GUIA CLINICA SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO
DEFINICIONES
En 1991 el Colegio Americano de Tórax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunión de consenso definieron los nuevos conceptos en relación a respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico.
Respuesta Inflamatoria Sistémica
Es la respuesta inflamatoria diseminada que es secundaria a varios disparadores como infección, pancreatitis, trauma, quemaduras, etc.
Se caracteriza por:
Temperatura superior a 38 grados centígrados o inferior a 36 grados centígrados.
Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o PaCO2 < 32 mmHg.
Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor de 4000 /ml, o más de 10% de glóbulos blancos en banda.
Sepsis
Es la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección. Debe incluir: proceso infeccioso definido o sospechado y por lo menos dos de los criterios de respuesta inflamatoria sistémica.
Sepsis severa
Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipotensión arterial exclusivamente inducida por sepsis (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg o disminución de 40 mmHg del valor sistólico previo y que responde a una infusión “adecuada” de volumen), o alteraciones de la perfusión (acidosis láctica, oliguria, alteraciones del estado mental, etc.).
Shock séptico
Hipotensión arterial inducida por sepsis asociada a hipoperfusión tisular. La hipotensión es refractaria a la infusión adecuada de volumen y necesita del uso de vasopresores para su normalización.
Epidemiología
La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia intensiva y se asocia a una elevada morbimortalidad y altos costos hospitalarios.
EE UU es la 13ª causa de muerte con una incidencia anual de 750 000 nuevos casos y una mortalidad del 33.3%
En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al 35%
36 % en forma aditiva en presencia de shock séptico.
Epidemiología
Más recientemente, Martin et al. comunicaron una incidencia poblacional de Sepsis de 1.3 % de todas las hospitalizaciones, y un aumento de 8.7 % por año en los últimos 20 años.
La tasa de mortalidad fue de alrededor del 25 % con tendencia a la disminución en los últimos años.
Epidemiología
De acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico es como sigue:
        SRIS                68-95%
        Sepsis                26-49%
        Sepsis Grave            2-61%
        Shock séptico        2-20%
Manejo de la sepsis severa y del shock séptico
RESUCITACION INICIAL
La resucitación de un paciente en la sepsis severa o en la hipo perfusión inducida por sepsis (hipotensión o la acidosis láctica) debería comenzar en cuanto el síndrome es reconocido y no debería ser retrasado hasta la admisión a UCI. Un lactato elevado en sangre identifica pacientes con hipo perfusión tisular.
Durante las primeras 6 horas de resucitación inicial los objetivos son los siguientes:
Presión venosa central: 8 – 12 mmHg ( 12 – 15 mmHg si esta en ventilación mecánica )
Presión arterial media ≥ 65 mmHg
Debito urinario ≥ 0,5 Mª/Kg./h
Saturación oxigeno venoso central ≥ 70%
Recomendación: Grado B
RESUCITACION INICIAL
Durante primeras 6 horas de resucitación si no se alcanza una Sat vc ≥ 70% . con una presión venosa central de 8 -12 mm Hg con una adecuada fluidoterapia, entonces transfundir glóbulos rojos empacados para alcanzar un hematocrito  del 30 % y/o administrar una infusión de dobutamina ( hasta un máximo de 20 µg/kg/min ) para alcanzar este objetivo.
Recomendación: Grado B
DIAGNOSTICO

Cultivos apropiados siempre deberían ser obtenidos antes de la antibioticoterapia. Para optimizar la identificación de los organismos causantes por lo menos 2 cultivos de sangre (6) deberían ser obtenidos: una por punción percutanea y otro del dispositivo vascular ( si fue colocado en menos de 48 hrs ).
Los cultivos de otros sitios como la orina, el liquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones respiratorias, u otros fluidos del cuerpo deberían ser obtenidas antes de la terapia de antibiótico.
Recomendación: Grado D
DIAGNOSTICO
Los estudios diagnósticos deberían ser realizados prontamente para determinar la posible  fuente de la infección y el organismo causante. Los estudios de imágenes y otros  deberían ser realizados según la sospecha de la fuente probable. Los pacientes inestables en la UCI podrían beneficiarse de estudios eco gráficos a la cabecera del paciente.
