Semiología Cardiovascular Palpitaciones Síncope

Dr. Emilio Lovera
Palpitaciones
Son las sensaciones subjetivas de la percepción, de los propios latidos cardiacos
Puede manifestarse como la molestia de sentir que el corazón (o el cuello) late más fuerte, más rápido, de forma irregular, o en pausas
Puede correlacionarse o no con Arritmias Cardiacas
Motivo de consulta medica, y de urgencias, relativamente frecuente

Palpitaciones: aspectos del interrogatorio
P – Q – R – S – T
 P .. Provocación/Paliación
 Q .. (quality) Cualidad/Características
 R .. Región
 S .. Severidad/Síntomas acompañantes
 T .. (time) perfil Temporal
Palpitaciones: aspectos del interrogatorio
Relacionado a stress físico o emocional, ansiedad, estado febril, anemia, hipertiroidismo, hemorragias agudas, hipoglicemia
Consumo de café, mate, té, alcohol, cigarrillo, cocaína
Uso de medicación como levotiroxina-t4, aminofilina, efedrina, epinefrina, etc
  ..Pueden correlacionarse a
 Taquicardia sinusal fisiológica

Palpitaciones: aspectos del interrogatorio
El paciente, toma b-Bloqueantes,
   Calcio-antagonistas, Digoxina?
... Pueden relacionarse a
Bradi-arritmias, o Taquiarritmias (intoxicación digitalica)
Suceden al ponerse de pie?
... Sugiere hipotensión postural

Palpitaciones: aspectos del interrogatorio
Calman después de tomar b-Bloqueantes
... Extrasístoles o taquicardia
Calman después de maniobras vagales (como masaje carotideo)
... Taquicardia Sinusal o Supraventricular
Palpitaciones: aspectos del interrogatorio
Se suceden en “pulsos” rápidos regulares
        ... cualquier Taqui-arritmia
Aparecen irregularmente

       ... Fibrilación Auricular
Como en “pausas o paradas” aisladas y seguidas de latidos “fuertes”
       ... Extrasístoles y latidos post-pausa extrasistólica
Obs: se le puede pedir al paciente que imite sus latidos golpeando la mesa con los dedos
Palpitaciones: aspectos del interrogatorio
Además del precordio, cuando aparecen Taqui-arritmias, no es infrecuente que los pacientes refieran sentir palpitaciones en el cuello
Palpitaciones: aspectos del interrogatorio
Se acompaña de síntomas de hipoperfusión tisular o colapso hemodinámico (hipotensión, malestar, obnubilación mental, frialdad y sudoración periférica, o Síncope)
... Sugieren Taqui-arritmias o Bradiárritmias severas con compromiso hemodinámico
Se asocian a sofocos o sudores, en una mujer de mediana edad
... Sx Menopáusico
Palpitaciones: aspectos del interrogatorio
Inicio y final súbitos sin relación con factores provocantes...
.. sugieren una Taqui-arritmia Paroxística
Inicio y final gradual...
.. Taquicardia Sinusal fisiológica
Evidencias sobre Palpitaciones
La mayoría de los artículos clínicos se limitaron a estudiar la correlación de los síntomas con un trazado ECG por monitoreo continuo
Llama la atención que unos 30-40% de las palpitaciones se correlacionaron con ritmo sinusal normal
Síncope:  fundamentos
Es la Perdida de Conciencia
Transitoria, súbita e inesperada
Causada por Hipoperfusión Cerebral global
Lleva a pérdida del Tono Postural (caída)
Típicamente la duración es breve (segundos a unos pocos minutos)
Recuperación completa y espontánea de la funciones del SNC, sin necesidad de reanimación (a excepción de los causados por arritmias significativas)
Síncope:  otras definiciones
Pre-síncope  o casi-síncope  se refiere a una condición en la cual los pacientes sienten como que el “desmayo” es inminente, aunque incompleto, es decir, NO llegan a perder el conocimiento, sus síntomas asociados son inespecíficos (ej: mareo) y tienden a parecerse con aquellas molestias de la fase premonitoria del verdadero síncope.

Lipotimia... Definición antigua donde también existía perdida del conocimiento súbito, pero se diferenciaba del síncope en que se consideraba como leve y fugaz.
 
