Brucelosis

I.    DEFINICIÓN.

Enfermedad causada por bacterias del género Brucella que evoluciona con un alto índice de recurrencia y cronicidad. Debido a su polimorfismo debe de ser considerada en el diagnóstico diferencial de las enfermedades febriles infantiles. Sinónimos: Fiebre de Malta, Fiebre ondulante, Fiebre del Mediterráneo ó Septicemia  de Bruce.


II.    ETIOLOGÍA.

Las Brucellas son cocobacilos gram negativos inmóviles, aerobios, no capsulados ni  formadores de esporas; no producen exotoxina. Tienen crecimiento muy lento (un cultivo sospechoso de Brucella no debe descartarse antes de los 28 días).  Son sensibles al calor y pueden ser destruidos por pasteurización. In vivo se replican intracelularmente.
Existen diversas especies del género Brucella:
   
Especies:                    Reservorio:
    B. melitensis                    Cabras y ovejas.
        B. abortus                    Vacas.
    B. suis                     Cerdos.
    B. canis                    Perros.
    B. neotomae                    Ratas.
    B. ovis                        Ovejas.







III.     MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

1)    Consumo de leche y derivados no pasteurizados.
2)    Contacto directo con tejidos y secreciones de animales infectados, a través de la piel y conjuntivas,  o inhalación.
3)    Ingesta de carne o médula ósea de animales infectados.
4)    Transmisión de persona a persona: Transfusión sanguínea, transplante de médula ósea, transmisión transplacentaria o postnatal (a través de lactancia materna).

IV. FACTORES DE RIESGO.

•    Ingestión de productos lácteos no pasteurizados (principalmente niños).
•    Exposición ocupacional: Quienes trabajan en plantas procesadoras de alimentos, carniceros, matarifes, campesinos que cuidan ganado y los veterinarios; ó por transmisión a través del aire: mataderos ó laboratorios.
•    Pobre control sanitario y educación sanitaria.
•    Procedencia de zona endémica.
•    Transfusiones sanguíneas.


V.    CLASIFICACIÓN SEGÙN TIEMPO DE EVOLUCION:

1)    Brucelosis aguda (hasta 8 semanas de duración de los síntomas)

a)    Principal forma de presentación en niños y  adultos jóvenes.
b)    Enfermedad febril, multisistémica y pleomórfica:
    Hiporexia, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento
    Pérdida de peso, debilidad, fiebre vespertina, sudoración.
    Fatiga, dolores osteoarticulares, mialgias.
    Falta de atención mental.
    Anormalidades físicas escasas e inespecíficas: fiebre, linfadenopatía cervical e inguinal, hepatoesplenomegalia (70%).
    Complicación localizada más común: monoartritis (rodillas, caderas, sacroiliaca) aguda o insidiosa. Puede evolucionar a la subluxación ó necrosis de cabeza femoral. También la hepatitis granulomatosa.
c)    Pueden observarse formas de evolución subclínicas u oligosintomáticas.

2)    Brucelosis sub-aguda: (2 a 12 meses).

a)    Más frecuente en adultos jóvenes.
b)    Las formas subclínicas, las brucelosis no diagnosticadas, las tratadas inadecuadamente y  las recaídas.
c)    Predominan la fiebre persistente y las formas atípicas de presentación:

•    Fiebre (50 - 70 %); puede evolucionar como una FOD.
•    Las artralgias y los compromisos hematológico, neurológico (neurobrucelosis) y urogenital son más frecuentes que en la brucelosis aguda
•    Hepatomegalia (50%),  esplenomegalia (<40%)
•    Ocasionalmente desórdenes psiquiátricos.
•    Daño ocular (uveítis): raro (1-2%)
•    Lesión sensorial visual y auditiva: frecuente.

3)    Brucelosis crónica: (mas de un año)

•    Edad: adultos mas de 40 años
•    Dolor músculo- esquelético crónico
•    Artralgia difusa: muy frecuente
•    Febrícula intermitente
•    Hepatoesplenomegalia: ocasional
•    Desórdenes psiquiátricos: Frecuente  (depresión - psicosis)
•    Daño ocular (uveítis): Frecuente (5-10%)
•    Síndrome de fatiga crónica del adulto

4)    Brucelosis congénita:

•    Antecedente materno de clínica compatible con brucelosis durante la gestación.
•    Antecedente de RPM, apgar bajo, prematuridad, RCIU.
•    Sepsis neonatal like:
    Fiebre
    Hepatoesplenomegalia
    Hiperbilirrubinemia
    Síndrome de distress respiratorio
    Trombocitopenia
    Enterocolitis necrozante neonatal recurrente. Brucelosis neonatal

•    Enfermedad adquirida por contacto con secreciones infectadas durante el parto o través de la lactancia materna.
•    Cursa asintomática u oligosintomática.
•    Seroconversión al mes de edad.


