Valoración y tratamiento del dolor en Urgencias de Pediatría
Introducción
DOLOR: tema “olvidado” por muchos.
Aún hoy, se sigue infravalorando y tratando poco, sobre todo en pediatría.
Interés creciente en los últimos años.
Aliviar el dolor y la ansiedad deben ser un objetivo prioritario.


¿Por qué la analgesia y/o sedación en los servicios de urgencias es inadecuada?
¿Por qué la analgesia y/o sedación en Urgencias es inadecuada?
Problemas de comunicación
Escasa valoración del dolor
Sensación errónea de que el niño “olvida” el dolor
“El niño ya llora por todo”…
Presunta inmadurez del SNC del neonato
Inexperiencia del personal médico en la prescripción y administración de algunos analgésicos y sedantes

OBJETIVOS
Valoración del dolor en pediatría.
Identificar situaciones que provocan dolor
Escalas de Valoración del dolor (PAIN, FLACC, escala de caras, escala numérica).
Utilización adecuada de analgésicos en patologías médicas
Fármacos disponibles para el control del dolor según intensidad y características del mismo
Familiarizar el uso de analgésicos potentes para el control del dolor severo.


Caso clínico
   Niño de 9 años que acude por cefalea
   intensa de 24 h evolución. Al llegar, la
   madre ya nos solicita asistencia.
   ¿qué haría usted en primer lugar?

Que espere turno, aún no le toca.
Mientras espera, administraría ibuprofeno.
Mientras espera, administraría paracetamol.
Valoraría intensidad del dolor pero no administro analgesia hasta la visita para volverlo a valorar otra vez.
Valoraría intensidad del dolor, priorizaría asistencia si precisa y administraría analgésico en espera de la visita.

Caso clínico
   Niño de 9 años que acude por cefalea
   intensa de 24 h evolución. Al llegar, la
   madre ya nos solicita asistencia.
   ¿qué haría usted en primer lugar?

Que espere turno, aún no le toca.
Mientras espera, administraría ibuprofeno.
Mientras espera, administraría paracetamol.
Valoraría intensidad del dolor pero no administro analgesia hasta la visita para volverlo a valorar otra vez.
Valoraría intensidad del dolor, priorizaría asistencia si precisa y administraría analgésico en espera de la visita.

Valoración del dolor
Absolutamente prioritaria, incluso antes de aproximarnos al diagnóstico etiológico.
Si se dispone de sistemas de Triage, el dolor ha de ser valorado ya en este primer contacto.
Numerosas tablas y escalas validadas
Lo importante:
Familiarizarse con algunas de estas escalas
“Llevarlas” en el bolsillo
Utilizarlas rutinariamente
No sirve de excusa: “hay poco tiempo” , o “mucha presión asistencial”.

Seguimos el caso….
          Tiene dolor




  ¿Cómo es de intenso el dolor?
Seguimos el caso….
  ¿Qué escala de las siguientes utilizaría
  usted   para valorar el dolor en este
  paciente?

Escala FLACC
Escala NIPS
Escala de caras de Wong y Baker
Escala numérica de Walco y Howite
Escala Cries
Seguimos el caso….
 ¿Qué escala de las siguientes utilizaría
  usted   para valorar el dolor en este
  paciente?

Escala FLACC
Escala NIPS
Escala de caras de Wong y Baker
Escala numérica de Walco y Howite
Escala Cries
Métodos para evaluar el dolor

Físicos (FC, FR, TA, sudoración,..)

Comportamentales o conductuales (útil etapa pre-verbal, < 3 años)

Autovalorativos o psicológicos.
Métodos físicos
Estudian las respuestas del organismo ante las sensaciones dolorosas.
Principales parámetros que evaluan
FC, FR, TA, sat Hb
Sudoración corporal
Cambios hormonales y metabólicos
Niveles de endorfinas
Poco prácticos
Escalas mixtas (comportamentales y variables fisiológicas)
Métodos comportamentales
Se valora el dolor mediante observación clínica de las reacciones del lenguaje corporal:
Expresión facial
Movimientos corporales
Llanto,….
Útiles en etapa preverbal (< 3 años) y en pacientes no colaboradores.
No son métodos óptimos pues valoran el dolor de forma objetiva (según interpretación del observador).

