FISIOLOGÍA NEONATAL
Ventrículo poco distensible y poca masa muscular.
PS totalmente desarrollado
   S desarrollo en 6 semanas
Aumento de GC
   - en función sólo de aumento de FC.
   - reserva cardíaca pequeña (aumenta 5º mes por menor HbF).
Neonato: sistema respiratorio
Volúmenes de cierre más altos.
Mayor trabajo respiratorio:
  - Mayor distensibilidad pared torácica.
   - Menor distensibilidad pulmón.
  - Menor % fibras tipo I en músculos respiratorios (diafragma/abd).
Tendencia a la hipoxia:
  - Vc 7-10 ml/kg  (=adulto)                    
      Consumo O2 2-3x
Neonato: vía aérea
Neonato: intubación
Posición de olfateo.
Pala recta (Miller 0).
Presión cricoides.
Pinzamiento de la epiglotis.
Glotis a 4 cm de la carina.
Tubo sin balón (fuga con 15-20 cm de H20)
TOT del número 3 (siempre 0,5 por encima y debajo)
 Fijación; gran movilidad.
Neonato: Intubación
Fisiología neonatal: Hematología
Volumen sanguíneo aprox de 90 ml/kg.
Htco elevado: 45-55% ; Hb 19 g/100 cc


    Menor liberación de O2 a nivel tisular

    80% HbF, que posee mayor afinidad por el O2
    Menor sensibilidad a 2,3 DPG
Fisiología neonatal: Función renal
IFG 30% del adulto (igual número de nefronas, placenta).
Capacidad limitada para concentrar/diluir orina.
   [urinaria máxima de 700 mOsm/l]
Pérdida de Na+ de manera obligada.
   Síntesis y secreción de ADH normal
    Sistema R-A-A normal
Umbral renal para el HCO3 bajo (20 mmol/l).
    Origina pH fetal aprox de 7,34.
Neonato: regulación de la Tª
Pérdida de calor importante:
  - gran superficie corporal.
   - escaso aislamiento.
   - incapacidad para temblar.
Fuente de calor (limitada):
  - Termogénesis grasa parda:
   Estimulada por CA (NA); se produce sin temblor.
Ambiente térmico neutro: 32º C.
   Tª ambiente a la que se mantiene la Tª central con menor gasto de energía. 
Fisiología neonatal hepática
Reacciones hepáticas de fase I funcionantes.
   Oxidación, reducción, hidrólisis.
Reacciones hepáticas de fase II no desarrolladas:
   Dependiente de citocromo P450.
Ictericia frecuente. 
Neonato: sistema endocrino
Tendencia a la hipoglucemia:
más frecuente en hijos de diabéticas, prematuros y bajo peso
 (escasos depósitos de glucógeno)
Hipocalcemia.
Agua corporal total: 90% peso corporal
    (aumento de V distribución)
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
ABSOLUTAMENTE NECESARIA.

Proceso que busca identificar la presencia de factores determinantes de riesgo perioperatorio, cuya detección y corrección pueda permitir una disminución de la morbimortalidad.
OBJETIVOS
        Detección factores riesgo
                                                       
        Plan anestésico


        Reducción morbimortalidad

        Calidad asistencial
PROBLEMAS????
HISTORIA CLÍNICA
Datos filiación. Edad. Sexo. Peso y talla.
Intervención quirúrgica.

Historia del nacimiento:
            -Edad gestacional (prematuridad?)
            -Estado al nacer (Apgar, reanimación, meconio…).
            -Hª del parto (estado fetal, distrés fetal, pH, liquido amniótico, tº membranas rotas, placenta, hemorragia…).


 Historia familiar:
        -Enfermedades hereditarias.
        -Problemas anestésicos padres.
        -Susceptibilidad a hipertermia maligna y déficit colinesterasas.

 Hª materna dte el embarazo:
 Edad, infecciones, diabetes, Rh, HTA, Toxemia, embarazos previos, enfermedades hereditarias, consumo drogas….



