterias. Loop et al. (NEJM 1986): demostraron que la permeabilidad de la LIMA era superior  a la vena safena, y que el injerto gde LIMA a la DA (descendente anterior) es el predictor más importante de super-        vivencia a largo plazo. Muchas veces se trata de hacer esto, pero por técnica no tiene buenos resultados. Por ejemplo la AMI requiere un tiempo de maduración para que dé todo el lumen que pudiera llegar a dar. También cuando se opera a enfermos severos, que tienen una demanda mayor de sangre, esto determina que la arteria mamaria no sea suficiente. En este caso,  se prefiere utilizar de todas maneras una buena vena o la arteria radial, ambas son buenas opciones.

Alternativas de injertos arteriales:
   LIMA ( en general a la DA ó Circunfleja)
   RIMA
   Radial
   Gastroepiploica
   Epigástrica
Revascularización Transmiocárdica con Láser.
No ha prendido mucho como se previa. Consiste prácticamente en hacer unos hoyos en la zona del IAM, son pctes a los que no se puede realizar un by-pass, por que son muy chiquititas estas arterias y además están tapadas. Haciéndole los hoyitos se estimularía la neoangiogénesis, lo que mejoraría la circulación de la zona. Lo malo si es que los resultados varia de un pcte a otro. Indicaciones no bien definidas, algunos pacientes se beneficiarían.

Luego habla de un montón de aparatos para hacer chupones al corazón, asise le puede mover y situarlo de una manera más hemodinámica (al tomarlo con las compresas puede caer la presión) y lo mantiene más quieto.

INDICACIONES EN SUBGRUPOS DE RIESGO
1)    ANCIANOS (casi hace barco pirata con la diapo):
 - Morbimortalidad ha disminuído en > 65 años ( mejor protección miocard., mayor uso LIMA, mejores técnicas de anestesia)
- Los peores predictores pronósticos son: a) Comorbilidad y b) Enf. Vasc. Asociada
 -Considerar: Edad Fisiológica, Actividad y estilo de vida.

2) MUJERES:
        - En general tienen morbimortalidad, EL DOBLE que en hombres.
        - En parte se explica por mayor gravedad preoperatoria (antec. IAM, Insuf. Resp,etc)
        -  Sin embargo, la supervivencia tardía  es similar a la de los hombres.

3) INSUF. RENAL TERMINAL
 - Mortalidad Periop. :  12 % (especialmente por el hecho de que están el dialisis)
 - Mortalidad Tardía  :  24 %
 - En general son pac. de mayor edad, tienen peor Fx. V.I. periop., y más frecuencia de angina inestable y IAM.
 - Mayor prevalencia de enf. Concomitantes ( DM, EBOC, Cir. Coronaria previa)

- A pesar de este riesgo elevado, la cirugía coronaria es capaz de aliviar la angina y mejorar la capacidad funcional.

4) DIABETES: en general, este grupo de pctes es el menos suceotible a angioplastía. No por que no se pueda hacer, sino por que los stent en estos pctes se tapan con mayor rapidez.
 - Estudios observacionales, demuestran que el pronóstico a largo plazo en diabéticos con enf. coron. Multivaso sometidos a CRM, es MEJOR que los sometidos a tto. médico.
- BARI apoya CRM vs PTCA en multivasos.

PREVENCIÓN 2 ARIA POST CRM
Las estatinas han sido un factor importante que los resultados de las operaciones sean más duraderos.
1) AAS  100 y 325 mg/día como         antiagregante plaquetario para prevenir         trombosis del injerto y de nuevas        lesiones.
2) LDL – Colesterol  <  100 ug/ml

INDICACIONES QUIRURGICAS EN LAS COMPLICACIONES DEL IAM
1) ROTURA DE PARED LIBRE
4 % de los IAM entre 1° y 7° día. La trombolisis no aumenta su incidencia.
   
     Formas de Presentación Clínica:
a)    ROTURA AGUDA: con hemorragia masiva intrapericárdica, de evolución fatal.
b) ROTURA SUBAGUDA: Tamponamiento menos brusco, y  el paciente sobrevive algunas hrs. 50 % fallece en 6 hrs

c)    ROTURA DESAPERCIBIDA en fase aguda del IAM, es contenida por adherencias pericárdicas y lleva a pseudoaneurisma crónico.

TRATAMIENTO:
    Sutura directa con parche de pericardio.

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV) POST IAM (complicación grave, resolución quirúrgica)
•    Suele tratarse de una enfermedad de 1 solo vaso con flujo colateral escaso.
•    Localización más frecuente:
    Septoánteroapical (territorio de la DA).
    CIV Posterior: territorio de CD dominante ó Circunfleja dominante.

•    Cuadro Clínico dado por:
    -  Extensión del Infarto Ventricular
    -  Magnitud del Shunt I – D

•    Se aconseja operar dentro de las 1eras 24 hrs de hecho el diagnóstico.
•    Op. Mortalidad: 10 % CIV Ant
                               15% CIV Post

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA POST IAM (por rotura del músculo papilar)
•    La mayoría son de grado leve a moderado y desaparece en semanas.
•    La Insuf. Mitral Grave post IAM puede deberse a:
    - Rotura de músculo papilar
-    Disfunción del músculo papilar

TRATAMIENTO:
Recambio Valvular Mitral
Reparación Valvular Mitral (está asociada a mayor mortalidad)

Mortalidad Hospitalaria:  30 – 60 %

Notas: Pumarino va hacer 4 preguntas de cada clase.
El stent se tapa dentro de un año, para evitar esto se ocupa plavix (clopidogrel)

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