Síncope:  Fisiología del flujo sanguíneo cerebral
Flujo sanguíneo cerebral es de 50-60 ml/ 100gr tejido/min.
Para mantener la conciencia, el requerimiento mínimo de O2 es aprox. 3 – 3.5 ml O2/100gr tejido/min.
La presión de perfusión cerebral depende ampliamente de la presión arterial sistémica.
Síncope:  Fisiología regulatoria del flujo sanguíneo cerebral
Capacidad autorregulatoria vascular cerebral: mantener flujo adecuado ante variaciones de la presión de perfusión
Control local metabólico: el cual “vasodilata” cuando pO2 disminuye y/o pCO2 aumenta
Ajustes inducidos por barorreceptores arteriales de la frecuencia y contractilidad cardiaca, y de la resistencia vascular sistem.
Mantenimiento de la Volemia influido por ajustes renales y hormonales

Síncope:  Fisiopatología
Falla transitoria de cualquiera de estos mecanismos protectores o la influencia de otros factores (fármacos, hemorragia), los cuales reducen la Presión Arterial sistémica por debajo del rango autorregulatorio por un cierto tiempo, puede inducir Síncope
En forma experimental se ha producido síncope ante una súbita cesación de del flujo de unos 6 – 8 seg., y ante una disminución de la PA sistólica a menos 60 mmHg.
Pérdida transitoria de conciencia: Clasificación Clínica
Sx Síncopales
Sx reflejos mediados neurológicamente
Ortostatismo
Arritmias Cardiacas como causa primaria
Afecciones estructurales Cardiopulmonares
Sx de “robo” vascular cerebral
Ataques No-Sincopales
Trastornos que aparentan síncope con deterioro o pérdida del conocimiento (Ej. Convulsiones)
Trastornos que lo aparentan sin pérdida de la conciencia (Ej. Desmayos psicogénicos, Ataques Isquémicos Transitorios)
Causas de Síncope: Sx reflejos mediados neurogénicamente
Síncope Vasovagal (desmayo común)
Sx o Hipersensibilidad del Seno Carotideo
Síncope Situacional... Tos – Estornudo – Post-miccional – post-prandial – estimulación gastrointestinal (deglución,masticación,dolor visceral)
Neuralgia del Trigémino y Glosofaríngeo
Causas de Síncope: Ortostatismo
Insuficiencia Autonómica
Primaria: Ins. Autonóm. Pura, Atrofia Sistémica múltiple, la asociada a Parkinson
Secundaria: Neuropatía diabética, amiloidea
Por Alcohol o Medicamentos
Depleción de Volumen
Hemorragia
Diarrea
Enf. de Addison

