Anestesia y hemostasia
Implicaciones en anestesia general y regional. Consideraciones practicas.


ANESTESIA Y HEMOSTASIA
-  FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA

-  MANEJO ANESTESICO DE TRASTORNOS DE LA COAGULACION

-  HEMOSTASIA Y ANESTESIA REGIONAL

FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA
-  En general las interferencias de los farmacos anestesicos  con la coagulacion son minimas.
-  Sevoflurane, propofol, pero sobretodo halotano disminuyen la agregacion plaquetar secundaria.
-  Isoflurane es el unico que no altera la hemostasia.
-  Ni opiaceos ni relajantes neuromusculares alteran la coagulacion.
-  Bupivacaina por via epidural disminuye la agregacion plaquetar
COLOIDES SINTETICOS
-  Los coloides sinteticos alteran la coagulacion sobretodo cuando se utilizan grandes volumenes.
-  Dosis mayores de 20 cc / kg / dia disminuyen la agregacion plaquetar secundaria y en menor grado disminuyen el fibrinogeno y los factores de la coagulacion por efecto dilucional.
-  Los almidones, sobretodo los de bajo peso molecular , modifican la coagulacion en menor medida que los dextranos.

SE ACONSEJA NO SUPERAR LOS 1500 CC / DIA EN ADULTOS                           ( 20 CC / KG / DIA ) PARA NO INTERFERIR CON LA HEMOSTASIA
CARACTERISTICAS DE LOS COLOIDES SINTETICOS
OTROS FARMACOS NO ANESTESICOS QUE DISMINUYEN LA AGREGACION PLAQUETAR
-  AINES
-  ANTIBIOTICOS : Betalactamicos (cefoxitina, moxalactam), Carbenicilina,Gentamicina, Penicilina G (altas dosis), piperacilina, Ticarcilina.
-  ANTIPSICOTICOS : Fenotiacinas, antidepresivos triciclicos.
-  NITROFURANTOINA
-  INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA : Aminofilina.
-  OTROS : Antihistaminicos, Furosemida, Propanolol.

MANEJO ANESTESICO DE TNOS COAGULACION
CONGENITOS :
       -  Hemofilia A
       -  Hemofilia B
       -  Enf. Von Willebrand  
  
ADQUIRIDOS :
       -  Transfusiones masivas
       -  Coagulacion Intravascular Diseminada
       -  Fibrinolisis
                   


MANEJO ANESTESICO DE TNOS COAGULACION
-  Lo mas importante es la deteccion preoperatoria de los pacientes con trastornos de la coagulacion, ya que facilitara el diagnostico diferencial ante un sangrado intraoperatorio inesperado.
-  Considerar :
-  ANAMNESIS : antecedentes de sangrado en cirugias previas, gingivorragias, epistaxis, tto farmacologico asociado...
-  EXPLORACION FISICA : presencia de petequias o equimosis
-  PRUEBAS DE LABORATORIO :  las pruebas de coagulacion son de utilidad discutida en la practica rutinaria, 15 % de falsos positivos y un numero bajo ( 0,1-1,4 % ) de pacientes sin historia clinica positiva y con verdadero riesgo de sangrado.
EVALUACION   PREOPERATORIA DE  LA  HEMOSTASIA Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting.  ESA 2000.
TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS
HEMOFILIA A
   Enfermedad hereditaria recesiva ligada a X,  que afecta a 1 / 10.000 varones.
    DEFICIT DE FACTOR VIII     Relacion directa entre la concentracion del factor y la severidad del sangrado.
    Coagulacion : TTPa alterado si [ factor ] menor 50%, con Quick y tiempo de hemorragia normal.
    Funcion plaquetar normal, pueden formar el coagulo inicial,  ( tiempo de hemorragia normal ) pero no lo estabilizan, y la hemorragia recidiva.
    
TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS
HEMOFILIA  A

- El objetivo del manejo anestesico es mantener niveles de factor VIII por encima   del 30 % perioperatoriamente ( que aseguran una adecuada hemostasia ) pudiendo proceder de crioprecipitados, concentrados de factor VIII o recombinante.
-  Tambien se puede usar desmopresina, que libera factor VIII y t-PA de las celulas endoteliales, siendo util en hemofilias moderadas y para preparar al paciente para una cirugia menor. Dosis 0,3 microgramos/kg.
   
TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS
HEMOFILIA B
    Enf. Genetica ligada a X, afecta 1/100.000 varones.
    -  DEFICIT DE FACTOR IX.
    Clinicamente similar a Hemofilia A.
    El objetivo es mantener niveles de factor IX  entre 20-25 %, administrando factor IX o PRC.
             ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
    Enfermedad autosomica dominante caracterizada por el deficit de vWF, necesario para la adhesion plaquetar al endotelio expuesto.
    Tto     administrar  vWF mediante crioprecipitados, tambien es util la administracion de desmopresina.

TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS
TRANSFUSIONES MASIVAS
   Reposicion de mas de una volemia en el plazo de 2 horas. Esto produce Coagulopatia dilucional con :
        - Trombocitopenia
        - Disminucion de factores de coagulacion
        - Disminucion de fibrinogeno
        - Productos de degradacion del                     fibrinogeno  normales
   Tto:       la terapia transfusional estara guiada por los estudios de coagulacion.
   
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VELOCIDAD DE LA TRANSFUSION
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL VOLUMEN ADMINISTRADO
TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS
  COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
   Se consumen factores de coagulacion y plaquetas, se forman trombos de fibrina y se activa la fibrinolisis.
   Clinicamente se manifiesta como sangrado difuso y/o trombosis.
   Desencadenantes : complicaciones obstetricas ,TCE , shock , acidosis...
   Analitica :   Plaquetas,   Fibrinogeno,    TP,
       TTPA y lo mas caracteristico es PDF.
   Tto      corregir las causas desencadenantes    y las alteraciones de la coagulacion.
  
TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS
   FIBRINOLISIS

   Activacion del plasminogeno que sobrepasa el sistema inhibidor de la fibrinolisis.
   Etiologia : hereditaria, tras cirugia urologica, TCE, trauma ocular o administracion de fibrinoliticos.
   Tto      corregir las alteraciones analiticas, si persiste, valorar los inhibidores de la fibrinolisis ( acido epsilonaminocaproico, dosis 1g ).
  
   ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
HEMOSTASIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL
   Cada vez hay mas pacientes que se van a someter a una intervencion quirurgica y que toman farmacos que modifican la coagulacion ( AINEs, antiagregantes, anticoagulantes orales, heparinas ).
   Todo esto nos condiciona :
          sangrado perioperatorio
          riesgo de hematoma espinal
HEMOSTASIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL
    La anestesia locoregional conlleva una menor incidencia de tromboembolismo con respecto a la anestesia general.
    La vasodilatacion periferica producida por el bloqueo simpatico mantiene el flujo venoso en extremidades inferiores, lo que produce :
          incidencia de TVP  y  ACV
          complicaciones cardiacas
          sangrado intraoperatorio
          necesidades transfusionales
          fracaso renal
          infecciones pulmonares y de la herida quirurgica
          mortalidad precoz postoperatoria

RIESGO DE HEMATOMA TRAS BLOQUEO NEUROAXIAL.  Nociti. JR.  ESRA 2002
HEMATOMAS ESPINALES RELACIONADOS CON BLOQUEOS NEUROAXIALES .  EXPERIENCIA ESPAÑOLA.
CARACTERISTICAS QUE PUEDEN IMPLICAR UN INCREMENTO DEL RIESGO DE HEMORRAGIA ESPINAL EN PACIENTES SOMETIDOS A BLOQUEOS NEUROAXIALES.   
  - Anormalidades anatomicas y funcionales de la columna vertebral y espacio epidural.
  - Dificultades en la realizacion de la tecnica.
  - Tecnicas con colocacion de cateter, maximo riesgo en la retirada del cateter.
  - Insuficiencia hepatica.
  - Historia de hemorragia inadecuada tras extraccion dental.
  - Historia de epistaxis o gingivorragias frecuentes y/o prolongadas.
  - Historia familiar de alteracion de la hemostasia.
  - Desarrollo de petequias o purpura sin motivo aparente.
  - Sangrado anormal tras episodio banal.
  - Paciente de edad avanzada.
CONSIDERACIONES ANALITICAS PREVIAS A LA REALIZACION DE UN BLOQUEO NEUROAXIAL Vandermeulen EP.Anesth.Analg. 1994
ALTERACIONES DE LA COAGULACION DERIVADAS DE LA ADMINISTRACION DE FARMACOS ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES REAR 2002
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
- Uso generalizado como profilaxis de la trombosis arterial en cardiopatia isquemica, enf.cerebrovascular y vasculopatia periferica.
-  Producen un     del tiempo de hemorragia que se relaciona pre e intraoperatoriamente con un      sangrado quirurgico.
-  El tiempo de hemorragia es una prueba discutida, ya que no es especifica, y su normalidad no implica una correcta funcion plaquetar.
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
   Segun su mecanismo de accion se distinguen:
 - Bloqueadores del receptor ADP y GP IIb/IIIa :
           - tienopiridinas : ticlopidina y clopidogrel
           - eptifibatida, abciximab y tirofiban
            (hospitalario, parenteral)
 -     [ AMPc ] intraplaquetario:
           - dipiridamol, PGI2, eloprost
 - Inhibidores de la COX – 1 plaquetaria :
           - AAS        bloqueo irreversible
           - Trifusal
           - AINEs       bloqueo reversible

