Es el reemplazo de una volemia o más en un período de 24 horas.(Mollison et al. 1997).

Pérdida de 50 % en 3horas o 150ml/min (Fakhry & Sheldon, 1994)


El factor más importante para la preservación de la oxigenación tisular es el mantenimiento del flujo y la presión arterial.
Se debe mantener la volemia.
Transfusión masiva.

Restitución del volumen circulatorio con rápida infusión de cristaloides y coloides
Transfusión masiva.
Uso de Suero fisiológico versus albúmina 4%
7000 pacientes
16 UCI
Australia y Nueva zelandia
Transfusión masiva.

Conclusiones no diferencias significativas

Transfusión masiva. Complicaciones relacionadas con la rapidez de la transfusión
Transfusión masiva. Complicaciones relacionadas con el volumen administrado
INDICACIONES DE LA SANGRE, HEMOCOMPONENTES Y HEMODERIVADOS


COMPONENTES CELULARES

COMPONENTES PLASMATICOS
COMPONENTES CELULARES

GLOBULOS ROJOS

GLOBULOS BLANCOS

PLAQUETAS
COMPONENTES CELULARES GLOBULOS ROJOS

OBTENCION

CONTENIDO

INDICACIONES
SANGRE DESPLASMATIZADA- CONTENIDO

VOLUMEN: 280-400 ml

150-250 ml GLOBULOS ROJOS

2 X 109 GLOBULOS BLANCOS

HTO 50-65 %
SÍNDROME ANÉMICO

SE REQUIERE COMPROBAR LA ANEMIA
HISTORIA CLÍNICA SEMIOLOGÍA Y LABORATORIO

INDICACIONES DE SANGRE DESPLASMATIZADA
1 gr Hb transporta     1,34 ml O2
15 gr/dl transporta    20 ml O2
GASTO CARDIACO 5000 ml/minuto
PRODUCCION O2    1000 ml/minuto
NECESIDADES BASALES 250 ml/O2/m

RELACION OFERTA/DEMANDA
4/1
INDICACIONES DE SANGRE DESPLASMATIZADA
PERDIDA DEL 30 % DE LA VOLEMIA
(APROXIMADAMENTE 1500 cc SANGRE)
11 gr. DE Hb (EN 100 ml SANGRE) 14 ml/O2
GASTO CARDIACO 5000 ml/minuto
PRODUCCION  700 ml DE O2
RELACION OFERTA/DEMANDA
3/1


INDICACIONES SANGRE DESPLASMATIZADA-HEMORRAGIA AGUDA

CONCENTRADOS DE PLAQUETAS

OBTENCION

CONTENIDO

INDICACIONES
CONCENTRADOS DE PLAQUETAS-CONTENIDO
CONCENTRADOS DE PLAQUETAS-INDICACIONES
TROMBOCITOPENIA 5-20X109/L-PROFILACTICA
TROMBOCITOPENIA < 50X109/L CON SANGRADO ACTIVO PREVIAMENTE A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
TROMBOCITOPATIAS
DOSIS 1 UNIDAD/10 Kg;4 UNIDADES/M2 SUPERFICIE CORPORAL O UN CPDU
COMPONENTES PLASMATICOS


HEMOCOMPONENTES


HEMODERIVADOS
COMPONENTES PLASMATICOS HEMOCOMPONENTES
PLASMA CONSERVADO
PLASMA SOBRENADANTE DE CRIO
PLASMA FRESCO CONGELADO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA FRESCO CONGELADO

