CRITERIOS DE DEFINICION DE UNA INFECCION QUIRÚRGICA

  INCISIONAL
  PROFUNDA
INDICE DE RIESGO DE INFECCION

Características de la Cirugía

Tipo de herida

Diagnóstico del paciente.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

LIMPIA CONTAMINADA
Se interviene sobre tejidos exentos de microorganismos pero es muy traumática.

Se entra en cavidad con microorganismos o en mucosas(excepto intestino grueso) pero con fuga mínima  y sin que existan signos inflamatorios.
CONTAMINADAS
Hay inflamación aguda sin pus.

Hay derrame del contenido de una víscera.
Hay transgresión de la técnica quirúrgica.

Heridas traumáticas  menos de 4 horas.
SUCIA
Presencia de pus.
Apertura de  cavidades colonizadas.
Heridas traumáticas de + 4 horas de evolución

CRITERIOS PARA EL USO DE PROFILAXIS QUIRÚRGICA ANTIBIÓTICA

En los procedimientos urológicos abiertos está indicado el uso de antibióticos profilácticos Recomendación grado B.

En los procedimientos transuretrales se recomienda la erradicación de la infección urinaria antes del procedimiento.


¿Qué antibiótico se tiene que usar?
¿Qué vía utilizar?
¿Cuándo se debe iniciar?
¿Qué dosis?
¿Qué duración?
¿Qué antibiótico se tiene que usar?
cefazolina o cefuroxima,
cefalosporinas de vida media prolongada,
con buenas concentraciones plasmáticas y tisulares,
 baja toxicidad y coste asequible.

cefalosporinas de tercera generación (desventajas)
su actividad frente a S. aureus es inferior.
su elevado consumo puede favorecer la aparición de colonizaciones, sobreinfecciones y desarrollo de resistencias bacterianas
¿Qué vía utilizar?, ¿Cuándo se debe iniciar?
administración EV,  es más eficaz cuando se inicia 1 hora antes de la intervención quirúrgica, (puede retrasarse, la administración del antimicrobiano suele hacerse en el momento de la  inducción anestesica)



espectro antimicrobiano, farmacocinetica,  baja toxicidad y costo.
eficacia clínica y acción bactericida así como alta capacidad de penetración.
Ha de alcanzar concentraciones efectivas en sangre y en lugar probable de la infección postquirúrgica
Se prefieren esquemas monodosis
No deben ser antibióticos potentes, que favorezca la resistencia en la flora.
Raramente deben ser empleados como terapéuticos para evitar las resistencias.

RECOMENDACIONES
Urología
En cirugía urológica los gérmenes probables implicados en la infección son los bacilos entéricos gram negativos ( E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En cirugía limpia S. Aureus y coliformes.
Indicaciones.
-Cirugía limpia: - Nefrectomía por Carcinoma, - Hidrocele, - Varicocele, - Orquiectomia no séptica, - Biopsia renal abierta, No precisa profilaxis, excepto
en pacientes con factores de riesgo: Inmunodeprimidos, valvulopatia, prótesis valvulares en que si se hará profilaxis.

En HIV+, diabetes grave descompensada, portadores de marcapasos, quimioterapia con leucopenia, trasplante renal, insuficiencia renal, vejiga neurógena, si se hará profilaxis
Cont…
Cirugía limpia-contaminada:
  -Cirugía endoscópica, -Prostatectomía abierta, -Cualquier cirugía de la vía urinaria en sondados o cateterizados, -Biopsia trasrectal de próstata, -Nefrostomía,  catéteres ureterales, -Implantes de prótesis (endouretrales, pene). -Nefrolitotomia percutánea. Hay que hacer profilaxis

-Cirugía contaminada.
    Pielonefrolitotomias en coraliformes, -Cirugía de litiasis infectada, -Derivaciones urinarias con uso de intestino, -Cirugía de incontinencia vía vaginal, -Apertura accidental luz intestinal, sin preparación y con diseminación del contenido. Hay que hacer profilaxis

-Cirugía sucia. -Abscesos internos (celda renal, perivesical,...), -Nefrectomía de riñón séptico, -Fournier, -Traumas abiertos con gran destrucción de tejidos y/o cuerpos extraños. Tratamiento Antibiótico.


