Sangrado de tubo digestivo
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO  ALTO
Definición
Epidemiología
Etiología
Anatomía
Fisiopatología
Cuadro clínico
Diagnostico
Tratamiento

DEFINICIÓN
Todo sangrado ubicado entre el esófago y el duodeno ( Angulo de treitz)

ANATOMÍA
Extremo inferior de la faringe, hasta la porción superior del duodeno en su cara posterior


EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia entre el 50– 150/100.000 personas al año.

Tasa de mortalidad de 10 %,
 35 % para los pacientes co-morbilidades.

ETIOLOGÍA
 NO VARICIAL
Ulcera péptica ( Duodenal, gástrica ) 30-50 %
Mallory – Weiss 10-20 %
Gastropatía erosiva 10-15 %
Esofagitis 5- 10 %
Neoplasias 1-2 %
Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %

 VARICIAL
 25-30% de los pacientes con cirrosis presentan en el 80%  STDA.
30% de mortalidad por episodio.
Cesa espontáneamente en el 40%
En el 40 % ocurre re-sangrado dentro de las de las 6 semanas siguientes.
Úlcera péptica:
Erosión arteria submucosa o serosa
Reacción inflamatoria intensa en una base fibrosa
Mallory Weiss:
Desgarros unión gastroesofágica (cardias)
80-90%  autolimita

Aumento presion transmural en cardias

Varices esofágicas:
Hipertensión portal

Insuficiencia hepatica
 Ascitis
Hepatitis


Alteraciones Vasculares:
Malformaciones arterio venosas (enf.Rendu Osler).

Ectasias vasculares (antro gástrico)
Esclerodermia ó Ca. Gastrico
Estrias o pliegues rojizos engrosados en forma radial al piloro (sandia)
Alteraciones vasculares:
Dieulafoy 0.3 – 6.7%
Hematemesis recurrente
Por erosión o necrosis focal de vaso anómalo submucoso en mucosa normal
Cerca del cardias y en curvatura menor
Alteraciones vasculares:
Hemobilia:
En ámpula de Vater
Melena, dolor hipocondrio
Por fístula entre sistema arterial hepático y vía biliar
Iatrogénicas.
CUADRO CLINICO
Anemia / Sx. Anémico
(Mareo , sincope, angina de pecho)
MELENA: indican STDA mayor a 100 ml.
Hematemesis
Vomito (poso de café.)
Hematoquezia.
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Inhibidores de la bomba de protones con el objetivo de aumentar el ph gástrico (optimizando la agragación plaquetaria e inhibiendo la fibrinólisis)
Omeprazol IV en bolo de 80 mg
Infusión continua de 8 mg /h por 72 horas ha demostrado reducir el sangrado.
METODOS ENDOSCÓPICOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

La endoscópia es de vital importancia dentro de las primeras 24 hs

Terapeútica endoscópica

En sangrado activo o vaso visible es indicación de terapia hemostática.
Escleroterapía Terapia

La inyección de adrenalina 1:10.000 alrededor del sitio de sangrado resulta en hemostasia cercana al 100%.

 La utilización de etanol, polidocanol y etanolamina promueven la trombosis pero su uso es limitado por presentar mayor riesgo y complicaciones

La inyección de N-butil-2 cyanocrylate ha demostrado beneficios en el control del sangrado varicial
Métodos térmicos

El uso de láser y argon plasma provocan daño tisular y posterior coagulación.
no varicial  (hemostasia  76 %)
riesgo de resangrado al 6 %.

La electrocoagulación bipolar y las sondas térmicas promueven la hemostasia por métodos de contacto.
En combinación con adrenalina (hemostasia 98 %)
Riesgo de sangrado menor a 8 %.
Técnicas mecánicas

La ligadura endoscópica puede ser utilizada con gran eficacia en el control del sangrado de pequeñas lesiones ulcerativas y lesión de DIEULAFOY´S.
Tx. elección para varices esofágicas y gástricas
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se limita a aquellos pacientes con:
 Inestabilidad hemodinámica
Falta de respuesta a las terapéuticas
Requerimientos transfusionales
Mayor a 4- 6 PG en 24 hs.
Hemorragia ( 2 o mas) de la misma fuente.
TRATAMIENTO (VARICIAL)
La ligadura endoscópica de las varices.

La escleroterapia endoscópica oblitera las varices una vez controlada la hemorragia.

 El sangrado recidiva en el 50 % de los pacientes.

