COLANGITIS

¿ QUE ES UNA COLANGITIS?
Signos y Síntomas producidos por la inflamación bacteriana de las vías biliares.
Bacteriobilia + obstrucción v.b.

               COLANGITIS
Presión de v.b. > 20 cm H2O  = Reflujo Colangio - Venoso        SEPSIS
¿ BACTERIANAA??? Que gérmenes podemos encontrar…
Gérmenes habitualmente encontrados
E. Coli
Klebsiella Pneumoniae
Streptococus faecalis
Bacteroides Fragilis
¿ Que enfermedades predisponen a una colangitis?

Colédocolitiasis (> 60%)
Tumores malignos
Estenosis benignas
Anastomosis enterobiliares
Instrumentación de v.b.
Cuerpos Extraños
Parásitos

Sus causas de origen son:

Obstructivas: Coledocolitiasis (80%)
                     Estenosis benigna
                     Estenosis maligna
                     Obstrucciones parasitarias

Bactibilia:
   Canalicular (lo más probable)
   Linfática
   Hematógena
   E. coli + K. pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%)
   1/3 hay anaerobios
   Pseudomona aeruginosa (50% de casos por instrumentalización)

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ASPECTOS CLINICOS
Triada de Charcot (1877)
Fiebre con calosfríos
Ictericia
Dolor abdominal
Pentalogía de Reynolds
Lo anterior +
Shock
Depresión del SNC
¿ Cual será la mas grave?
COLANGITIS AGUDA TÓXICA
15% de las colangitis.

Pus a presión.

Septicemia.

Shock.

Compromiso del sensorio: coma, letargo, confusión.

RECORDAR IR REGISTRANDO NUESTRA ESCENCIA ……...    LOS DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNÓSTICO:

Historia y examen físico

2. Ecografía abdominal: Dilatación de la VB, cálculo, engrosamiento del colédoco

3. ERCP (diagnóstico y terapéutico)

4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas

5. Colangiorresonancia (MRCP):útil cuando falla la ERCP

DIAGNOSTICO
Anamnesis
Antecedentes previos: Médicos, quirúrgicos, intolerancia de alimentos, etc.
“Ictericia”, si esta se acompaña de cualquiera de los elementos de la triada o de la pentalogía eso es Colangitis hasta que se demuestre lo contrario.
Analizar cuidadosamente la historia natural de los síntomas.
DIAGNOSTICO
Examen físico.
Estado general del paciente.
P.A., Pulso, Tº, F.R.
Ictericia ¿es obstructiva?
Coluria ?
Acolia?
Examen abdominal.
Masas palpables, hepatomegalia, esplenomegalia, irritación peritoneal,  etc.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Colecistitis aguda

absceso hepático

úlcera duodenal penetrante o perforada

apendicitis aguda

Pielonefritis derecha

neumonía lóbulo inferior derecho

Pancreatitis

hepatitis





COLANGITIS AGUDA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS INVASIVOS Y NO INVASIVAS
LABORATORIO
Generales
Evalúa la severidad del compromiso infeccioso
Hemograma, VHS, GSA y ELP, PCR, hemocultivos
Específicos
Pruebas hepáticas
Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Elevación de Fosfatasas Alcalinas y GGTP
Transaminasas
Habitualmente prolongación del T P.
Amilasemia (diag. Diferencial)
IMAGENES
Ecotomografía: Permite evaluar
Vesícula
Vía Biliar
Páncreas
Hígado

Sin lugar a dudas, la ecot. Es la primera aproximación al diagnóstico específico de la patología biliar subyacente.
DIAGNOSTICO INVASIVO
Colangiografía Transparietohepática

Requiere dilatación de vía biliar.
Su valor terapéutico está limitado solo a descompresión.
Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE).
Se puede realizar en vía biliar normal.
Puede (y debe) ser Terapéutico en la mayoria de los casos.
Permite evaluar conducto pancreático
Desventajas: Requiere gran implementación (costo) y es operador dependiente.