VI.    CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Se basa en la sospecha clínica, en los datos epidemiológicos y en uno ó más de los siguientes criterios de laboratorio principalmente el serológico para fines de tratamiento precoz:
1)    Métodos directos:

    Aislamiento de la brucella de sangre, médula ósea (cultivos), u otros tejidos (biopsias)
    Los hemocultivos o mielocultivos crecen en la 3ra semana y pueden retrasarse hasta la 6ta semana.
    Cultivos de LCR, líquido articular ó pus de abscesos, pueden dar crecimiento durante la 1ra semana.

2).        Pruebas serológicas:

Detectan anticuerpos aglutinantes a la fracción O del LPS de la pared celular.

a) Aglutinación rápida en placa: Detecta IgM  e  IgG.
•    Positivo: 1/100  o  aumento de los títulos al cuádruple de su valor inicial (seroconversión) en una muestra pareada por  lo menos con 2 semanas de diferencia.

b)    Aglutinación lenta: Prueba de aglutinación estándar de tubo (STA):
•          Detecta IgM é IgG
•    Títulos positivos = Prueba en placa
•    Positivos falsos: Yersinia enterocolítica 0:9; Francisella tularensis; Salmonella urbana (serogrupo 0:30); Vibrio cholerae y Escherichia coli 0:157.
•    Falsos negativos: Fenómeno de prozona.

 c) Prueba de Rosa de Bengala o Card test: Detecta anticuerpos IgG1.
•    Tarda 4 minutos.
•    Útil para el diagnóstico de Brucelosis aguda.
•    Es una prueba muy sensible y precoz, sencilla y de bajo costo.

c)    Prueba de aglutinación en tubo con 2 mercaptoetanol(2-ME):
•    2 – ME es un reactivo que degrada las IgM en monómeros no      aglutinantes. Por tanto, detecta solamente IgG.
•    Título positivo: cualquier valor.
•    En los tratados exitosamente desaparece al 2do ó 3er mes, su persistencia y su incremento se asocia con recaídas.

e) Antiglobulina humana de Coombs (Ac. Bloqueadores):
•    Las IgA que interfieren con la aglutinación  de las IgG y la IgM, hacen negativa la prueba serológica, a diluciones séricas bajas (prozona), aunque positivas a mayores diluciones.
•    Estos anticuerpos aparecen durante la etapa subaguda de la infección y persisten durante muchos años, independiente de la actividad infecciosa.
•    Título Positivo: Títulos  1/320.

3) Otras técnicas:
    Fijación de complemento, Inmunofluorescencia indirecta.
    ELISA.
    PCR.


VI.    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


    Fiebre Tifoidea
    Paludismo
    Tuberculosis
    Mononucleosis infecciosa
    Influenza
    Tularemia
    Artritis Séptica
    Rickettsiosis
    Histoplasmosis
    FOD
    Linfomas
    Otras neoplasias





VIII.    COMPLICACIONES

                       En 1 a 30 % de los casos; pueden afectar la mayoría de los sistemas:

1)    Sistema osteoarticular: (20-60%)
Existen formas de presentación atípicas en niños:

a)    Sacroileítis: Unilateral, aguda y dramática.
    Dolor severo localizado en región lumbosacra, dificulta  la deambulación  y  la incorporación

b)    Espondilitis:    Columna lumbar ó cervical.
    Dolor a nivel de cuerpos vertebrales, irradiación al hombro ó flanco.
    Abscesos paraespinales: 10-20 %.

c)    Osteomielitis: Asociada a artritis brucelar (cadera, rodilla, tobillo, muñeca, etc.).

2)    Sistema Nervioso  - Neurobrucelosis: (2-5 %).

a)    Meningoencefalitis: cefalea, vómitos, alteración de la conciencia, signos meníngeos, convulsiones, parálisis VI par craneal, papiledema.
LCR:
    Pleocitosis, Linfocitosis, proteínas elevadas, glucosa normal ó baja.
    Aglutinaciones >1/80.   ADA>5
    Cultivo: Aislamiento de Brucella.

b)    Meningomielitis: Síntomas MEC más paresias y parestesias periféricas flácidas, retención de orina e incontinencia.

c)    Abscesos cerebrales, empiema subdural: Fiebre, cefalea, náuseas y vómitos, convulsiones, hemiplejia, afasia, alteración de la mirada conjugada.

d)    Ataxia cerebelosa: dificultad para coordinar movimientos de las piernas.

e)    Parálisis fláccida tipo Guillain – Barré

3)    Cardiovascular:
a)    Endocarditis brucelósica (<2%): Forma grave, causa más común de muerte en niños con brucelosis.
Compromiso valvular: Valvulopatía aórtica, mitral  de válvula protésica.
Fenómenos embólicos, falla cardiaca congestiva.

b)    Miocarditis;  pericarditis.