De 1 mes-3 años y en pacientes no colaboradores
Métodos autovalorativos
Cuantifican el dolor a través de “lo que el niño dice”.
No aplicables a < 3 años. Son seguros entre 3-7 años y muy seguros en > 7 años, colaboradores.
Depende:
 del nivel de comprensión del paciente.
 habilidad del observador para explicarlo.
Valoran el dolor de forma subjetiva, según la información proporcionada por el paciente.
De 3 a 7 años colaboradores: Escala de caras de Wong-Baker
Desde 8 años colaboradores: Escala numérica de Walco y Howite
Otras escalas subjetivas…

Escala analógica visual: línea horizontal sin referencias numéricas.

Escala verbal: se pide que defina el dolor en “nada”, “un poco”, “bastante”, “mucho” o “demasiado” y se extrapola a un valor numérico.

Escala de color (ACCS: Analogue Chromatic Continuos Scale): escala que va del blanco al rojo intenso.
Valoración del dolor
Identificar situaciones dolorosas
VALORAR el dolor con una escala validada para ello.
Administrar un analgésico según protocolo establecido.
REVALORAR eficacia del fármaco administrado y necesidad de seguir o no con más tratamiento analgésico.
Seguimos el caso…
  Nos puntúa su dolor con 6 puntos.
  Diagnóstico: Meningitis linfocitaria.
  Ha tomado   400 mg ibuprofeno hace
  6 horas.  ¿Qué haría usted?:

Seguiría con ibuprofeno igual.
Seguiría con ibuprofeno 600 mg.
Intercalaría paracetamol 400 mg.
Añadiría paracetamol 600 mg + codeína 30 mg.
Administraría metamizol 2 g/e.v.


Seguimos el caso…
  Nos puntúa su dolor con 6 puntos.
  Diagnóstico: Meningitis linfocitaria.
  Ha tomado   400 mg ibuprofeno hace
  6 horas.  ¿Qué haría usted?:

Seguiría con ibuprofeno igual.
Seguiría con ibuprofeno 600 mg.
Intercalaría paracetamol 400 mg.
Añadiría paracetamol 600 mg + codeína 30 mg.
Administraría metamizol 2 g/e.v.


Analgésicos Sistémicos
DOLOR LEVE
Paracetamol
Ibuprofeno
DOLOR MODERADO
Codeína
Metamizol
Tramadol
Diclofenaco; Ketorolaco
DOLOR INTESO
Opioides (Cloruro mórfico; fentanilo)


DOLOR LEVE
Si NO hay componente inflamatorio:
    . PARACETAMOL: oral 15 mg/kg/dosis/4-6 horas
                     rectal 25 mg/kg/dosis
                     e.v.: 15 mg/kg/dosis   
         -Contraindicado si insuficiencia hepática

Si existe componente inflamatorio:
    . IBUPROFENO  7-10 mg/kg/dosis cada 6 h oral
           - NO recomendado en < 3 meses
        - Efecto “techo”.
        - Vigilar efectos indeseables AINEs
DOLOR MODERADO
Si NO hay componente inflamatorio:
CODEÍNA sola o con paracetamol
Dosis: 0’5-1mg/kg/dosis. Máximo 30 mg/dosis
Contraindicada en < 2 años
Efecto 2ario: estreñimiento           
METAMIZOL
TRAMADOL
Si existe componente inflamatorio:
DICLOFENACO
KETOROLACO
DESKETOPROFENO    

Seguimos el caso…
 El paciente vuelve 24 h. más tarde. El
 dolor se ha intensificado (9 puntos).
 También vómitos. No calma con
 nada. ¿Qué fármaco prescribiría ahora?

Diclofenaco 50 mg/intramuscular
Diclofenaco 50 mg/endovenoso
Metamizol 1 g/intramuscular
Metamizol 1 g/ endovenoso
Tramadol 50 mg/oral


Seguimos el caso…
 El paciente vuelve 24 h. más tarde. El
 dolor se ha intensificado (9 puntos).
 También vómitos. No calma con
 nada. ¿Qué fármaco prescribiría ahora?