OBTENCION

CONTENIDO

INDICACIONES
PLASMA FRESCO CONGELADO- CONTENIDO

VOLUMEN : 200-225 ml = 1 UNIDAD

CONTIENE TODAS LAS PROTEINAS PLASMATICAS

AUMENTA FACTORES COAGULACION Y PREVIENE O DETIENE EL SANGRADO
PLASMA FRESCO CONGELADO-INDICACIONES
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS COAGULACION CON SANGRADO ACTIVO O PREVIAMENTE A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (ENF.HEPATICA,DEFICIENCIA VITAMINA K,WARFARINA,COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA,COAGULOPATIA DILUCIONAL
ENFERMEDADES CONGENITAS COAGULACION
DOSIS: 10-15 ml/Kg
CRIOPRECIPITADO

OBTENCION


CONTENIDO

INDICACIONES
CRIOPRECIPITADO CONTENIDO
PROTEINAS CRIOPRECIPITABLES
VOLUMEN: 5-15 ml= 1 UNIDAD
FVIII 70-100 UI
FACTOR V.WILLEBRAND
FACTOR XIII
FIBRINOGENO 250-300 mg/UNIDAD
CRIOPRECIPITADO INDICACIONES
HIPOFIBRINOGENEMIA < 100mg/dl
UREMIA
ENFERMEDADES PLAQUETARIAS CONGENITAS
HEMOFILIA A
ENF. V. WILLEBRAND
DEFICIENCIA F XIII
DOSIS 1 UNIDAD/10 Kg








Iniciativa Europea para el Tratamiento Avanzado de la Hemorragia The European Medical Education Initiative on Advanced Bleeding Care “ABC Initiative”

Version 1
Mayo 2004
Contenido
Etiología del sangrado crítico y opciones de tratamiento.

Identificar las opciones actuales para el correcto manejo del paciente con sangrado crítico.

Contemplar el nuevo concepto de coagulación y las nuevas opciones terapéuticas.
Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (ABC-T)
Formado a partir de 2005

Desarrollar unas guias para el manejo del sangrado en el paciente politraumatizado.

Se trata de recomendaciones basadas en la evidencia científica (GRADE, Guyatt et al.)

Anestesistas, intensivistas, urgencistas y cirujanos y hematólogos.

INTRODUCCIÓN

Importancia del Shock Hemorrágico en el paciente politraumatizado.

Contribuye al 30-40% de la mortalidad


Complejidad de su manejo en todos los eslabones de la cadena asistencial


INTRODUCCIÓN
Importancia del reconocimiento precoz, seguido de una acción para minimizar las pérdidas, restaurar la perfusión tisular e intentar la estabilidad hemodinámica.

Estas “guías Europeas” intentan integrar viejos conceptos en un nuevo algoritmo.

EUROPEAN GUIDELINE
I. Resucitación inicial y prevención de más hemorragias.
II. Diagnóstico y monitorización del sangrado.
III. Rápido control del sangrado.
IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e hipotermia.
V. Manejo del sangrado y de la coagulación.

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 19
Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl.
(Grado 1C)

Anemia aguda normovolémica
Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2

V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 19
Indicaciones de transfusión:
Sin valor de Hb:
Lesion exanguinante
Lesiones sangrantes con inestabilidad tras sobrecarga de  volumen de 2000 ml.
PCR reanimada y lesiones sangrantes
Shock grado III y IV
Con valor de Hb:
Lesiones traumáticas, hipotensión y Hb < 9g/dl (sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia.
Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.

V.Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 19
Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15´), Isogrupo cruzada (45´).
1 CH    Hto 3% (1 gr/dl)
La politransfusión es un un signo de mal pronóstico
Efectos secundario se la politransfusión:
Difucultad liberación de O2 por la Hb ( 2,3 DPG)
Hipotermia (4ºC)
Intoxicación por citrato (quelante del Ca)
Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento)
Acidosis
Hiperglucemia
Coagulopatía
Microagregados
Inmunomodulación-inmunodepresión
Infecciones


V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 20
Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopatía (AP o aPTT > 1,5) se les administrará Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 10-15 ml/kg.
(Grado 1C)
   Causas de coagulopatía:
Coagulopatía dilucional
Coagulopatía de consumo
Hipotermia
Politransfusión
V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 21
Se recomienda la transfusión de Plaquetas para mantener un contaje por encima de 50x109/l.
(Grado 1C)

