SANGRAMIENTO DIGESTIVO.

SANGRAMIENTO DIGESTIVO. CONCEPTO
Síndrome que consiste fundamentalmente en la expulsión de sangre procedente de una lesión situada en el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano.

Se manifiesta fundamentalmente en forma de :
1. Hematemesis
2. Melena y enterorragia
HEMATEMESIS. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGIA
Síntoma. Expulsión de sangre por la boca, con todas las características de un vómito, precedida de náuseas. Es un vómito de sangre, que puede ir acompañada de jugo gástrico, restos de alimentos. Puede ser roja, rojo oscura o negra.
Debe ser diferenciada de las secundarias y de las falsas.
ENTERORRAGIA. CONCEPTO  Y FISIOPATOLOGIA
Expulsión de sangre fresca por el ano. La sangre sale al exterior rápidamente y  sin modificaciones fundamentales. Es roja, rutilante, como si proviniera de una herida.
Foco hemorrágico cercano al ano, o si está alto, precisa hipermotilidad.
MELENA. CONCEPTO
Expulsión de sangre digerida por el ano. Se defeca mezclada uniformemente con las heces fecales y es homogénea, untuosa, brillante de color negro alquitranado, fétida
 Debe ser diferenciada de las falsas, por alimentos (como morcilla y vino tinto) y medicamentos (bismuto, carbón, hierro y otros)
Foco hemorrágico generalmente alto.  Desde esófago hasta colon alto.
Se precisan mas de 60ml.
CUADRO CLINICO. H.D.A.
Dependen de la cuantía del sangramiento.
Se pueden presentar mareos, vértigos, fatigas,  palidez cutáneo-mucosa , taquicardia y shock en los casos masivos.
Debe prestarse atención a los síntomas y signos acompañantes que orientan al diagnóstico. Ej:
Acidez y epigastralgia- Ulcera Péptica
Hepatomegalia y ascitis- Várices Esofágicas.
Púrpuras- Discrasias sanguíneas.
Cambio hábito intestinal- Lesión colorectal o ileal.
Esquema
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

Por Causa distinta a Varices: No por Hipertensión Portal

Por Varices: Hipertensión Portal

Hemorragia Digestiva Baja (HDB)
Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Epidemiología
Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Causas
FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR.
Ingestión de alcohol. (Gastritis-várices)
Cirugía GI o vascular previas.
Historia de enfermedad y/o sangramientos digestivos.
Vómitos (Hiperemesis gravídica)
Antecedentes de enfermedad hematológica.
Infección por H. Pylori.
Hábito de fumar.
Edad avanzada.
Sexo masculino.
Medicamentos. AINEs, anticoagulantes, antitrombóticos, esteroides, anticálcicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, espironolactona,
MEDICAMENTOS Y HDA. AINEs
BAJO RIESGO. Nabumetone, Etodolac, Salsalate, Sulindac.

MEDIANO RIESGO. Diclofenaco, Ibuprofeno, Ketoprofeno,  Aspirina, Naproxeno, Tolmetín.

ALTO RIESGO. Flurbiprofeno, Piroxicam, Fenoprofeno, Indometacina, Meclofenamato, Oxaprozin.

Am Fam Physician 1998 May 15;57 (10):2499                                                    
MEDICAMENTOS Y HDA. ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
MEDICAMENTOS Y HDA. COMBINACION DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES.
Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Posibilidades diagnósticas y de tratamiento
Sala de Hospitalización de agudos / UCI
Equipo de guardia experto
Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo
Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica
Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h
Aplicación de protocolos
Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Manejo
Valoración de la gravedad de la hemorragia: Estratificación del riesgo

Reanimación

Control de la hemorragia
Endoscopia diagnóstica y terapéutica
Tratamiento farmacológico
Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (1)
Canalización de vía venosa de grueso calibre
Fluidoterapia
Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg
Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la presión portal)
Transfusion sanguínea
Control frecuente de la hemoglobina sérica
CHs para mantener hemoglobina sérica > 7 g/dL
No indicación sistemática de transfusión de plasma o plaquetas
Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (2)
Control de las infecciones bacterianas
25-50% de los pacientes que sangran están infectados
La infección está asociada a mal control del sangrado
Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta duración

Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel de conciencia

Paracentesis
La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las varices
Sangrado agudo por Varices: Tratamiento específico
Sangrado agudo por Varices: Tratamiento farmacológico
Iniciar administración de agentes vasoactivos ante la sospecha de sangrado por varices
Terlipresina
Bolo i.v. cada 4 horas
Peso < 50 kg        1,0 mg
50 kg < peso < 70 kg    1,5 mg
Peso > 70 kg        2,0 mg
Contraindicado en pacientes con patología arterial coronaria/cerebral
Octreótido
IV continuo = 25 g/hora (± 50 g dosis inicial i.v.)
Continuar durante 2-5 días
Sangrado agudo por Varices: Manejo
Hemorragia Digestiva Baja
Punto sangrante distal al ligamento de Treitz
1/4-1/5 de la incidencia de la HDA
Autolimitada en la mayoría de casos
Puede comprometer la vida
El diagnóstico etiológico y la localización pueden ser difíciles
Varios posibles puntos de origen
El sangrado es con frecuencia intermitente

10-15% pacientes con hematoquecia sangran desde el tracto GI superior
Hemorragia Digestiva Baja:Causas
HDB Aguda: Manejo Inicial
Causas frecuentes no reconocidas de Hemorragia Digestiva
Ectasia Vascular Gástrica Antral (GAVE)
Lesión(es) de Cameron sin hernia de hiato
Lesión de Dieulafoy
Angiodisplasia
Hemobilia

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