Incompatib Rh-AB0 
                 
Toxemia

HTA

Infección

Hemorragia

Diabetes

Polihidramnios

Oligoamnios

Desprop cefalopelvica

Alcoholismo

Hª neonatal:
        -Problemas respiratorios (SDR, Displasia broncopulmonar, aspiración de meconio, apneas…).
        -Problemas cardiovasculares (Soplos, Ductus arterioso permeable, cianosis, cardiopatías congénitas…).
        -Problemas neurológicos (hipoxia perinatal, encefalopatía anóxica, hemorragia intraventricular…).
        -Endocrino-metabólicos (HiperBrr, Hipoglucemias, Hipocalcemias, acidosis, ….)
        -Hematológicos (incompatibilidad Rh, Anemia hemolítica, HiperBrr, Hemoglobinopatías…).
            -Infecciosos
        -Gastrointestinales
        -Renales…

Alergias e hipersensibilidad a fármacos.

Medicaciones.

Antecedente/s quirúrgico/s.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: Fc, TA, Fr, mecánica ventilatoria, Tª, talla, peso, perimetro cefálico.

Aspecto general: coloración, nutrición, HIDRATACIÓN, actividad, estrés.




Exploración física por aparatos:
            -Respiratorio.
            -Cardiovascular.
            -Vía aérea (alts cara y cuello).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laboratorio:
-Imprescindible: Hb y Hcto, glucosa y calcio.
-Resto en función de patología.
-Hemostasia en prematuros, hipoxia perinatal, sepsis (trombocitopenia, CID…).


ECG:
        -Obtención rutinaria en cardiopatías congénitas, arritmias, ttnos hidro-electrolíticos, enf pulmonar severa.
        -Tres R: rápido (Fc), Eje dcho, predominio VD.
Rx tórax: pretoracotomía, en cardiopatías congénitas y en patologías respiratorias.
Otras.
Factores de riesgo anestésico
PREMATURIDAD.
Malformaciones congénitas.
Trastornos hereditarios.
Alteraciones respiratorias (Apnea, SDR, DBP, Asma/Broncoespasmo, aspiración, infecciones).

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

ORDENES PREOPERATORIAS
Ayuno




Medicación: fármacos, dosis, vía admin y tiempo de admin.
Acceso iv ?
Solicitud de pruebas (analítica…).
INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO

PREMATURO
Recién nacido < 37 semanas gestación.
6% de los nacimientos.
Grupo de alta morbimortalidad.

                  PREMATURIDAD

  INMADUREZ ÓRGANOS-SISTEMAS (FUNCIONAL Y ESTRUCTURALMENTE)

                      PROBLEMAS


PROBLEMAS FRECUENTES EN LA PREMATURIDAD
HIPOTERMIA:
Área de superficie grande.
Capa Grasa subcutánea fina.
Capacidad limitada para producir calor (grasa parda).
No temblor.

HIPOTERMIA
Prevenir y tratar siempre.
Monitorizar SIEMPRE.
Medidas de tto:
Tª de quirófano de 28-30ºC.
Lámparas de calor radiante.
Tapar extremidades con algodones.
Usar soluciones calientes sobre la piel.
Sueros y hemoderivados calientes.
Gases inhalados calentados y humidificados.
Mantas de aire caliente.
PROBLEMAS PULMONARES
SDR:
Incidencia:1/200 prematuros limítrofe.
            1/20 prematuros moderados.
           1/2 prematuros severos.

3 veces más frecuente en parto por cesárea.
Déficit o ausencia de surfactante.
Hipoxia, hipercapnia y acidosis 2ª.
Tto: surfactante endobronquial, O2terapia, ventilación mecánica.


APNEA

Pausa respiratoria de >20 seg o <20 seg si provoca desaturación y /o bradicardia.

+ frecuente dte la 1ª semana de vida.

Causas : hipo-hipertermia, hipo-hiperglucemia, hipo-hipercalcemia, hipo-hipervolemia, anemia…

> necesidades de soporte ventilatorio en intra y postoperatorio.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

EPOC.

Causas: VM, oxígeno, infección, combinación.

Produce: maldistribución ventilac/perfusión, hipercapnia, hipoxemia, VM prolongada.

Tto: O2, broncodilatadores, diuréticos, VM.
PROBLEMAS CARDÍACOS
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS.
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP):

PROBLEMAS INFECCIOSOS
+ Frecuentes en prematuros por inmadurez inmune.

Sepsis: hiper-hipotermia, letargia, trombocitopenia. Frecuente cultivo neg.

Infección Streptococo grupo B: neumonía, sepsis, meningitis.