En pacientes con múltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x109/l, con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una unidad de aféresis.
(Grado 2C)
V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 22
Se recomienda la administración de Crioprecipitados si el sangrado se acompaña de unos niveles de fibrinógeno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg, repitiéndose la dosis según los niveles alcanzados.
(Grado 1C)
V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 23
Considerar la administración de antifibrinolíticos  en el paciente politraumatizado en shock hemorrágico. (Grado 2c)

Ácido tranexámico: 10-15 mg/kg  1-5 mg/kg/h
Ácido ε-aminocaproico: 100-150 mg/kg  15 mg/kg/h
Aprotinina: 2x106 KIU  500.000 KIU/h
V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 24
Valorar la utilización del Factor VII activado (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorrágico a pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta utilización de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 μg/kg, seguida de dos dosis de 100 μg/kg (1-3 horas).
(Grado 2C)
V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 24
rFVIIa
  Efecto procoagulante del FVIIa que forma un complejo con el FT, iniciandose la activación de la coagulación in vivo.
  Este efecto es el que permite utilizar el FVIIa como elemento terapeútico en las hemorragias en el que el tratamiento convencional fracasa.
V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 24
rFVIIa.
  Indicaciones en el paciente politraumatizado:
Fracaso de los tratamiento convencionales
Paciente  con hemorrágia masiva incoercible, que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quirúrgicos y/o farmacológicos).
Contusiones cerebrales.
Trauma cerrado.
V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 25
Utilización del Complejo Protrombínico  para revertir los efectos de los anticoagulantes orales vitamina K dependientes
(Grado 1C)
V. Manejo del sangrado y de la coagulación RECOMENDACIÓN 26
No se recomienda la utilización de la Antitrombina III en el tratamiento del sangrado en el paciente politraumatizado.
(Grado 1C)
Fármacos hemostásicos
Resúmen de los cambios post-translacionales que ocurren durante la biosíntesis del Factor Von Willebrand y su               topografía dentro de la célula de orígen.
Funciones del F. vWillebrand
Desmopresina=DDAVP
Análogo sintético de la Hormona Antiduirética, vasopresina.
Mecanismo de acción no determinado.
Agonista de receptores V2 de vasopresina.
Más de 25 años de experiencia con su empleo I/V, Inhalatoria, S/C.
Prueba de respuesta a DDAVP, luego de                  30 días de suspendida estrogenoterapia.
Taquifilaxia
Dosis recomendadas de DDAVP. Respuesta en pacientes con hemofilia A y enfermedad de von Willebrand.
Dosis única                                                                                        *  i/v o s/c: 0,3 g/kg * i/nasal: 300 g.
Aumento medio del factor sobre línea basal               
 * 3 a 5 veces (rango: 1,5 - 20 veces).     
Tiempo para acceder a niveles máximos:                              Intravenosa: 30 - 60 min.                                            S/cut o I/nasal: 90 - 120 min.
Vida media plasmática:                                    FVIII: 5 - 8 hs.  ; FvW: 8 -10 hs.  
DDAVP: efectos secundarios
Taquicardia, eritema facial, cefaleas.
Decúbito dorsal, mejor tolerancia.
Sobrecarga hídrica e hiponatremia.
Convulsiones.                                  
Efectos secundarios transitorios y  de escasa entidad, en su mayoría.
CONCLUSIONES
LA MEDICINA TRANSFUSIONAL ES UNA DISCIPLINA MEDICA QUE HA TENIDO GRAN DESARROLLO EN LOS ULTIMOS AÑOS PERMITIENDO REALIZAR LA TERAPEUTICA POR HEMOCOMPONENTES Y HEMODERIVADOS SIENDO FUNDAMENTAL SU INDICACION PRECISA

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