Tromboembolia pulmonar

- 1:03 AM

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DEFINICION:
   
   Es el estado clínico y anatomopatológico generado por la interrupción del riego sanguíneo de una porción del pulmón por obstrucción de su vaso aferente
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
PATOGENIA

   Los émbolos formados provienen de las venas de los miembros inferiores y la pelvis, menos del 10% provienen del corazón.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Es la tercera causa más común de las enfermedades cardiovasculares.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
-Causas idiopáticas 40%
-Cirugías o Traumas 43%
-Enfermedad cardiaca 12%
-Neoplasias 4%
-Enfermedades sistémicas 1%
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
En los pacientes críticos, el origen de los émbolos pulmonares está dado principalmente por trombosis venosa profunda de Ms Is. Ocurre en un 35% de pacientes de la UCI
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
En las UCI se deben considerar los émbolos asociados a los catéteres
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
FACTORES PREDISPONENTES

Edad
Inmovilización y reposo
Obesidad
Enfermedades cardiacas
Cirugía

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
FACTORES PREDISPONENTES

Traumatismos
Embarazo y puerperio
Anticonceptivos orales
Tromboembolia previa
Neoplasias
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
CONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS
   El efecto hemodinámico más importante es el aumento agudo de la presión arterial pulmonar con dilatación rápida del ventrículo derecho. Se produce una caída brusca de la presión arterial sistémica y del volúmen minuto cardiaco
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
FISIOPATOLOGÍA
   Las manifestaciones clínicas son en gran parte secundarias al desarrollo de hipertensión pulmonar de magnitud y duración variables.
    El cuadro fisiopatológico se completa con alteraciones estructurales y funcionales que se producen a consecuencia de la obstrucción vascular.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PULMONAR

Defecto de síntesis del surfactante con colapso alveolar.
Broncoespasmo
Aumento del espacio muerto
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
CLASIFICACIÓN

A) AGUDAS:
     1. Masiva                       a)Con infarto
     2. De ramas medianas     b)Con neumonitis
         o pequeñas.                c)Sin secuelas
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CLASIFICACIÓN

B)CRÓNICAS
     1. De ramas medianas y pequeñas:
         tromboembolia recurrente
      2. De ramas muy finas:
           hipertensión pulmonar primitiva.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Embolia masiva
    1. Hipotensión arterial (por debajo de                                                       90mm de Hg).
    2. Hipoxemia (PaO2 - 60 mm Hg).
    3. Ritmo de galope derecho.
    4. Presión arterial pulmonar + 30 mm Hg.
    5. Obstrucción vascular + 50%.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Embolia lobular:
             Disnea y taquipnea.
             Dolor torácico.
             Tos y hemoptisis.
             Cianosis, taquicardia y fiebre.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Embolia lobular:
             Signos torácicos
                       broncoespasmo
                       estertores crepitantes                  bilaterales
                       frote pleural.
                       hipoaireación bibasales.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DIAGNÓSTICO

Historia clínica.
Electrocardiograma
Laboratorio: gasometría, enzimas, bilirrubina, TGO
Radiografía de tórax
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DIAGNÓSTICO

Gamagrafía pulmonar: inhalatoria y perfusoria.
Angiografía pulmonar.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Tomografía Helicoidal de tórax presenta mayor sensibilidad y especificidad en comparación con la gamagrafía V/Q (87 y 95 % contra 65 y94 %)
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
PRONÓSTICO Y MORTALIDAD
   La mortalidad según algunos autores es alta que puede llegar a un 50%.
   El pronóstico en la mayoría de los casos es bueno ya que los parámetros hemodinámicos y angiográficos se normalizan rápidamente.La circulación venosa de Ms.Is. queda dañada
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
La mortalidad de pacientes con TEP no tratado es del 30%
Se reduce hasta el 3 % cuando es diagnosticado y recibe tratamiento
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Como hallazgo de autopsias se encontraron trombo in situ en un 90% de pacientes con SIRPA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
PREVENCIÓN Y PROFILAXIS.
Vendaje de Ms. Is. Hasta tercio medio de muslo.
Ambulación temprana
Contracción intermitente de los músculos de la pantorrilla.
Profilaxis con heparina de bajo PM.
Antiagregantes plaquetarios.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TRATAMIENTO
Heparina.
Anticoagulantes orales.
Drogas fibrinolíticas.
Tratamiento quirúrgico: ligadura de cava inferior, colocación de filtros, embolectomía pulmonar.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TRATAMIENTO.
El uso de trombolíticos debe ser considerado en pacientes:
Con embolia masiva
Hemodinámicamente inestables
Que no presenten contraindicación para el procedimiento
TROMBOEMBOLIA  PULMONAR
TERAPIA TROMBOLÍTICA.


    ESTA INDICADA EN EMBOLIA PULMONAR MASIVA AGUDA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y SIN MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA.

TERAPIA TROMBOLÍTICA
VENTAJAS

Mejoría más rápida en la gammagrafía de perfusión.
Reducción en la presión de A.P.
Resolución más rápida de la disfunción de VD.
En trombosis venosa es efectiva y disminuye la incidencia de síndrome postflebítico.
    
    
TERAPIA TROMBOLÍTICA
DESVENTAJAS


Tasa de hemorragia importante de 5-20%.

Tasa de hemorragia fatal 1 – 2 % (hemorragia intracraneal) .      
TERAPIA TROMBOLÍTICA
CONTRAINDICACIONES.
Hemorragia interna en 6 meses previo al tratamiento.
Enfermedad intracraneal o intraespinal.
Hipertensión grave (PAS > 200, PAD >a 110 mm de Hg).
Endocarditis. Pericarditis.
Aneurisma. Trombocitopenia.
Anemia inesplicable.
EMBOLISMO PULMONAR MASIVO

TROMBOLÍTICOS.