Diclofenaco 50 mg/intramuscular
Diclofenaco 50 mg/endovenoso
Metamizol 1 g/intramuscular
Metamizol 1 g/ endovenoso
Tramadol 50 mg/oral


DOLOR MODERADO
Si NO hay componente inflamatorio:
CODEÍNA            
METAMIZOL:  20-30 mg/kg/dosis
   Vigilar hipoT, cuadro vagal, reacc hipersensibilidad
   Contraindicado en < 3 meses ó 5 kg peso

TRAMADOL: 1-2 mg/kg/dosis cada 8-12 h.
No depresión respiratoria. Si náuseas-vómitos

Si existe componente inflamatorio:
DICLOFENACO: 1-1’5 mg/kg/dosis o/r/im.
NO e.v.    ni en < 6 años
KETOROLACO
DESKETOPROFENO    

Seguimos el caso…
Tras metamizol endovenoso refiere escasa
mejoría (valoración del dolor 8 puntos).
¿Prescribiría usted algún fármaco más?

No. Seguiría con metamizol e.v.
Sí. Añadiría paracetamol e.v.
Sí. Cambiaría metamizol  por cloruro mórfico 2 mg/ev/4h
Sí. Añadiría cloruro mórfico 4mg/e.v./4 h
Sí. Añadiría fentanilo 50 mcg/e.v./4h.


Seguimos el caso…
Tras metamizol endovenoso refiere escasa
mejoría (valoración del dolor 8 puntos).
¿Prescribiría usted algún fármaco más?

No. Seguiría con metamizol e.v.
Sí. Añadiría paracetamol e.v.
Sí. Cambiaría metamizol  por cloruro mórfico 2 mg/ev/4h. 
Sí. Añadiría cloruro mórfico 4mg/e.v./4 h
Sí. Añadiría fentanilo 50 mcg/e.v./4h.


DOLOR INTENSO
Es perentorio utilizar opioides
En urgencias:
FENTANILO
CLORURO MÓRFICO
DOSIS:
Cl. Mórfico: 0’1-0’2 mg/kg/dosis/ev/2-4h. Máx 15 mg
                        BIC: 10- 50 mcg /kg/h                
Morfina oral: 0’5-1 mg/Kg/dosis/oral cada 4h.
EFECTOS SECUNDARIOS:
Nauseas, vómitos, depresión respiratoria, rigidez torácica
Antídoto: NALOXONA
Al aumentar dosis, aumenta efecto analgésico pero también efectos secundarios
Necesario monitorización sat Hb contínua





EJEMPLOS DE ANALGESIA SEGÚN PATOLOGÍAS
EJEMPLOS DE ANALGESIA SEGÚN PATOLOGÍAS
CEFALEA (migraña)
        -Medidas ambientales
        -Paracetamol
         -Ibuprofeno
        -lo anterior + codeína
        -Metamizol
        -Diclofenaco si > 6 años
        -Si valoración neurólogo:
            -ergotamina, triptanes
            -dexamentasona si status migrañoso
       
       
EJEMPLOS DE ANALGESIA SEGÚN PATOLOGÍAS
ALGIAS DE LA ESFERA ORL

        -Tratamiento etiológico cuando    
         sea necesario.
        - Ibuprofeno y paracetamol
        - Asociaciones con codeína
        - Diclofenaco en > 6 años
EJEMPLOS DE ANALGESIA SEGÚN PATOLOGÍAS
DOLOR ABDOMINAL
Si poco intenso: IBUPROFENO

Dolor cólico (espasmo fibra lisa)
     es de elección: METAMIZOL

Si dolor intenso: OPIÁCEOS

Sospecha de apendicitis:
La analgesia reduce dolor SIN interferir diagnóstico acurado
Paracetamol rectal o e.v.
Metamizol rectal o e.v.
Cloruro mórfico e.v.
   
EJEMPLOS DE ANALGESIA SEGÚN PATOLOGÍAS
PACIENTE ONCOLÓGICO

Opiáceos:
Cloruro mórfico

Analgesia balanceada con metamizol o tramadol, para reducir dosis opiáceos
Sumario y Recomendaciones finales
El manejo del dolor y la ansiedad debe ser una faceta importante del cuidado de los pacientes en los Servicios de Urgencias.
Reconocimiento y valoración adecuada.
Formación al personal de staff de los servicios de urgencias.
Unificar protocolos para establecer las opciones más adecuadas.

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