MANEJO DE LA DERMATITIS ATÓPICA.

Objetivos de aprendizaje
Identificar los síntomas y signos que permiten establecer un diagnóstico clínico y epidemiológico de la dermatitis atópica en las diferentes fases que se presenta.
Orientar las medidas de tratamiento e higiene que requiere el paciente que padece de dermatitis atópica.

DEFINICIÓN

La Dermatitis Atópica (DA) es una
enfermedad inflamatoria de la piel en
la que se destaca:
eritema, prurito intenso, exudación,
formación de costras y descamación de
las mismas.

La DA suele aparecer en personas que
presentan una "condición atópica":


Antecedentes  familiares de DA, rinitis alérgica y/o asma
Se asocia con niveles séricos altos de IgE (5 a 10 veces por encima de lo normal).
EPIDEMIOLOGÍA

Es el eccema más común en la infancia.
La distribución es cosmopolita
Se señala su existencia hasta en el 2% de la población general y en el 14% de los niños
Se inicia antes del primer años de la vida en más del 60% de los casos
La curva desciende hacia los 12 años de la cifra de inicio que es apenas del 5%




Las lesiones agudas se caracterizan por edema intercelular de la epidermis y edema intracelular.
En las lesiones crónicas liqueinificadas la epidermis muestra hiperqueratosis con aumento en número de las células le Langerhans y un infiltrado dérmico a predominio de monocitos/macrófagos.

Cambios inmunológicos 1
Aumento de la síntesis de IgE
Aumento especifico de IgE a múltiples alergenos
Aumento de la expresión de CD23 sobre células B y monocitos
Aumento de la liberación de histamina basofila


Alteración de la respuesta de hipersensibilidad retardada
Disminución del numero y función de las células T CD8 supresoras/citotóxicas
Aumento de las secreción de IL-4 e IL-5 por células TH2
Disminución de la secreción de IFN- por células TH1


La DA comienza de modo típico durante la infancia.
Cerca del 50% de los pacientes desarrolla esta enfermedad durante el primer año de vida y aumenta un 30% entre el primero y el quinto año de vida.
PRURITO

Puede ser intermitente durante todo el día .
Empeora durante las primeras horas del anochecer y durante la noche.

CARACTERIZACION SEGÚN LESIONES
La DA aguda se caracteriza por intenso prurito, pápulas eritematosas asociadas con excoriación, vesículas y exudado seroso.
La DA subaguda por pápulas eritematosas, escamosas y excoriadas.
La DA crónica por placas engrosadas, acentuación del relieve cutáneo y pápulas fibróticas.


"CIRCULO VICIOSO"



FASES EN QUE SE DIVIDE LA DA
Fase del lactante

Fase infantil

Fase del adolescente y del adulto




Afectación de la cara (mejillas y frente), detrás de las orejas, tronco, cuello y superficies de extensión de brazos y piernas

Fase infantil

Entre los 2 y 10 años.
En ella, las lesiones son más eccematosas.
Las lesiones son menos agudas, más diseminadas y pueden afectar a todos los pliegues.
Fase del adolescente y del adulto
Las lesiones son, preferentemente placas secas, liquenificadas e hiperpigmentadas en las áreas de flexión y alrededor de los ojos.
Aun cuando la DA puede desaparecer con el tiempo, hay estadísticas que dicen que entre un 30 a 80 % pueden seguir sufriendo episodios intermitentes de exacerbaciones toda la vida.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la DA es clínico y se basa
En criterios mayores  y menores propuestos

Por Hannifin y Rajka en 1979.

Los criterios mayores son:

Prurito
Topografía típica
Morfología típica
Cronicidad
Recurrencia del padecimiento
Antecedentes familiares y/o personales de atopia.


Los criterios menores son: 

Xerosis
Hiperlinearidad palmo-plantar
Queratosis pilar
Palidez facial
Oscurecimiento periorbitario (ojeras)
Pliegue de Dennie Morgan
Dermatosis inespecíficas de  manos y pies
Infecciones cutáneas repetidas
Conjuntivitis
Rinitis
Queratono
Catarata subcapsular
Ictiosis


2 CRITERIOS MAYORES  + 1 CRITERIO ADICIONAL (Mayor o Menor)

Diagnóstico de DERMATITIS ATÓPICA
"Regla de los 5 dedos”
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
valorar circunstancias que
producen prurito en condiciones
normales.
1. Temperatura ambiental
2. Humedad ambiental
3. Ropa
4. Alimentos  
5. Higiene
6. Rascado

1. Temperatura ambiental
El calor es mal tolerado por los pacientes con dermatitis atópica, ya que sudan más y aumenta la sensación de picor.
Debe evitarse la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva.
Evitar cambios bruscos de temperatura.

2. Humedad ambiental
La sequedad del ambiente incrementa la xerosis y el prurito en la dermatitis atópica.

La humidificación ambiental con instalaciones adecuadas es beneficiosa.
3. Ropa
Debe aconsejarse el uso de ropas que no aumenten la sensación de picor , y por lo tanto deben ser ligeras, no comprimir y de ser posibles no contener fibras ni lana.
Se recomiendan prendas de algodón y lino.

