Problemas visuales del prematuro
Problemas visuales  por lesiones del SNC

Alteraciones oculares : vicios de refracción, estrabismo

Retinopatía de la prematurez
Alteraciones visuales debidas               a daño del SNC

Epidemiología de la ceguera infantil (0-15 años) Dra. Clare Gilbert Ceguera: < 3 / 60 mejor ojo Discapacidad visual severa: <6/60
Datos del año 1999: 9.000 chicos de 34 países
Incidencia de ceguera por ROP:
Países desarrollados (M.Inf < 10 ‰): moderada, 4ta o 5ta causa de cequera; 5- 15% de todas las causas.
América Latina y Europa del Este (M.Inf .10-70‰): incidencia
     alta ,1era o 2da causa. La mitad de las causas son evitables;             incidencia en Argentina: 50%, en Chile: 17%
Países de África (M.Inf. > 70‰): incidencia baja, 1era causa  es el deficit de Vit A.

 ¿Por qué en los RN prematuros?
El desarrollo vascular de la retina no se ha completado
El sistema enzimático de defensa antioxidante es inmaduro
Deficiencia en sistema antioxidante secundario: vit A y E, aminoácidos conteniendo sulfuro, ceruloplasmina, glutatión, transferrina y metales : Cu, Zn, Fe, MN y Se
Se trata de deficiencias cuali y cuantitativas
Deben enfrentar el desafío hiperóxico (PaO2 fetal <30mmHg)

Riesgo de Retinopatía
 Factores de riesgo para ocurrencia de ROP severa
Prematurez extrema
Inmadurez del sistema de defensas antioxidante
Déficit nutricionales
Hiperoxia
Hipoxia
Fluctuaciones de la Pa O2
Límites de PaO2  no definidos

Desarrollo normal de la retina.
   16 s.de gestación células mesenquimáticas precursoras de los vasos retinianos emergen del nervio óptico, dando origen a una fina red capilar hacia la perifería de la retina.
    8 m. de gestación los vasos retinianos llegan al lado nasal de la ora serrata.
   10 m. postconcepcionales al lado temporal.

Retinopatía de la prematurez Historia natural
Los primeros signos de ROP pueden detectarse a partir de las 4 semanas de vida extrauterina.
En la mayoría de los casos la enfermedad comienza a manifestarse entre las 6 y las 8 semanas de vida postnatal.
La enfermedad evoluciona en las 2 a 5 semanas siguientes.
Retinopatía de la prematurez Historia natural
La evolución de la enfermedad es clasificada en base a :
       
        Severidad : estadios I a IV
        Localización : zonas 1 a 3
         Extensión : horas
ROP Estadío I

   Línea demarcatoria blanca ubicada entre la retina vascular y la avascular.
    Histológicamente corresponde a shunts arteriovenosos.
ROP Estadío II


   Cordón rosado y prominente que se eleva por enncima de la superficie retiniana.
ROP Estadío III
  

   Proliferación    fibrovascular extrarretineal. Desarrollo de neovasos y tejido fibroso desde el cordón hacia el humor vítreo.
ROP Estadío IV
ROP Estadío V


   Desprendimiento   total de la retina o Fibroplasia Retrolental

ROP Enfermedad Plus

  Término que se agrega al estadio de ROP correspondiente.
   Tortuosidad y dilata- ción de los vasos del polo posterior y hemorragias.

ROP Clasificación por zonas
   1. en el centro de la papila, su radio es el doble de la distancia entre papila y mácula
    2. esde zona 1 hasta la ora serrata en el lado nasal y entre ecuador y ora serrata en el lado temporal
    3. medialuna restante
ROP Definiciones diagnósticas
Ausencia de ROP
ROP:
Enfermedad preumbral:
    Zona 1: cualquiera sea el estadío
    Zona 2: G II +, G III, G III + en menos de 5 hs.   continuas u 8 hs. discontinuas.
Enfermedad umbral:
ROP III + en zona 1 que abarca 5 o mas hs continuas       u 8 hs discontinuas.(50% de riesgo de ceguera)

Detección de ROP AAP-AAPOS-AAO (2000) Modificaciones recientes

Niños con PN  <1500g o EG de < 29 sem
Niños con PN entre 1500 y 2000 g con curso clínico inestable