Somastotatina en bolo de 50/100 MCG seguido de infusión a 25/50 MCG/hrs (reducción del 47 %).
Se asocia a la disminución del flujo esplácnico, y por lo tanto de las presiones portales, y de la secreción acida

El octreotide (análogo) vida media mas larga.
Disminuye el flujo portal y de la vena ácigos. No posee efecto vasoconstrictor sistémico.
 bolo de 50 A 100 microgramos;
 infusión de 25-50 mcg/h. (96hrs.)

Beta bloqueadores(PROPANOLOL) asociado a la disminución de la presión portal y del riesgo de recurrencia del sangrado. La dosis de ajusta para disminuir 25 % la FC en reposos.
Alternativas terapeuticas (HDA varicial)

Balón de Sengstaken -Blakemore
no cede la hemorragia
No hay posibilidad de tx. endoscópico o quirúrgico
UTI
No más de 24 hs.
alta tasa de complicaciones

Métodos endovasculares:

Es un procedimiento radiológico que consiste en colocar una endoprotesis vascular de material extensible entre las venas hepáticas y la vena porta.

No  responde a otros tratamiento de primera línea.
25 % de los pacientes presenta encefalopatía (Complicación).
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO   BAJO
Definición
Epidemiología
Etiología
Anatomía
Fisiopatología
Cuadro clínico
Diagnostico
Tratamiento

DEFINICIÓN
Todo sangrado originado en forma distal al ligamento de Treitz y termina en el ano.
CLASIFICACIÓN
 Aguda: - 3 días (moderada o masiva.)

Moderada: compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen.

Masiva (grave): la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática.
  
   Sangrado superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

Crónica: pérdida de sangre continua.

Oculta: corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces.

85% se autolimita

10-15 % tiene carácter persistente o recidivante.
EPIDEMIOLOGÍA
incidencia anual es de 20,5 a 27 casos/100.000 hab.
Mortalidad  global inferior al 5 %.
Masculino  > 75 años
Su prevalencia de los 20 a 80 años.
La edad media de presentación es alrededor de los 65 años.
Hasta un 80 % de los casos cesa en forma espontánea.

ETIOLOGÍA
PATOLOGIA COLORRECTOANALES
ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 – 50 %
ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %
E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %
NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 %
HEMORROIDES/ FISURAS 4 %
COLITIS INFECCIOSAS < 10 %
COLITIS ISQUEMICA < 10 %
PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %
INTESTINO DELGADO 2- 15%

Angiodisplasiameckel
Enfermedad de Crohn
Enteritis actinica
Purpura de scholein-henoch

Sangrado Diverticular 20% - 55%
sangrado 3 al 15 %

Hematoquezia.

 El 75 % colon izquierdo.

colon derecho  50 y 90 %

75 % cesa espontáneo.


Tx: inyección de adrenalina,la electrocoagulación bipolar o ambos.
La resección intestinal (persistencia del sangrado)
Angiodisplasias 20-30 %
Son malformación vasculares
 mayores a 65 años
Colon derecho.
Difusa
tamaño (entre 2 y 10 mm)
Sangrado recurrente el 80 % de los casos.

Colonoscopía  sensibilidad 80 %.

Tx: electro cauterización con sondas térmicas, argon plasma y electrocoagulación bipolar.
La angiografía es el gold estándar en el diagnostico de las angiodisplásias.
La terapéutica es la embolización o la infusión de vasopresina
E.I.I. (Colitis Ulcerosa- Enf. De Crohn)

Hematoquezia 6 % Los pacientes con colitis ulcerosa reportan más frecuentemente episodios de STDB en relación a aquellos con enfermedad de Crohn.
Colitis Isquémica

Disminución en el flujo sanguíneo en el territorio mesentérico.

el ángulo esplénico  del colon, colon derecho y recto-sigmoides.

dolor brusco, intenso en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea sanguinolenta

Tx: sostén hemodinámico y del dolor
Colitis infecciosa
Salmonella, E. Coli, campylobacter jejuny y Yersinia.
dolor abdominal cólico y diarrea sanguinolenta.
Raros CMV, amebiasis, Mycobacterias atípicas.
DIAGNOSTICO
El interrogatorio y el examen físico
Pruebas de laboratorio
Colonoscopía
Angiografía
ANGIOGRAFIA
Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min.
sensibilidad entre 30 y 50 %
especificidad cercana al 100 %.
diagnostico y terapéutico
sangrado activo que no logra ser identificado por la colonoscopia.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Colectomia total o subtotal de urgencia
Resección quirúrgica (neoplasias, Div. de Meckel )
Transfusiones mayor a 6 PG/ 24 hs
Recurrencia de tres o mas episodios de una misma fuente
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