4. Alimentos  
Algunos alimentos ácidos pueden irritar la piel de los pacientes atópicos al ingerirlos o ser  manipulados.

Los excitantes, como el café, el cacao y el alcohol, incrementan el prurito.


Algunos alimentos, por su contenido en histamina o por liberar esta sustancia, sobre todo si se consumen en grandes cantidades (ej.: fresas, marisco), pueden desencadenar también prurito.

5.-  Higiene
Los baños deben reducirse al mínimo siendo preferible la ducha y durante el menor tiempo posible.

Es adecuado añadir al agua sustancias emolientes que calmen el prurito y suavicen la piel; los más usados son los coloides de avena.

6.-  EVITAR EL RASCADO
Es esencial convencer al paciente
o a sus familiares de que el
rascado y el frotamiento son
factores decisivos en el
mantenimiento de las lesiones y
de la necesidad de evitarlos.
TRATAMIENTO TÓPICO
   CORTICOIDES TÓPICOS:
Son la base del tratamiento de la DA.
Su elección se ajusta a la gravedad de la enfermedad.
Para su uso se deben  de valorar:
Las características de las lesiones .
La edad del paciente.
El vehículo.

1.   CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES
      (Localización, superficie afectada, grado de  humedad de la zona, gravedad del brote)
2.-   EDAD DEL PACIENTE
     (niños, ancianos y pacientes con enfermedad diseminada son más susceptibles a los efectos locales y sistémicos de los corticoides)
3.-  EL VEHÍCULO:  Vehículos grasos (ungüentos y pomadas) para el tratamiento de lesiones secas y escamosas por su capacidad oclusiva que incrementa la penetración del principio activo en las capas más profundas de la piel.

RECOMENDACIONES DE USO
Los corticoides más potentes están contraindicados en niños menores de un año.
Usar corticoides una vez al día como primer paso en la DA.
Se sugieren periodos de descanso de al menos 2 semanas, cada 2 o 3 semanas de tratamiento con corticoides tópicos para dar tiempo a que la piel recupere el grosor perdido.

Su aplicación se hará suavemente en finas capas, preferentemente tras un baño.

La cantidad del producto que cubre la yema del dedo índice ( aprox. 500 mg) es suficiente para aplicar sobre un área igual al doble de la palma de la mano de un adulto.

INMUNOSUPRESORES
TACROLIMUS:
Es un macrólido hidrofóbico.
Usado inicialmente para prevenir el rechazo a los transplantes de órganos.
Primera alternativa tópica a los corticoides en  50 años.

Su ventaja radica en la posibilidad de uso tópico a concentración de 0.1%, y ha demostrado extraodinaria eficacia.

Efecto secundario: producción de escozor en las primeras aplicaciones.
No se debe aplicar la pomada sobre piel sana.
No aplicar en mucosas.
No aplicar bajo oclusión (apósitos o vendajes).


PIMECROLIMUS:  ELIDEL® 1%
crema 30 g.
INDICACIONES:

Pacientes con Dermatitis Atópica (DA) (eccema) leve a moderada de 2 o más años de edad, para:

 El tratamiento a corto plazo de los signos y síntomas.
 El tratamiento intermitente a largo plazo para prevenir la aparición de brotes.


   

TRATAMIENTO SISTÉMICO
ANTIHISTAMÍNICOS:
Su eficacia radica en que además de que son bloqueadores de los receptores de histamina también tienen efecto sedante y anticolinérgico.
Los de nueva generación han demostrado tener una mayor eficacia.

Deben darse en situaciones
de brote.

FOTOTERAPIA

La radiación Ultravioleta B (UVB) y más concretamente la banda de 311 nm, es el tratamiento de elección en pacientes con DA grave.

No indicados en niños o adultos jóvenes.


ANTAGONISTAS DE LOS LEUCOTRIENOS:


Son de utilidad fundamental en el asma, pero también en la DA.

Zafirlukast (200mg/12 h).

Efectos secundarios son nulos.
Inmunoterapia

Muchos pacientes responden a la inmunoterapia especifica previa indicación de pruebas cutáneas diagnósticas indicadas por el especialista en Alergología

CICLOSPORINAS

Bloquean específicamente la actividad de ciertas células del sistema inmune denominadas linfocitos T.

Se utiliza en formas graves de la DA.

Dosis de 3-5 mg/kg/día.
PRONÓSTICO
La variedad en la expresividad, intensidad y extensión de la DA ha hecho que el pronóstico sea incierto.

La evolución de la enfermedad es impredecible, pero en la mayoría de los casos tiende a desaparecer o mejorar con el paso del tiempo.
Conclusiones
La DA es una enfermedad de la infancia de elevada prevalencia.
El diagnóstico es sobre la base de criterios clínicos.
El tratamiento responde a medidas generales, tratamiento tópico y sistémico

Auto evaluación

Mencione los criterios mayores y menores de la dermatitis atópica.

Diga los aspectos que considera más importantes en el tratamiento de la dermatitis atópica.


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