Causas de Síncope: Arritmias Cardiacas (causa primaria)
En los síncopes “arritmicos” las frecuencias cardiacas son MUY lentas (bradi-arritmias) o MUY rápidas (taqui-arritmias) demás para mantener una adecuada perfusión sanguinea cerebral.
Ej,:
Disfunción del Nodo Sinusal (Sx Bradicardia-Taquicardia)
Trastornos de Conducción Auriculo-Ventriculares (Bloqueos A-V, Bloqueos bi-fasciculares o de rama)
Taqui-arritmias Paroxísticas (Supraventriculares y Ventriculares)
Sx hereditarios (Ej. Sx QT Largo, Sx de Brugada)
Malfuncionamiento de dispositivos implantados (Marcapaso–Cardiodesfibrilador)
Causas de Síncope: afecciones estructurales cardiopulmonares
Valvulopatías cardiacas (Ej. Estenosis Aórtica)
Isquemia/Infarto miocárdico
Cardiomiopatía Obstructiva
Mixoma auricular
Disección Aórtica aguda
Pericardipatías-Taponamiento
Embolia/Hipertensión Pulmonar
Causas de episodios No-Sincopales (comúnmente mal diagnosticados como síncope)
Con pérdida de conciencia
Epilepsia
Metabólicos: Hipoglicemia – hipoxia – hiperventilación/Hipocapnia
Intoxicaciones agudas
Ataque Isquémico transitorio vertebro-basilar
Sin pérdida de conocimiento
Cataplejía
Desmayos psicogénicos (trastornos de somatización)
Ataque Isquémico transitorio (Carotídeo)
Implicancias pronósticas de las causas de Síncope
Entre los pacientes con síncope la presencia de Cardiopatía estructural es factor de riesgo para Muerte súbita y mortalidad general
Tienen “buen” pronóstico:
Síncopes neurocardiogénicos (Vasovagal)
Pctes. jóvenes y sanos con ECG normal
Hipotensión Ortostática
Sincope de origen indeterminado
Los síncopes Recurrentes no se asocian a riesgo mayor de mortalidad, pero los pctes. tienen una “baja” calidad de vida
Enfoque del paciente con trastorno de conciencia
Tres Cuestiones importantes a considerar:
Es la perdida de conciencia atribuible a Síncope o No?
Está presente o ausente una enfermedad cardiaca?
Hay datos en el examen clínico que sugieran el diagnóstico?
Síncope: Enfoque diagnóstico inicial
Historia Clínica: muchas veces sólo los datos del interrogatorio pueden ser diagnóstico de la causa, o sugerir la estrategia de evaluación
Examen Físico: tiene utilidad buscar signos cardiovasculares o neurológicos
Medir la Presíon Sanguinea “ortostática”
Realizar el Masaje Carotideo
Síncope: Temas del Interrogatorio
Circunstancias previas al ataque:
Posición: supino, sentado o parado
Actividad: en reposo, cambiando de postura, durante o después del esfuerzo, relacionado a micción, defecación, tos o deglución
Factores predisponentes (lugares cálidos, pcte estando de pie prolongadamente, post-prandial)
Eventos precipitantes (miedo o dolor intenso, movimientos del cuello)
Síncope: Temas del Interrogatorio
Circunstancias sobre el inicio... Prodromos·
Nauseas, Vómitos, malestar abdominal
sensación de frialdad, sudoración
Visión borrosa, dolor de cuello o de hombros
Durante el desmayo (con los testigos):
Manera de caer, color de la piel (cianótico, pálido, rubicundo),
duración del episodio
patrón respiratorio (ronquidos)
movimientos espontaneos (convulsiones tonico-clónicas o mioclonías simples) y su duración, mordedura de lengua
Síncope: Temas del Interrogatorio
Como terminan y se siguen?
Se recupera el estado mental rápidamente, o tuvo un periodo de confusión post-evento?
Hay incontinencia fecal o urinaria?
Palpitaciones, dolor de pecho, dolores musculares, nauseas, sudoración
Síncope: Temas del Interrogatorio
..  acerca de los Antecedentes Personales y Familiares?
Historia familiar de desmayos, muerte súbita, cardiopatía congénita arritmogénica
Cardiopatías o Hipertensión previas
Historia neurológica (Parkinsonismo, Epilepsia)
Afecciones metabólicas (Diabetes)
Medicación (antihipertensivos, antianginosos, diuréticos, antiarrítmicos.. Pro-arritmia  o los que prolongan el intérvalo QT en el ECG)
Si hay una recurrencia? Cuantas veces y desde cuando