ESTREPTOQUINASA: Dosis de ataque 250,000 U.I. IV durante 30 min., seguida de 100,000 U.I. /hr. durante 24 hs.

UROQUINASA:Dosis de ataque 440 U.I./Kg durante 10 min., seguida de 4,400 U.I./Kg/hr durante 12 a 24 hs.

EMBOLISMO PULMONAR MASIVO

TROMBOLÍTICOS.

 rt – PA: 100 mg IV durante 2 hs.

    En todos los casos la heparina se reinstalará después que el aPTT vuelva a valores normales tras interrumpir terapia lítica.
EMBOLISMO PULMONAR MASIVO

TRATAMIENTO.

En caso de hemorragia:
Interrupción del fármaco.
Plasma fresco congelado.
Protamina.
Compresión de los lugares de sangrado.
TAC de cráneo.
CONCLUSIONES
   

   El Tx. Trombolítico sigue siendo incierto hasta que se demuestre mejor supervivencia y mejor funcionamiento a largo plazo.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es la incapacidad del pulmón para mantener una adecuada oxigenación de la sangre, acompañada de trastornos en la eliminación de CO2




Producen partículas mas pequeñas (1 a 3 micras) y son muy útiles para administrar medicamentos



Vibraciones
Inspiración Incentiva

VENTILACIÓN MECÁNICA:
-Invasiva.
-No invasiva.
VENTILACIÓN MECÁNICA
Un ventilador puede ser considerado como una caja negra a la que ingresa información de lo que queremos  que haga y sale un producto que puede ser caracterizado por flujo, presión y volumen
VENTILACIÓN MECÁNICA
TIPO DE VENTILADOR:
- Ventilador de presión
- Ventilador de volumen
- Ventilador ciclado por flujo
La mayoría de los ventiladores modernos que son considerados de volumen en realidad son ventiladores de flujo, ya que el volumen es calculado en función del flujo y el tiempo
VENTILACIÓN MECÁNICA
MODOS VENTILATORIO
1- Modo controlado: el ventilador administra una cantidad de gas predeterminada a intervalos de tiempo predeterminado y en un tiempo inspiratorio predeterminado.
VENTILACIÓN MECÁNICA
MODO VENTILATORIO
2- Modo asisto-controlado: el ventilador se inicia al registrar el cambio de presión que genera el esfuerzo inspiratorio del enfermo, se limita de acuerdo al volumen prefijado y cicla de acuerdo al tiempo inspiratorio prefijado.
VENTILACIÓN MECÁNICA
MODO VENTILATORIO
3- Modo de CPAP: el ventilador mantiene un valor prefijado de presión positiva tanto en inspiración como en espiración. El flujo es lo suficientemente alto como para impedir que existan variaciones importantes en la presión durante el ciclo respiratorio. El enfermo debe respirar espontáneamente.
VENTILACIÓN MECÁNICA
MODO VENTILATORIO
4- Modo SIMV: el ventilador se prefija para que administre, a determinado intervalo de tiempo, cierta cantidad de respiraciones mecánicas con un volumen predeterminado.
VENTILACIÓN MECÁNICA
MODO VENTILATORIO
5- Modo presión soporte: el ventilador inicia la asistencia al registrar un cambio de presión originado por el esfuerzo del paciente, administra la mezcla de gases a un flujo elevado hasta alcanzar un valor predeterminado de presión.
VENTILACIÓN MECÁNICA
PARÁMETROS INICIALES:
Debe ser individualizado de acuerdo a la condición actual del pulmón, a la patología previa del enfermo y tomando en cuenta las condiciones generales, en especial las hemodinámicas.
VENTILACIÓN MECÁNICA
METAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA:
- Lograr una aceptable oxigenación con una FIO2 menor del 60%.
- No elevar la presión meseta a más de 30 o 35 cmH2O.
- Reducir el trabajo para respirar.
- No generar auto-PEEP.
- Interferir en lo menos posible con el estado hemodinámico del enfermo.
Ventilador Invasivo


Ventilador No-Invasivo
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Puede adminstrarse a través de generar presión positiva en la vía aérea superior por medio de mascarillas nasales u oronasal. Su aplicación requiere de entrenamiento y mucho del éxito se basa en la selección apropiada del enfermo, ya que éste debe estar conciente y cooperar con el procedimiento.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
COMPLICACIONES:
- Lesión de la piel del puente de la nariz.
- Fuga de aire.
- Distensión abdominal.
- Broncoaspiración.
- Intolerancia.
Un factor determinante en la tolerancia de este procedimiento es la mascarilla que hace interfase entre el ventilador y el enfermo; cada vez hay dispositivos más confortables y menos traumáticos.
VENTILACIÓN MECÁNICA
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA:

Neumonía asociada a ventilación mecánica: la frecuencia varía entre el 12 y 63%, la mortalidad asociada es de alrededor del 50%. El diagnóstico es difícil, sobre todo en los enfermos con SIRPA.
Barotrauma.
Fallas mecánicas.
Efectos fisiológicos: 1- Pulmón: aumento del volumen de espacio muerto y del cortocircuito venoarterial pulmonar. 2- Corazón: disminución del retorno venoso, aumento de la resistencia vascular pulmonar, disminución de la precarga izq., disminución de la distensibilidad VI, dism, de la contractilidad. 3- Riñón: dism, de la perfusión renal. 4- Cerebro: dism, del retorno venoso, aumento de la PIC.
VIA AÉREA PERMEABLE:

-Aspiración de secreción traqueobronquial.
-Lavado bronquial.

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