Recomendación: Grado E
TERAPIA ANTIBIOTICA
La terapia antibiótica debería ser iniciado dentro de la primera hora de haber reconocido la sepsis severa, después de haber tomado todos los cultivos en forma apropiada.
Recomendación: Grado E
TERAPIA ANTIBIOTICA
La terapia antibiótica empírica inicial debería incluir una o mas drogas que tenga la actividad contra los patógenos probables ( bacterias u hongos ) y que penetren en la supuesta fuente de la sepsis. La elección del antibiótico deberá ser guiado por la susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad o del ambiente hospitalario.
Recomendación: Grado D.
TERAPIA ANTIBIOTICA
Existe una amplia evidencia que la falla en la antibióticoterapia inicial, tiene una consecuencia adversa en el resultado
Los pacientes con sepsis severa o shock séptico debe iniciarse con un antibiótico de amplio espectro hasta que el organismo causante sea definido.
TERAPIA ANTIBIOTICA
El régimen antimicrobiano siempre debería ser reexaminado después de 48-72 horas sobre la base de datos microbiológicos y clínicos con el objetivo de usar un antibiótico de menor espectro para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y reducir los costos
TERAPIA ANTIBIOTICA
Una vez identificado el patógeno  causante, no hay ninguna prueba que la terapia de combinación sea más eficaz que la monoterapia. La duración de terapia típicamente debería ser de 7-10 días y dirigida por la respuesta clínica.
Recomendación: Grado E
TERAPIA ANTIBIOTICA
Algunos expertos prefieren una terapia de combinación para pacientes con infección a Pseudomona.
Recomendación: Grado E
TERAPIA ANTIBIOTICA
La mayor parte de expertos usarían la terapia de combinación para pacientes neutropenicos  con la sepsis severa o shock séptico. Para pacientes neutropenicos la antibiótico deberá continuarse hasta la mejoría de la neutropenia.
Recomendación: Grado
TERAPIA ANTIBIOTICA
Si el síndrome clínico que presenta es determinado por una causa no infecciosa, la terapia antimicrobiana debería ser retirada para reducir al mínimo el desarrollo de patógenos resistentes y sobre infección con otros organismos patógenos.
Recomendación: Grado E
CONTROL DE LA FUENTE
En todo paciente con sepsis severa o shock séptico se debe evaluar para descartar la presencia de un foco que puede ser drenado ( absceso ), debridamiento de tejido neurótico infectado, el retiro de un dispositivo potencialmente infectado, o el control definitivo de una fuente de contaminación.
Recomendación: Grado E
CONTROL DE LA FUENTE
Cuando un foco de infección como un absceso intraabdominal, una perforación gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinal es identificado como causa de sepsis severa o el shock séptico, medidas de control de la fuente deberían ser instituida cuanto antes después de la resucitación inicial.
Recomendación: Grado E
CONTROL DE LA FUENTE
Si un dispositivo de acceso intravascular es potencialmente identificado como la fuente de sepsis severa o el shock séptico, debería ser retirado rápidamente después del establecimiento de otro acceso vascular.
Recomendación: Grado E
FLUIDOTERAPIA
La resucitación con fluidos puede consistir en coloides naturales o artificiales o cristaloides.
No hay ninguna evidencia que apoye uno sobre el otro.
Recomendación: Grado C
FLUIDOTERAPIA
En pacientes con sospecha de hipovolemia el reto de fluidos se realizara  con  500    – 1 000 ml de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 30 min y repetir basado en la respuesta clínica ( Aumento de la Presión arterial y el debito urinario ) y la tolerancia (pruebas de sobrecarga de volumen intravascular).
Recomendación: Grado E
VASOPRESORES
Cuando el reto de fluidos falla en restaurar la presión arterial adecuada y la perfusión de órgano, la terapia con agentes vasopresores  debería ser iniciada. La terapia con vasopresor también puede usarse transitoriamente para mantener la vida y la perfusión ante hipotensión amenazante de vida, incluso cuando el reto fluido está en el progreso y hipovolemia aún no ha sido corregido.
Recomendación: Grado E
VASOPRESORES
Noradrenalina o dopamina ( por un catéter central en cuanto este disponible ) es la primera opción vasopresora para corregir la hipotensión en el shock séptico. Noradrenalina es más potente que la dopamina y puede ser más eficaz en la reversión de la hipotensión en los pacientes con shock séptico.