Síncope: características clínicas que sugieren causas específicas
Síncope: características clínicas que sugieren causas específicas
Síncope: características clínicas que sugieren causas específicas
Síncope: características clínicas que sugieren causas específicas
Síncope:  Masaje del Seno Carotideo
Se recomienda realizarlo en pctes >40 años con síncope (no hacerlo si hay riesgo de stroke)
Técnica: pcte supino, masaje firme del seno carotideo derecho 5-10 seg. (izq. 1 minuto después) bajo monitorización ECG y de Presión Art.
Se considera positivo si se reproducen los síntomas durante o después del masaje en presencia de asistolia transitoria (en el pulso y el ECG) y/o una caída en la PA de => 50 mmHg.
Principales Tipos de Síncope: - Vasovagal
Es el principal Síncope mediado por reflejo neurogenico-vascular, caracterizado por pródromos como palidez, nauseas y sudoración, seguido por bradicardia extrema e hipotensión, lo cual lleva a la Hipoperfusión cerebral transitoria con parcial o total perdida del conocimiento, de segundos a minutos de duración, seguido por recuperación completa y espontánea.
Puede diagnosticarse, si factores precipitantes como miedo, dolor severo, distress emocional, “instrumentación” (ej. Extracción se sangre, etc.) o prolongada estadía de pie (ej. Cimeforistas) se asocian con típicos síntomas pródromos.
Es el más frecuente (entre 50 a 60%), de aparición predominate en jovenes, y de pronóstico “benigno”, aunque puede ser recurrente.
- Otros sincopes “reflejos” mediados neurogenicamente, menos frecuentes
-Hipersensibilidad del Seno carotideo: sincope en personas de más de 40 años, en el cual, por la historia, parece estar relacionado a alguna manipulación mecánica del seno carotideo, y que puede ser reproducido por masaje de este.
-Sincope situacional: es el que está relacionado a especificas situaciones como tos, micción, defecación, elevación postural de una posición de cuclillas, sopladores de trompeta.
- Síncope Ortostático
Se diagnostica cuando se constata una Hipotensión Ortostática asociado a Síncope o Presíncope
Medición de PA ortostática se recomienda después de un decúbito supino de unos 5 min., y se realiza a los 1 y 3 min. luego de estar de pie
Hipotensión ortostática se define como una disminución de la PA sistólica de => 20mmhg o una caída a < 90 mmHg (con o sin síntomas)
- Síncope inducido por Arrítmias
Sugerido por los hallazgos clínico-ECG’s de
Bradicardia Sinusal < 40 lpm, o Bloqueo Sino-auricular o Pausas sinusales significativas de > 3 segundos
Bloqueo A-V avanzados: 2ºg tipo II, o de 3ºg
Bloqueos de Rama Der. o Izq. Alternantes
Taqui-arritmias rapidas y significativas, sobretodo Taquicardia Ventricular
Malfuncionamiento de Marcapaso artificial con pausas cardiacas
Síncopes relacionados a Cardiopatías
Causas más comunes son
isquemia/infarto (multifactorial: deterioro hemodinámico, arritmias, reflejos neurogénicos)
Estenosis Aórtica y/o CM Hipertrófica causan síncope por obstrucción fija o dinámica al flujo de salida del V. Izq, aunque también por arritmias asociadas, y suelen coincidir con el esfuerzo
Causas menos comunes:
obstrucción al flujo de entrada al V. Izq. (Estenosis Mitral, Mixoma aur., Estenosis o Hipertensión Pulmonat). 
Síncopes en Ancianos
10 % de prevalencia, y 6% incidencia/año
Contribuyen: cambios fisiológicos relacionados a la edad, de la FC, la PA, el flujo sanguineo cerebral, la sensibilidad barorefleja, co-morbilidades asociadas, y la frecuente poli-medicación.
La causa más frecuente es la Hipotensión Ortostática, luego.. Hipersensibilidad Seno Carotideo, Síncopes mediados neurogénicamente, y Arritmias/Cardiopatías

Dx diferencial entre episodios de Síncopes y Convulsiones
Tipo convulsión
Movimientos tonico-clonicos prolongados
Mordedura de lengua
Movimientos hemilaterales
Espasmos faciales (gesticulaciones o frotes de labios o de boca)
Cara azulada
Confusión mental post-ictal prolongada
Tipo Síncope
Movimientos tonico-clonicos (si los hay) son siempre de corta duración iniciado después de la perdida de conciencia
Precedido de nauseas, vómitos, sudoración, malestar, frialdad
Confusión mental (si la hay) es de corta duración, es decir hay rápida recuperación


Síncope:  Evidencias..
Este artículo evaluó a 198 pctes con pérdida de conciencia presentandose a una sala de urgencias
40% tuvieron Síncope Vasovagal/psicogénico
29%  convulsiones
13% causa desconocida
85% de las conocidas se diagnosticaron sólo por historia y examen físico
Síncope:  Evidencias..
Este estudio evaluó a 279 pctes >18 años con Síncope indeterminado por la Historia y Ex.Físico
Buscó determinar que factores del examen clínico predecían Síncope por arritmias cardiacas, recurrencias y muerte.
Seguimiento: 1 año

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