4)    Hematológico
Puede ser la primera manifestación de infección ó aparece durante el curso de la enfermedad.
a)    Pancitopenia por mieloinfección ó por hiperesplenismo.
b)    Púrpura trombocitopénica
c)    Anemia hemolítica autoinmune (muy raro)
d)    C.I.D.

5)    Tracto genitourinario: (2-10 %)

a)    Orquitis-epididimitis: Inflamación dolorosa con aumento de volumen testicular asociado con fiebre y esplenomegalia.
b)    Nefritis intersticial bacteriana aguda focal: Proteinuria y piuria. Pueden haber granulomas caseificados y calcificaciones similares a TBC.
c)    Cistitis.

6)    Gastrointestinal.

a)    Hepatitis granulomatosa
b)    Absceso hepático
c)    Colecistitis
d)    Síndrome emético
e)    Diarrea


7)    Respiratorio.

a)    Tos persistente seca (20%)
b)    Adenopatía hiliar.
c)    Infiltrado perihiliar
d)    Lesiones infiltrativas nodulares
e)    Absceso pulmonar
f)    Derrame pleural
g)    Granulomas.

8)    Piel y tejidos blandos.
a)    Rash eczematoso, rubeoliforme ó escarlatiniforme.
b)    Pápulas subcutáneas.
c)    Eritema nodoso.
d)    Exantemas inespecíficos.
e)    Vasculitis granulomatosa cutánea.

9)    Abscesos.
a)    Hepático.
b)    Esplénico.
c)    Pulmonar.

10)    Otras formas atípicas:
a)    Ileitis aguda.
b)    Uveitis .
c)    Vasculitis granulomatosa crónica.
d)    Abdomen agudo.
e)    Úlceras diseminadas.





IX.     TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO

1)    Medidas generales:

a)    Aislamiento: Se recomiendan las precauciones para eliminación de secreciones en los pacientes con lesiones que drenan.

2)    Tratamiento específico

El tratamiento de la brucelosis infantil es controvertido y hay varias propuestas.

a)    Brucelosis infantil:

•    Niños menores de 8 años:

    Cotrimoxazol 10 mg./kg./día (de trimetoprim) V.O. dos veces al día, más  rifampicina 10-20 mg/kg./día V.O. dos veces al día por 6 semanas.

•    Niños mayores de 8años:

    Doxiciclina 2 - 5 mg/kg./día V.O.  una o dos veces al día  por  6 semanas, más estreptomicina 15 mg/kg./día  I.M.  una vez al día por 14 días.
    Doxiciclina 2-5 mg/kg./día V.O. una o dos veces al día, más                                                           rifampicina 10-20 mg/kg./día V.O. dos veces al día por 6 semanas.


b)    Brucelosis congénita:

Al momento no hay un tratamiento estandar  fuertemente recomendado, sin embargo se recomiendan los siguientes. esquemas en base a reportes preliminares:


Prematuros y R.N.T. con factores de riesgo para desarrollar kernicterus (Incompatibilidad ABO, Rh o test de coombs positivos, sepsis, encefalopatía hipóxico isquémica, entre otros):

    Ampicilina o cefalosporina de tercera generación (cefotaxima) más gentamicina por 2 semanas.

    La Ampicilina  se recomienda según la siguiente dosificación e intervalos:


Peso al nacer

< 2,000 gr.
>2,000 gr.          Edad  post-natal
    < 7 dias (mg/kg/día)    > 7 dias
(mg/kg/día)
    50-100  c/12hs.     75-150 c/8hs.
    75 – 150 c/8hs.    100-200 c/6hs.


    La cefotaxima se recomienda de la siguiente manera:

< 1.2 kg.:  de 0 a 4 sem.: 100 mg/kg/dia cada 12 hs.
> 1.2 kg:   0 – 7 dias     : 100 mg/kg/dia cada 12 hs.
                > 7 dias      : 150 mg/kg/dia cada 8 hs

    La gentamicina en general se da a 2.5 mg/kg/dosis vía IM o EV según el siguiente intervalo de dosis:
        

Edad gestac.