Recomendación: Grado D
VASOPRESORES
La dopamina de dosis baja no debería ser usada para la protección renal como parte del tratamiento de la sepsis severa.
Recomendación: Grado B
VASOPRESORES
Todos los pacientes que requieren uso de vasopresores deberían tener un catéter arterial      ( monitoreo invasivo de la presión arterial ).
Debe ser colocado si los recursos están disponibles.
Recomendación: Grado E
VASOPRESORES
Vasopresina puede ser considerado en pacientes con shock refractario a pesar de la resucitación adecuada con fluidos y vasopresores convencionales a altas dosis.
No se recomienda como un reemplazo para noradrenalina o dopamina como un agente de la primera línea.
De ser usado en adultos, debería ser administrado dosis  de infusión de 0.01-0.04 U/min. Puede disminuir el volumen sistólico.
Recomendación: Grado E
TERAPIA INOTROPICA
En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de la resucitación adecuada con fluidos, dobutamina puede ser usado para mejorar el gasto cardiaco. De ser usado en presencia de hipotensión debería ser combinado con un vasopresor.
Recomendación: Grado E
TERAPIA INOTROPICA
No se recomienda a una estrategia de aumentar el índice cardíaco para alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido elevado.
Recomendación: Grado A
ESTEROIDES
Se recomienda corticosteroides intravenoso (hidrocortisona 200-300 mg/day, durante 7 días dividida en tres o cuatro dosis o por infusión continua) en pacientes con shock séptico quien, a pesar del reemplazo adecuado fluido, requieren de la terapia vasopresora para mantener la presión arterial adecuada.
Recomendación: Grado C
ESTEROIDES
Dosis mayores de 300 mg de hidrocortisona/día no deberían ser usada en sepsis severa o shock séptico.
PROTEINA C RECOMBINANTE HUMANO ACTIVADO ( rh APC )
rhAPC se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte ( Score de APACHE II ≥ 25 puntos, falla multiorgánica inducido por sepsis, shock séptico, distress respiratorio inducido por sepsis y sin la contraindicación absoluta relacionada con el riesgo de sangrado o la contraindicación relativa en que se evalúa la ventaja potencial de rhAPC .
Recomendación: Grado B
ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS
Resuelto el estado de hipo perfusión y en ausencia de circunstancias atenuantes como la enfermedad de arteria coronaria significativa, la hemorragia aguda, o la acidosis láctica, la transfusión de glóbulo rojo debería indicarse sólo cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (70 g/L).
Objetivo es mantener una hemoglobina de 7.0-9.0 g/dL.
Recomendación: Grado B
ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS
Eritropoyetina no se recomienda como tratamiento especifico de la anemia asociado a la sepsis severa, pero puede ser usado si existiera otros motivos aceptados para la administración de eritropoyetina como el compromiso de la producción de GR asociado a la insuficiencia renal.
Recomendación: Grado B
ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS
Uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulacion en ausencia de sangrado o procedimiento invasivo planeado no esta recomendado.
Recomendación: Grado E
ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS
La administración de antitrombina no esta recomendado para el tratamiento de la sepsis severa y del shock séptico.
Recomendación: Grado B
ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS
En pacientes con sepsis severa, las plaquetas deberían ser administradas cuando las cuentas son < 5000/mm3 independientemente del sangrado aparente. La transfusión de plaquetas puede ser considerada cuando las cuentas son 5000-30,000/mm3 y hay un riesgo significativo de sangrado.
Se requiere un recuento de plaquetas      ≥ 50,000/mm3 para una cirugía o procedimientos invasivos.
Recomendación: Grado E
VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS
Los altos volúmenes tidales  que son acoplados con altas presiones de meseta deberían ser evitados en ALI/ARDS. Se debe usar volúmenes tidales de 6 ml/kg de peso predictivo con una presión plateau de ≤ 30 cm H2O
Recomendación: Grado B
VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS
Hipercapnia permisiva ( permitiendo el incremento del PaCO2  por encima de lo normal ) puede ser tolerado en pacientes con ALI/ARDS de ser requerido para reducir al mínimo las presiones de meseta y volúmenes tidales.
