Endarterectomia Carotidea

Consideraciones Generales
Se lleva a cabo en pacientes con lesiones estenoticas o ulcerosas de  la ACC* y de sus ramas
Se presenta amenudo aterosclerosis en otras arterias ( vasos coronarios)
Los limites normales de la TAM y FC pueden ser determinados mediante la revision del grafico
Los deficit neurologicos preexistentes deben ser valorados
Sindromes clinicos

Déficit neurológico isquémico reversible (RIND)
Accidente isquémico transitorio (TIA)
Accidente cerebrovascular (ACV, Stroke)
TIA “in crescendo”
ACV en evolución

Sintomas hemisfericos
Motores
Sensibilidad
Amaurosus fugax
Trastornos del habla
Sincope,Desorientacion, Confusion.
Insuficiencia vertebrobasilar
Factores de riesgo
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Hipertensión
Antecedentes familares
Antecedentes cardíacos
Monitorización
Preoperatorio ( examen fisico,              neurologico ect)
Estandar, mas cateter arterial.
El EEG ( electroecefalograma) se utiliza para
    asegurar una perfusion adecuada durante el clampaje de la carotida y para identificar a los pacientes que pueden requerir una derivacion para preservar el flijo sanguineo cerebral
SE puede insertar un cateter de Swan Ganz cundo sea necesario
Examenes complementarios
Laboratorio
ECG
Rx  tórax
Evaluación cardiológica
Ecodoppler
TAC de cerebro
Angiografia cerebral
Indicaciones de operacion
Estenosis carotídea asintomática >80%. (estudio ACAS >60%)  o si debe ser sometido a cirugía cardíaca u otra mayor.
Estenosis carotídea sintomática >70%. (estudios ESCT )
Estenosis carotídea sintomática con placa ulcerada severa (pac. seleccionados).
Aneurisma carotídeo.
ACV agudo, ACV en evolución, TIA “in crescendo” (controversia).
Indicaciones preoperatorias
Cefalotina 1 gr ev en la inducción.
Nada vo a partir 22 horas.
Baño higiénico con Pervinox incluído la cabeza la noche previa.
Consentimiento informado
Preparar 1 unidad de sangre
Comenzar con AAS 325 mgr/d desde el preoperatorio.


Complicaciones potenciales
Infarto de miocardio
ACV
Sangrado
Infección de la herida
Lesión de nervio periférico
Estenosis carotídea recurrente



Premedicacion
Trapax 1 mg comp. v/sl 22 hs
Trapax 1mg. Comp v/sl 6 hs
Tecnica  anestesica
Anestesia regional
Anestesia general mixta
Anestesia general endovenosa
Anestesia Regional
Puede llevarse con bloqueo del plexo cevical superficial y profundo
Requiere un paciente alerta
Cooperador
Que sea capas de tolerar la posicion lateral de la cabeza bajo los panos quirurgicos
La valoracion neurologica continua se ve facilitada por un paciente despierto
Anestesia General
Proporciona  el control de la ventilacion y de la oxigenacion y desminuye las demandas metabolicos cerebrales

TAM debe mantenerse en los limites normales – altos del paciente
La inducion requiere la dosificacion lenta los farmacos, para preservar la perfusion cerebral
La ventilacion debe ahustarse para evitar una vasoconstriccion cerebral hipocapnica
Se suele utilizar un etado equilibrado de anestesia “ligera”.
Preinduccion
Canalización arteria radial con cateter abbocath N°18-20
Canalización vena cubital con cateter abbocath  N°14-16
Colocación electrodos de cinco derivaciones
Colocación de oximetría digital
Colocación de capnografía

Agentes inductores
Tiopental                           2-5 mg/kg
Etomidato                    0.1-0.3 mg/kg
Propofol                       1.0-2.5 mg/kg
Midazolam                   0.1-0.3 mg/kg
Diazepam                   0.25-0.5 mg/kg
Fentanyl                         50-100 µg/kg
Sufentanyl                        10-20 µg/kg

Relajantes musculares
Atracurium        0.4     a 0.5 mg/kg
Vecuronio        0.08 a 0.1 mg/kg
Pancuronio         0.04 a 0.1 mg/kg

Clampeaje de Carotida
La traccion quirurgica *
Antes de clampeaje se utiliza una heparinizacion (heparina 5000 IU IV)
Se coloca un by - pass


Consideraciones intraoperatorias
El tronco venoso tirolinguofacial es la llave de la cirugía carotídea.
De elección cierre primario, se indica parche en arterias menores a 4 mm. (controversia) y reoperaciones.
Shunt de rutina.
Anestesia regional , general.
El nervio hipogloso cruza 1 cm por encima de la bifurcación.

Diseccion carotidea
Puede presentarse como un sind. de Horner: comienzo súbito con dolor en región temporal asociada a un déficit neurológico o puede causar compresión de nervio craneal.
Generalmente tratamiento médico (control de la tensión arterial, e iniciar anticoagulación )
ACV agudo
Déficit neurológico severo contraindica la cirugía
 Déficit leve a moderado esperar por lo menos 5 semanas para operar.
TIAs “in crescendo” o ACV en evolución

Cuidados postoperatorios
Continuar con AAS
Monitoreo estricto de TAM (complicación más frecuente)
Buscar lesiones de nervios periféricos.
Buscar hematoma de la herida
Realizar exámen neurológico frecuente.




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