¿CUALES SON LOS RIESGOS DE ESTOS METODOS INVASIVOS?
Complicaciones
Común a ambos: Al aumentar la presión de V.B. (inyección de medio de contraste) riesgo de agravamiento del cuadro por mayor reflujo colangiovenoso.
CPRE: Específicamente puede desencadenar una pancreatitis, riesgo de perforación duodenal, hemorragia post papilotomía.
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NUEVOS METODOS PARA EL DIAGNOSTICO
Colangioresonancia
No invasivo – No radiante
Permite diagnóstico anatómico preciso
Elevado costo
Ultrasonografía endoscópica
Semiinvasivo – No radiante
Complementa la visión endoscópica con la ultrasonografía en vía biliar y cabeza de Páncreas
En ambos métodos se evitan los riesgos de la invasión de via biliar
IMAGEN COLANGIO RNM
CONCLUSIONES ACERCA DEL DIAGNOSTICO
Este debe ir enfocado en 2 caminos.
Evaluar la severidad del compromiso séptico del paciente, determinando si estamos frente a una colangitis aguda supurada o más grave aún una colangitis aguda tóxica.
Discriminar la patología subyacente en la vía biliar de tal manera de poder enfocar el tratamiento en la forma más adecuada posible.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
El principio básico en el tratamiento de toda colección purulenta es el drenaje, el caso de las colangitis no constituye la excepción ...
Sin embargo:

MANEJO:

1. Hospitalizar; régimen cero, hidratación, analgesia
2. Antibioticoterapia; Quemicetina+Gentamicina (HBLT)
2. Descompresión urgente de la vía biliar

    a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo.
    b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso de un procedimiento endoscópico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo.

Mortalidad: ERCP = 4,7-10%
            Coledocostomía = 10-50%
            (la mortalidad es > en >60 años)


REANIMACION Y MONITORIZACION
Volemizar al paciente
Vía venosa periférica gruesa
Si es senil o antecedentes de Cardiopatía: C.V.C.
Sonda foley, conseguir diuresis al menos 50 cc/h
Corregir alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas
Hiper o hipokalemia (tb. Natremia)
Acidosis (uso de HCO3)
Glicemia y retención nitrogenada

REANIMACION Y MONITORIZACION
Protección de órganos
Cerebral (mantener PAM adecuada)
Renal (volemización, dopamina, furosemida)
Gástrico (Bloq H2, omeprazol, sucralfato, etc)
Corregir alteraciones hematológicas y de coagulación
Vit K
Plasma fresco congelado
Glóbulos rojos
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ANTIBIOTICOS
El espectro a considerar son
Gérmenes Gram (-) : E. Coli, Klebsiella
Enterococos
Anaerobios
TRATAMIENTO
El drenaje de la Vía Biliar en el caso de la colangitis debe ser considerado una urgencia quirúrgica, la que sólo debe ser postergada para reanimar al paciente y lograr una aproximación diagnóstica de la patología biliar subyacente. Esto último deberá ser postergado en el caso de la colangitis aguda

En el paciente senil la mortalidad puede llegar a rangos del 40%. Sobre todo si hablamos de Cirugía urgente tóxica.
DRENAJE QUIRURGICO
Remover o by pass de la obstrucción, permitiendo un paso libre de la bilis del colédoco hacia el intestino
Es el tratamiento clásico, aplicado desde principios de siglo
Efectivo
Permite realizar procedimientos
Sobre 60 años aumenta morbilidad y mortalidad
DRENAJE ENDOSCOPICO
Es efectivo en el 98 a 100% de los casos
Permite en la mayoría de las ocasiones ser el tratamiento definitivo, o bien ...
Permite una solución transitoria en espera de cirugía definitiva
En el paciente senil o en malas condiciones su tasa de morbi/mortalidad es notoriamente menor que en la cirugía.
DRENAJE PERCUTANEO
Requiere dilatación de vía biliar
Su función descompresiva de la vía biliar es limitada y no es definitiva.
Su mejor indicación estaría en el caso de una obstrucción segmentaria.
Teóricamente podría realizarce extracción percutánea de los cálculos.
¿ CUAL ES LA ALTERNATIVA?
ERCP
Las evidencias durante 20 años de trabajo demuestran que es el “Gold Standard” en el tratamiento de urgencia de la colangitis.
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