Recomendación: Grado C
VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS
Una     PEEP mínima debe ser puesta para prevenir el colapso pulmonar al final de la espiración . El ajuste del PEEP deberá estar basado en la severidad del déficit de oxigenación y dirigido por el FIO2 requerido para mantener la oxigenación en un margen adecuado.
Recomendación: Grado E
VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS
De no existir contraindicación , los pacientes ventilados mecánicamente deberían ser mantenidos semisentados , con el eje de la cama levantada a 45 ° para prevenir el desarrollo de neumonía asociada a la ventilación mecánica.
Recomendación: Grado C
VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS
Si la prueba de respiración espontánea es adecuada, deberían considerarse la extubacion. La prueba de ventilación espontánea incluye un nivel bajo de presión de soporte con un CPAP de 5 cm H2O o un tubo en T.
Recomendación: Grado A
SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS
Se debería disponer de un protocolo adecuado  cuando se requiere el uso de sedación en ventilación mecánica. El protocolo debería incluir el empleo de un objetivo de sedación, usando una escala de sedacion  subjetiva estandarizada.
Recomendación: Grado B
SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS
Se recomienda la sedación en  bolo intermitente o la sedación en infusión continua hasta un nivel predeterminado (escala de sedacion ) con interrupción o aligeramiento diario de infusión continua con el despertar y la nueva titulación
Recomendación: Grado B
SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS
El bloqueo neuromuscular debería ser evitado en lo posible en el paciente séptico debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después de su interrupción.
Recomendación: Grado E
CONTROL DE LA GLICEMIA
Luego de la estabilización inicial del paciente con sepsis severa, se debe mantener la glucosa < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Los estudios que apoyan el papel de control de glicemia han usado la infusión continua de insulina y glucosa. Con este protocolo, glucosa debería ser monitorizada con frecuencia después del inicio del protocolo (cada 30 - 60 minutos) y en una forma  (cada 4 horas) una vez estabilizada la gliemica.
Recomendación: Grado D
CONTROL DE LA GLICEMIA
En pacientes con sepsis severa, una estrategia de control de glicemia debería incluir un protocolo de nutrición con el empleo preferencial de la ruta enteral.
Recomendación: Grado E
REEMPLAZO RENAL
En la insuficiencia renal aguda, y en ausencia de la inestabilidad hemodinámica, la hemofiltracion venovenosa continua y la hemodiálisis intermitente es considerado equivalente.
La hemofiltracion continua facilita el manejo adecuado de balance de fluidos en los pacientes hemodinamicamente inestables.
Recomendación: Grado B
TERAPIA CON BICARBONATO
No recomiendan la terapia con bicarbonato para mejorar el status hemodinamico  o reducir los requerimientos de vasopresores para el tratamiento de academia láctica inducido por  hipo perfusión con pH ≥7.15. El efecto de administración de bicarbonato sobre el status hemodinámica y la exigencia de vasopresores  en un pH mas bajo así como el efecto sobre el resultado clínico no ha sido estudiado.
Recomendación: Grado C
PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pacientes con sepsis severa deberían recibir profilaxis para la trombosis venosa profunda con heparina no fraccionada o con la heparina de bajo peso molecular.
Para pacientes sépticos que tienen una contraindicación para el empleo de heparina (p. ej., trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente ), se recomienda el empleo de un dispositivo mecánico profiláctico (medias de compresión graduadas o el dispositivo de compresión intermitente). En pacientes de muy de alto riesgo como los que tienen sepsis severa y antecedente de TVP se recomienda una  combinación de terapia farmacológica y mecánica.
Recomendación: Grado A
PROFILAXIS DE ULCERA DE STRESS
Deberían dar profilaxis de úlcera de stress a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibidores de los receptores H2 son más eficaces que el sucralfato y son los agentes preferidos. Los inhibidores de bomba protón no han sido evaluados en una comparación directa con antagonistas de receptor H2 y, por lo tanto, su eficacia relativa es desconocida.
Recomendación: Grado A
CONSIDERACION PARA LA LIMITACION DE SOPORTE
El plan del avance del cuidado del paciente, que incluye la comunicación de resultados probables y los objetivos realistas de tratamiento, debería ser conversado con el paciente y la familia. Las decisiones para el apoyo menos agresivo o la retirada de apoyo pueden estar en el mejor interés del paciente.
Recomendación: Grado E

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