Infección Intrahospitalaria

La infección del tracto urinario, representando de un 23 a un 30% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario, con una prevalencia del 2%. Aumenta la estancia hospitalaria una media de 4 días, incremento en los costes hospitalarios.

Las posibles complicaciones de estas infecciones son el absceso uretral, epididimitis, orquitis, prostatitis, reflujo vésico-ureteral, pielonefritis, litiasis renal y neoplasia vesical (en sondajes de muy larga duración).


Factores extrínsecos  generales :
Asepsia, antisepsia, los procedimientos invasivos y el tipo de flora microbiana.
Factores extrínsecos Específicos:  se relacionan con cada tipo de infección intrahospitalaria,
Infección del tracto urinario utilización de catéter urinario sobre todo en sistemas abiertos. duración de la cateterización, género femenino, inserción del catéter por fuera del área de quirófanos, hospitalización en un servicio de urología, infección activa en un sitio diferente al tracto urinario, diabetes, desnutrición,  insuficiencia renal, presencia de catéter ureteral, uso del sistema para monitoría del gasto urinario y elevación del sistema de drenaje sobre el nivel de la vejiga.

Infección de la herida quirúrgica: la duración prolongada en la estancia prequirúrgica, la técnica quirúrgica, una alta duración del acto quirúrgico, el tipo de herida, el no uso de antibióticos profilácticos.
REQUISITOS…..
Indicación del tratamiento basada en hallazgos clínicos
Obtención de muestras microbiológicas
Definir la etiología más probable causante de la infección
Elección de los antibióticos
Dosificación. Monitorización de la eficacia y efectos secundarios
Confirmación del tratamiento
Duración del tratamiento

ETIOLOGÍA
Los microorganismos más frecuentemente aislados en las infecciones urinarias son los Gram negativos y enterococcus derivados de la flora intestinal (Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella). El número de microorganismos es mayor conforme aumenta la duración del sondaje.

Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen especial riesgo de infectarse por microorganismos multirresistentes, entre los que se encuentran Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia stuartii, Staphilococcus coagulasa negativo, Cándida albicans.
Escherichia coli
Es el microorganismo que con mayor frecuencia ocasiona infecciones del tracto urinario (ITU). Se le considera responsable del 90% de todas las infecciones urinarias y del 78 a 80% de la etiología de estas infecciones en niños.
TRATAMIENTO
NUESTRO HOSPITAL. 2006
Resistencia
Acinetobacter spp
Cocobacilo Gram-negativo no fermentador, aerobio, oxidasa negativo

bacteriemias, neumonías, meningitis, infecciones urinarias, infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, abscesos abdominales e infecciones de herida quirúrgica

se asocia a infecciones nosocomiales:  Acinetobacter baumannii. Otras especies, con mucha menor relevancia clínica son Acinetobacter haemolyticus, Acinetobacter johnsonnii, y Acinetobacter lwoffii.
Acinetobacter spp
    La mayoría de las cepas de Acinetobacter baumannii son resistentes:
Aminoglucósidos, Ureidopenicilinas, Cefalosporinas G3, G4 y Fluorquinolonas, (NO TIENEN INDICACIÓN)

Los carbapenemes (imipenem y meropenem) continúan siendo el TRATAMIENTO DE ELECCIÓN.

ALTERNATIVA:
FQ + AMIKA o Ceftazidima
Amoxi/sulbactan.

NUESTRO HOSPITAL. 2006
Resistencia
Pseudomonas aeruginosa
Bacilo gram negativo,  Infecciones elevada morbilidad y tasas de mortalidad que oscilan entre el 18% y el 61%.