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AINEs
CONDUCTA ANESTESICA Y AAP
   La conducta anestesica ante un paciente que toma AAP y va a someterse a cirugia ya sea bajo anestesia general o bloqueo neuroaxial no esta plenamente definida en la literatura, pero pareceria prudente mantener la profilaxis de la trombosis arterial el mayor tiempo posible antes de la cirugia.
   PAUTA : retirar el AAP (el tiempo dependera del farmaco), sustituirlo por flurbiprofeno y retirar el mismo 24 horas antes de la cirugia.
ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTIAGREGANTES
   La administracion de antiagregantes, en ausencia de otros farmacos que alteran la hemostasia, por ellos mismos no contraindican la realizacion de un bloqueo central, ya que no ha sido demostrada su relacion con el desarrollo de un hematoma espinal. Pero si que se debe evitar el bloqueo central en aquellos pacientes que tomen varios antiagregantes simultaneamente
ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTIAGREGANTES
   Cuando los antiagregantes sean tienopiridinas o inhibidores de la
   GP IIb/IIIa, y debido a la falta de experiencia en la actualidad, no se recomienda la realizacion de tecnicas neuroaxiales si no se han respetado los tiempos de seguridad.
ANTICOAGULANTES ORALES ( ACO )
- Los ACO ( warfarina y acenocumarol ) interaccionan con los factores de la coagulacion vitamina K dependientes II, VII, IX, X y las proteinas C y S.
-  Estan indicados en : profilaxis y tto del tromboembolismo venoso, prevencion primaria de la isquemia miocardica, infarto agudo de miocardio, protesis valvulares cardiacas y fibrilacion auricular.
-  Su tto se monitoriza mediante el tiempo de protrombina, indice de Quick o INR.
CONDUCTA ANESTESICA Y ACO
    En los pacientes con tto prolongado con ACO candidatos a cirugia se ha de valorar el riesgo de mayor sangrado intraoperatorio frente al de trombosis o embolia por reversion de la anticoagulacion.
    Pauta previa : suspender la administracion de ACO
    4 –5 dias antes de la intervencion quirurgica e iniciar la profilaxis con HBPM / 12 - 24 h / sc suspendiendo su administracion 12 – 24 horas antes de la cirugia.
    Es posible reducir el tiempo de reversion de los ACO con la administracion de vitamina K previa a la cirugia.
CONDUCTA ANESTESICA Y ACO
   En pacientes tratados con ACO con pruebas de coagulacion fuera de los limites normales, que van a someterse a una intervencion quirurgica, deben tomarse una serie de precauciones especiales :
        - evitar la via intramuscular y subcutanea.
        - si se necesita una via central evitar la yugular              interna y subclavia, recomendandose el     acceso antecubital.
        - extrema precaucion en las maniobras de     laringoscopia e intubacion, evitando en lo     posible la intubacion nasotraqueal y la     colocacion de sondas nasogastricas.
ANESTESIA NEUROAXIAL Y ACO
   En general en todo paciente tratado de forma cronica con ACO debe suspenderse el tto entre 3-5 dias previos sustituirse por otra terapia anticoagulante si se considera oportuno y medirse el tiempo de protrombina y el INR antes de realizar una anestesia neuroaxial.
       -  Si INR menor de 1,5 o TP mayor 50%,      siempre  que TTPa este en el limite superior de     la normalidad no aumenta el riesgo de     hematoma espinal .
       -  Si INR 1,5-1,75 o TP entre 40-50% hay un     aumento del riesgo, pero se hara evaluacion     individual de cada paciente.-
       -  Si INR mayor de 1,75 o TP menor 40%    contraindicado la realizacion de bloqueo     neuroaxial.
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF )
- La HNF esta indicada como profilaxis antitrombotica en pacientes de cirugia vascular y cardiaca.
-  Se une a la antitrombina III para desarrollar su efecto anticoagulante inhibiendo los factores de coagulacion IIa (trombina), IXa y Xa.
-  La forma de administracion es endovenosa y su vida media es de 70 – 100 minutos. Se monitoriza mediante TTPa.
ANESTESIA NEUROAXIAL Y HNF
   Administracion de HNF previa a la puncion :
    se deben esperar al menos 4 horas desde la administracion de HNF tanto para la realizacion de una tecnica de anestesia neuroaxial como para la retirada de un cateter.
    Administracion de HNF postpuncion :
    se debera esperar un minimo de 30 – 60 minutos desde la realizacion de una tecnica neuroaxial (incluida la colocacion de un cateter), y la administracion de HNF, si la puncion ha sido traumatica se esperara un minimo de 6 horas.
    Se monitorizara la administracion de HNF mediante TTPa que debe encontrarse dentro de su rango normal.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR ( HBPM )
-  Son el farmaco de eleccion en la profilaxis perioperatoria de la enfermedad tromboembolica venosa.
-  Obtenidas a partir  de la HNF con un peso molecular mucho menor se caracterizan por una mayor accion anti Xa y una accion mas debil anti IIa.
-   Las distintas HBPM no son identicas, pertenecen al mismo grupo farmacologico, pero son farmacos diferentes y se debe respetar la dosificacion y el modo de administracion de cada una de ellas.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR ( HBPM )
ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM

-   Administracion preoperatoria de HBPM :
    la tecnica neuroaxial se realizara, al menos 12 horas (  24 horas si dosis altas ) despues de la administracion de la ultima dosis de HBPM. Ademas no se administrara la siguiente dosis como minimo 4 horas despues de realizada la tecnica.
   
ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM
-   Administracion postoperatoria de HBPM :
    se puede iniciar  la profilaxis entre 6 – 12 horas despues de la cirugia. En pacientes de muy alto riesgo y excepcionalmente se puede iniciar la profilaxis 4 horas despues de realizada la tecnica.
-   En caso de punciones traumaticas y / o hemorragicas se valorara el inicio de la profilaxis al menos 24 horas despues de la puncion.
-  La retirada de un cateter epidural no se realizara antes de 10 –12 horas desde la ultima dosis, y se esperaran minimo de 4 horas antes de la siguiente dosis.


ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM
-  Se evitara la administracion concomitante de farmacos que modifiquen la coagulacion , ya que la combinacion con cualquier HBPM incrementa el riesgo de hematoma espinal.
-  Si se decide la realizacion de una anestesia espinal en cualquier otra circunstancia se valorara en cada paciente la relacion beneficio / riesgo. Recomendandose una tecnica de dosis unica, con aguja del menor calibre posible, con anestesico local de vida media corta, puncion en linea media y control exhaustivo en el postoperatorio inmediato.
  

FONDAPARINUX SODICO  (ARIXTRA )
    Nueva clase farmacologica :
   inhibidor selectivo de factor Xa.
    Accion : inhibe de forma reversible y con alta afinidad a traves de la antitrombina III al factor Xa sin afectar la accion de la trombina ( factor IIa ) ni la agregacion plaquetar.
    Aprobado su uso para cirugia mayor ortopedica, mediante administracion subcutanea de 2,5 mg / 24 horas iniciandose la misma 6 horas tras finalizar la cirugia.
FONDAPARINUX SODICO  (ARIXTRA)
-   Se debe administrar 6 horas tras finalizar la cirugia, si se ha iniciado la profilaxis con el farmaco antes de la misma debe evitarse la realizacion de cualquier anestesia neuroaxial.
-   Dada la ausencia de experiencia y la potencia del farmaco debe establecerse un intervalo de al menos 36 horas entre la ultima dosis de fondaparinux sodico y la realizacion de una anestesia neuroaxial
    (recomendable 42- 48 horas).
-   Si se decide la realizacion de una anestesia neuroaxial se desaconseja  la administracion concomitante de fondaparinux sodico y antiagregantes plaquetarios.
FONDAPARINUX SODICO  (ARIXTRA)
-  Cuando se haya elegido una tecnica anestesica con cateter continuo, se desaconseja el empleo de fondaparinux sodico en la profilaxis antitrombotica, porque no es posible asegurar unas condiciones hemostaticas normales para la retirada del cateter. Si tras la evaluacion individual de la relacion beneficio / riesgo se empleara el farmaco en dicha tromboprofilaxis, se recomienda establecer un intervalo de seguridad de 36 horas desde la ultima dosis hasta la retirada del cateter.
-   Esto supone la suspension extraordinaria de la dosis anterior al momento programado para la retirada del cateter, sin entrar a considerar la eficacia antitrombotica de fondaparinux sodico en este caso.
FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA)
   En cualquier caso en los pacientes que se les realice una anestesia neuroaxial y al cabo de 6 horas vayan a recibir fondaparinux sodico se recomienda el siguiente protocolo que recoge las condiciones de los ensayos clinicos realizados hasta la fecha :
           - Anestesia subaracnoidea dosis unica.
        - Tecnica atraumatica.
        - Uso de aguja del menor calibre posible.
        - Preferencia de anestesicos de corta vida         media.
        - Preferencia de abordaje por via medial.
        - Monitorizacion neurologica estricta en el       postoperatorio inmediato.