< 28 sem.
28 – 34 sem.     
> 34 sem.    Edad  post-natal
    < 7 dias    > 7 dias

    c/ 24 hs.    C/ 18 hs.
    c/ 18 hs.    c/12 hs.
    c/12 hs.    c/8 hs.


En R.N. a término sin riesgo de kernícterus, o mayor de 7 dias se puede usar:

    Rifampicina  VO + Cotrimoxazol (10mg/kg./día de TMP) VO + Ácido fólico 30-45 ug/día  VO  durante 6 semanas.

    Alternativa: Cotrimoxazol (10mg/kg./día de TMP) por 6 semanas + gentamicina (5 – 7.5 mg/kg/día c/12 – 8 hs.) EV por 2 semanas.

    Rifampicina (10-20 mg/kg./día) VO por 6 semanas + gentamicina (5mg/kg./día) EV por 5 días, luego Cotrimoxazol (10mg/kg./día de TMP)  VO por 6 semanas.


c)    Neurobrucelosis:

     Cualquiera de los siguientes 3 esquemas durante 6 meses.
    Cotrimoxazol  + Rifampicina + Estreptomicina.
    Doxiciclina + cotrimoxazol + Rifampicina.        
    Doxiciclina + Rifampicina + Estreptomicina.
                               A las dosis mencionadas en (a).


d)    Endocarditis Brucelósica:

 Cualquiera de los siguientes 2 esquemas, durante 4 a 6 meses.
    Estreptomicina + Cotrimoxazol + Rifampicina + Doxiciclina + reemplazo valvular.
    Gentamicina + Cotrimoxazol + Estreptomicina o gentamicina  + reemplazo valvular.
                                

e)    Tratamiento de la gestante:

    En la 1era mitad del embarazo: Doxiciclina  200mg. por 6 semanas.
    En la 2da mitad del embarazo: Por 6 semanas: Cotrimoxazol (320 mg./día de TMP) + Rifampicina (900mg/día) + ácido fólico 800 ug/dia.
    Ácido Fólico: Previene la toxicidad hematológica de TMP-SMX


b)    Recaídas:
    Rifampicina  10 - 20 mg./kg./dia  V.O. + Doxiciclina 2-5 mg/kg/día V.O. por 6 semanas.
    Cotrimoxazol 10 mg./kg./día + Rifampicina 10 - 20 mg./kg./dia  V.O. por 6 semanas.
Doxiciclina  o (TMP- SMX) + STM.
                            








X.    PREVENCION

a.    Es importante consumir lácteos pasteurizados. El hervir la leche cruda no elimina el riesgo de transmisión de Brucella.

b.    Medidas preventivas, agresivas sobre el vector: Eliminar los animales infectados, vacunación de los animales recién nacidos, promover el control sanitario y la educación sanitaria a la población en general.


XI.    CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:

(a)    Cuadro febril mayor a 7 días sin anamnesis ni examen físico definitivo.
(b)    Proceso febril con antecedente epidemiológico sugestivo de Brucelosis.
(c)    Proceso febril asociado a artralgias.
(d)    Presentación de complicaciones.
(e)    Enfermedades subyacentes asociadas.
(f)    Brucelosis confirmada con necesidad de tratamiento supervisado.


XII.    CRITERIOS DE REFERENCIA

a)    Todos los pacientes complicados cuya evolución es desfavorable a pesar del tratamiento y que requieren manejo y monitoreo estricto en UCI.

b)    Pacientes asegurados a  ESSALUD, al hospital correspondiente.


XIII.    CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA

a)    Contar con disponibilidad de camas en el servicio de origen.

b)    Cuando el paciente esté estabilizado, regresa a su lugar de origen con epicrisis y recomendaciones terapéuticas, salvo que requiera continuar tratamientos especiales por las complicaciones desarrolladas, que no pueden ser realizados en el lugar de referencia.

c)    Considerar la factibilidad de evacuación y seguimiento en los centros periféricos.


XIV.    CRITERIOS DE ALTA

a.    El paciente lactante y preescolar será dado de alta cuando:

    Se encuentre hemodinámicamente estable.
    Mejoría de los síntomas iniciales principalmente fiebre.
    Normalización de los valores de las pruebas bioquímicas o hematológicas.
    Pueda recibir terapia por vía oral.

b.    Paciente escolar que se hospitaliza para confirmar su diagnóstico, cuando éste se realice y se encuentre sin complicaciones para continuar tratamiento ambulatorio supervisado.



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