IUSU es el cuarto microorganismo (8,6%) tras E. coli, E. faecalis y C. albicans.


Pseudomona A. resistencia
22,3% - 21,1%     imipenem
32,8% - 26,4%     ciprofloxacino,
22,7%             piperacilina-tazobactam,
29,5%             ceftazidima.
Pseudomonas A, Tratamiento
Terapia combinada
70% de los casos.
VENTAJAS:
mejora en el espectro, la reducción de resistencias durante el tratamiento , sinergismo y la evitación de un tratamiento inadecuado hasta conocer la etiología.
DESVENTAJAS:
mayor riego de toxicidad, (aminoglucósidos) y un aumento discutible de los costes. 
Asociaciones Recomendadas
Betalactámico antipseudomónico con un aminoglucósido, (50% de los casos).
Asociaciones Recomendadas
betalactámico con una quinolona, ciprofloxacino con imipenem y piperacilina-tazobactam (posible resistencia cruzada )
Considerar sustituir aminoglucósidos por ciprofloxacino en caso de insuficiencia renal. Y en alérgicos a betalactamicos. 
Carbapenems reservarse como TRATAMIENTO DE RESCATE o problemas de resistencias conocidos.
NUESTRO HOSPITAL. 2006
Resistencia
Enterococos
cocos grampositivos
infecciones producidas solamente por  Enterococcus faecalis (90%) y Enterococcus faecium (10%) de más difícil manejo por sus resistencias
Se han convertido por detrás de Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Staphylococcus spp, en unos de los principales agentes causales de las infecciones nosocomiales
La mayor parte son de origen endógeno a partir de la flora del propio paciente, como ocurre tras la cirugía o manipulaciones en el tracto intestinal.
diseminación nosocomial interpersonal, 
Factores de riesgo independientes para el desarrollo de infecciones enterocócicas nosocomiales
la antibioterapia previa con cefalosporinas de tercera generación,
la duración de la hospitalización,
la enfermedad subyacente grave,
la cirugía,
el uso de procedimientos instrumentales invasores
la recepción de los pacientes en unidades de cuidados intensivos
Enterococos
Las infecciones que con más frecuencia produce son
las urinarias, sobre todo las secundarias a cateterización y/o instrumentación del tracto urinario,
infecciones intraabdominales (peritonitis y abscesos) y pélvicas,
La bacteriemia nosocomial  c/s endocarditis.

Resistencias a los betalactámicos
Mecanismo de resistencia: alteración de las PBP (hiperproducción de PBP de bajo peso molecular PBP-5) , producción de betalactamasas y tolerancia.

betalactámicos y glucopépidos, que son bactericidas, se comportan como inhibidores del crecimiento (bacteriostaticos). ejerza su acción letal necesita concentraciones al menos 32 veces más altas que la CMI. 

resistente a las cefalosporinas y moderadamente sensible a las penicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas y a los carbapenémicos. a penicilinas unidas a inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-clavulánico y ampicilina-sulbactam)

Resistencia a los aminoglucósidos
resistencia intrínseca de bajo nivel : alteraciones en el transporte o en la permeabilidad de la membrana interna, (solución: combinación de un betalactámico).

resistencia de alto nivel: estreptomicina, gentamicina, tobramicina, kanamicina y en menor grado a amikacina y netilmicina.  
Resistencia a los glucopéptidos
descrita por primera vez en Europa en 1986
generan un depsipéptido D-alanil-D-lactacto que se incorpora al precursor del peptidoglicano al que los glucopéptidos no se pueden unir para bloquear la biosíntesis de la pared celular.
cinco fenotipos de resistencia (VanA, VanB y VanC)  
Tratamiento de las infecciones enterocócicas
Pueden tratarse con monoterapia las infecciones del tracto urinario, peritonitis e infecciones de la herida quirúrgica:
La ampicilina es la primera elección.
Los glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina) son la alternativa en caso de alergia o resistencia de alto nivel a la penicilina, como suele suceder con E. faecium.
Otras opciones son cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofurantoina o una fluorquinolona de 3ª generación como levofloxacino.