FIBRINOLITICOS
ANESTESIA NEUROAXIAL Y FIBRINOLITICOS   
-  En general la realizacion de una tecnica locorregional neuroaxial o periferica esta contraindicada tras la administracion de un tratamiento fibrinolitico sistemico, debiendo haber transcurrido un minimo de 24 – 36 horas desde su administracion para la realizacion del mismo.
-  Si el tto fibrinolitico se ha de administrar tras realizar una anestesia neuroaxial se respetaran un minimo de 4 horas desde la puncion siempre que no haya sido traumatica sino habra que esperar 24 horas. Siempre tras valorar la relacion riesgo / beneficio dado el caracter emergente de este tipo de tratamiento.
IMPLICACIONES LEGALES Y ANESTESIA NEUROAXIAL
   PROFILAXIS HEMATOMA EPIDURAL ASOCIADO A ANESTESIA NEUROAXIAL.
   Agencia Española del Medicamento.
   Circular 10 / 2001. B.O.E. 05 / 11 / 01
           “ a la hora de decidir el intervalo de tiempo     que debe transcurrir entre la administracion     de HBPM y la insercion o retirada de un     cateter espinal o epidural, deben tenerse en     cuenta las caracteristicas del paciente y del     producto, debiendo transcurrir al menos 12     horas antes de la insercion. Una vez insertado     o retirado el cateter deberan transcurrir al     menos 4 horas hasta la administracion de la     siguiente dosis de HBPM “
  
IMPLICACIONES LEGALES Y ANESTESIA NEUROAXIAL
DICTAMEN JURIDICO

   SOBRE LAS REPERCUSIONES LEGALES DEL USO DE HBPM EN LA TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA ORTOPEDICA Y GENERAL REALIZADA CON ANESTESIA EPIDURAL O ESPINAL

                 De Lorenzo Abogados
Junio  2002
CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO
-  Los laboratorios productores de HBPM son responsables de los daños derivados de produccion o de defectos de informacion.
-  Los anestesiologos deben seguir las indicaciones de la ficha tecnica de las HBPM “ deber de conocimiento de los facultativos “. El no seguimiento de las mismas supone responsabilidad civil de los facultativos en caso de  accidente.

CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO
   En casos de hematoma epidural derivado de la asociacion incorrecta de HBPM y anestesia neuroaxial :
       -  Responsabilidad gestora :
        la administracion  sanitaria titular del centro     sanitario.
       -  Responsabilidad profesional :
        el anestesiologo siempre que se acredite     fehacientemente el dolo ( intencion de     causar daño ) o la negligencia grave.
    Las polizas de seguro individuales o colectivas no cubren los daños por dolo ni la responsabilidad por uso de procedimientos ajenos a la buena practica medica.
  
CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO
   Es el anestesiologo el que tendria que informar al paciente, valorar el riesgo / beneficio del producto, decidir sobre su administracion y soportar las consecuencias legales derivadas de la aparicion de un hematoma espinal por la dispensacion de una HBPM sin seguir los criterios de las fichas tecnicas. Por lo que es aconsejable que a la hora de tomar la decision de administrar una HBPM , se sigan estrictamente las indicaciones y posologia de la ficha tecnica del producto, no siempre conocidas con absoluta seguridad.

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