Dos fondos de ojo con dilatación pupilar

   y con OBI

1er fondo de ojo entre las 4 a 6 de edad postnatal o entre las 31 y 33 s de edad postconcepcional
Control de la ROP AAP-AAPOS-AAO
Niños con ROP en:
    zona I
    zona II
    ROP 3, 2 +,3 + no suficientemente extensa como  para indicar tratamiento
    Control semanal
Los niños con ROP en zona II o con grados menos severos
    Control quincenal hasta completar la vascularización
Tratamiento de la ROP AAP-AAPOS-AAO
Evolución aguda de ROP
Estadíos I y II curan habitualmente sin secuelas
    (90 y 70 % de regresión espontánea)
Estadío III (50 % de regresiones espontáneas) ubicado en zona 3 es de buen pronóstico visual
Estadío III + en zonas 1-2 evolucionan a estadío IV-V en el 2 a 4 % de los casos.
Estadío IVa conserva un remanente útil de visión, dado que la fovea sigue aplicada; IVb tiene visión bulto.
Estadío V lleva a la ceguera.
       

Manifestaciones tardías de la ROP
Regresión sin cicatriz
Necesidad de control oftalmológico
Identificar vicios de refracción
Regresión con cicatriz
Control oftalmológico al menos anual de por vida.
Desgarro y desprendimiento parcial de retina
Alta incidencia de v.de refracción y estrabismo.
Desprendimiento de retina
Control oftalmológico continuo.
Glaucoma.
Ceguera: Intervención temprana
Tratamiento de la ROP
Laserterapia vs Crioterapia:
Menos efectos adversos locales
Mejores resultados anatómicos
Mejores resultados funcionales  

Tratamiento quirúrgico:
Vitrectomía
Bandas de siliconas
Diodo Láser Objetivo:
    Ablación de la zona avascular de la retina, ubicada por delante de la zona de proliferación y anastomósis vascular (vanguardia), a fin de anular la producción de factores vasogénicos generados en esa zona y que llevan a la formación de neovasos.

Impacto de la ceguera congénita          sobre el desarrollo
    Los niños ciegos sin otros handicaps y con padres que actúan activamente como mediadores iniciales entre ellos y el ambiente que los rodea son capaces de desarrollarse cumpliendo los mismos estadios que los niños videntes.
    Solo se observan algunas diferencias  en el momento y en la secuencia en que ellos se cumplen.  
Desarrollo de los niños ciegos por ROP
¿Cual es la diferencia con otros niños      congénitamente ciegos por otra causa?
  - Estudios hechos en época de primera epidemia.(años 50 y 60): fallas metodológicas y resultados discordantes.
   - Algunos autores : no diferencias significativas en CI o % de niños con retardo mental en la edad escolar.
   - Otros autores:  tendencia a menores CI, asociados a menor peso de nacimiento
   - Mayor riesgo de problemas emocionales y conductuales


Niveles de Prevención
Primario: previo a que ocurra, relación con factores de riesgo (atención perinatal).   
RESULTADO: reducir INCIDENCIA de ROP
Secundario: identificación y tratamiento
RESULTADO: reducir INCIDENCIA de DISCAPACIDAD por ROP
Terciario: Intentar restablecer la función.
RESULTADO: reducir la severidad de
    la Discapacidad
Niveles de Prevención
Primario: previo a que ocurra, relación con factores de riesgo (atención perinatal)
Secundario: identificación y tratamiento (accesibilidad a la evaluación y el tratamiento oftalmológico)
Terciario: luego del egreso de UCIN
Desafíos actuales en la prevención de ROP y sus secuelas
Aplicación de estándares de cuidado neonatal que permitan disminuir la población en riesgo
Equipamiento de las unidades con sistemas adecuados de monitoreo de la Saturación de O2
Estrategias urgentes de alerta , enseñanza y motivación al personal de las unidades
Organización  redes de diagnóstico y tratamiento
Exige reflexiones...
Cada uno de nosotros con “los ojos bien abiertos” en el nivel donde nos toca actuar
Reconocimiento de las realidades locales
Tendencia a la integración
Si no podemos solos: pidamos ayuda
¿redes articuladas para prevenir la ROP en los países de América Latina ?

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