Tratamiento de las infecciones enterocócicas
Enterococos resistentes a glucopéptidos y con resistencia de alto nivel a la penicilina (E. faecium )
1) vancomicina + penicilina o ampicilina, de efecto bacteriostático;
 2)vancomicina,+ ampicilina + gentamicina, que ha demostrado ser bactericida en el modelo animal;
 3) teicoplanina + gentamicina,
4) linezolid y quinupristina/ dalfopristina (sólo en E. faecium), cuya actividad es bacteriotática
Staphylococcus aureus resistente a meticilina
La década de los 50 “la era de los estafilococos”, el Staphyococcus aureus: resistencia mediada por betalactamasas a la penicilina.(codificadas por un gen llamado blaZ)
1961, se identificaron las primeras cepas resistentes a meticilina, mediada por cromosomas o plásmidos, producción de una PBP alterada (PBP2a) con baja afinidad a betalactámicos , mediada por el gen mecA.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Staphylococcus aureus resistente a meticilina
SARM TRATAMIENTO
Penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, monobactámicos y asociaciones con inhibidores de betalactamasas): NO RECOMENDADOS.

(Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina): No son fármacos antiestafilocócicos de primera elección, y sólo se usarán en combinación con glicopéptidos, siempre que las cepas sean sensibles a ellos.

(Vancomicina y teicoplanina): TRATAMIENTO DE REFERENCIA
SARM TRATAMIENTO
Combinaciones: betalactámicos y aminoglicósidos, además con rifampicina, fosfomicina y cotrimoxazol, siempre que las cepas sean sensibles

Linezolida: oxazolidinonas, con acción bacteriostática activo frente a  grampositivos, incluyendo SARM y GISA.
Su acción no se afecta por la resistencia a meticilina, ciprofloxacino ni a glicopéptidos,
combinaciones antibióticas (vancomicina, gentamicina, ciprofloxacino y ácido fusídico),
SARM TRATAMIENTO
Quinupristina-dalfopristina (macrólidos-lincosamidas-estreptograminas)
acción bactericida, se incluyen tanto SARM como GISA
efecto sinérgico con vancomicina, y rifampicina  
SARM TRATAMIENTO
La rifampicina, cotrimoxazol, con efecto bacteriostático para tratamientos de combinación,

SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN UROLÓGICO
Se trata del cuadro más grave, rápido y agresivo
de una ITUc, dominado por las
    manifestacione cardiopulmonares: hipotensión, fiebre, hiperventilación, alteraciones neurológicas, coagulopatía, insuficiencia renal y manifestaciones digestivas y cutáneas.
Puede abocar en el temible fallo multiorgánico:
oliguria, hiperbilirrubinemia, alteraciones del sistema
nervioso central y coagulación intravascular
Diseminada.
Manejo
antibioterapia durante 3 semanas frente a Gram - , cubriendo P. aeruginosa (β- lactámico y amikacina) y Staphylococcus meticilinresistente (vancomicina). En ausencia de antibiograma
se iniciará tratamiento con β-lactámico y amikacina.
Si la fiebre persiste a los 3-5 días se añadirá vancomicina; y si lo sigue haciendo a los 7 días y no hay un diagnóstico etiológico se añadirá anfotericina B

RESUMEN
“Golpea duro”:  antibiótico de mayor espectro necesario.

“Ve al grano”:antibiótico /farmacodinamia /concentración tisular efectiva

“Focaliza, focaliza”: Disminuye el espectro cuando sea posible según los resultados de microbiología, y no prolongues innecesariamente el antibiótico.

“Escucha a tu hospital”: Utiliza los antibióticos de acuerdo con la información actualizada de los patrones de sensibilidad de los patógenos de tu unidad.

“Mira a tu paciente”: Individualiza la terapia inicial.

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