Infecciones congénitas: STORCH.
PROBLEMAS DIGESTIVOS
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO.
PROBLEMAS METABÓLICOS
HIPOGLUCEMIA:
Glucemia<40 mg/dl.
Letargia, hipotonía, temblores, apnea, convulsiones.
Prematuro precisa infusiones de 5-7 mg/kg/min.
Tto: glucosa al 20%: 2-5 mg/kg iv en 5 min seguido de infusión continua para glucemia>40.
Hiperglucemia debe ser evitada: lesión SNC.


HIPOCALCEMIA:
Calcio total <7 mg/dl o calcio iónico < 3,5 mg/dl.
Irritabilidad, sobresalto, hipotonía, convulsión, hipotensión.
Hiperventilación < umbral convulsivo.
Tto 100-200 mg/kg de gluconato cálcico.


PROBLEMAS EN SNC
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR:
Relacionada con grado prematuridad.

Matriz germinal subependimaria.

Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia  ---- >Flujo sanguíneo Cerebral --- HIV.
PROBLEMAS OFTALMOLÓGICOS
RETINOPATÍA DEL PREMATURO (FIBROPLASIA RETROLENTAL):
3-43% DE PREMATUROS.
Retinopatía vasoproliferativa.
Desencadenante: altas concentraciones O2 en pº prolongados.
5fases de enf con diferente grado de afectación.
Tto crioterapia o láser.

ANESTESIAR UN PREMATURO
¿Tienen sensación de dolor?
¿Necesitan ser anestesiados?
FARMACOCINETICA EN PREMATUROS
CAM de los agentes inhalatorios < neonatos.
MENOR REQUERIMIENTO AGENTES INHALATORIOS.
Aclaramiento opiáceos e hipnóticos disminuida.
Bupivacaina: >t1/2, <Aclaramiento, >volumen distribución.

Aparato de anestesia
Circuitos de respiración: mínimo espacio muerto y mínima resistencia.

Circuito Mapleson D y Jackson-Rees.

Tño tubuladuras ø interno 15 mm.

Bolsa reservorio 0,5l.
MONITORIZACIÓN
ECG, PA, Pulsioximetría, EtCO2, Tª.
Cateter arterial y venoso central en cirugía mayor incluyendo cardiovascular, torácica y abdominal.
Diuresis.
Parámetros ventilatorios.
INDUCCIÓN
Preoxigenación mascarilla facial FiO2 mínima de 40%.
Tiopental iv 4 mg/kg + Fentanilo iv2-5 mcg/kg + BNMND. Alternativa ketamina iv 1,5-2 mg/kg.
Intubación endotraqueal:
Siempre.
Pala laringoscopio recta num 0.
Punta por debajo de epiglotis.
TET tño 2,5-3,0.
Descartar intubación endobronquial. Fijación TOT.
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
Técnica más empleada: O2 + Aire + Fentanilo + BNMND (proc cardiovasculares).

Fentanilo iv 10-50 mcg/kg.

Agentes inhalatorios > depresión cardiovascular y arritmogénesis.
Evitar NO2.

Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia, hiperoxia e hipocapnia.
DESPERTAR:
            UCIN

ANESTESIA REGIONAL
Beneficiosa:
Analgesia.
<Respuesta estrés.
<VM postoperatoria
Dificultad técnica.
Epidural, caudal, intradural.
Fármacos.


INTRAOPERATORIO
EQUIPO Y MONITORIZACIÓN
ASPIRACIÓN. Sondas dif tamaños.
CIRCUITOS:
↓Resistencia mediante supresión válvulas.
↓Espacio muerto.
↓Pérdidas de calor (humidificación, calentador).


Sistemas semiabiertos (Mapleson): Vent manual y espontánea.
        FGF= 2½-3 Vol min.
        Bolsa reservorio: 0,5 l


Sistemas semicerrados: ventilación mecánica.
        Necesaria humidificación.
        Tubuladuras Diam int 15 mm.

Respirador pediátrico.
Sistemas de aporte de O2 – intubación – Vía aérea.
MONITORIZACIÓN:
  ECG
Ritmo, frecuencia, complejo QRS. Colocación. Gasto cardiaco.

 Tensión arterial
        No invasiva: oscilometría.Tño manguito 20% mayor que el diámetro del brazo. Disponer de varios tños.
        Invasiva: catéter 24G. Localización: Radial, dorsal del pié, Tibial post, Cubital, Axilar y Femoral. NO TEMPORAL (Infarto isquémico cerebral).
      Complicaciones: Hematoma (perforación del vaso).
                              Infección (catéter + 4 días).
                              Isquemia.
                              Embolia (retrógradas tras lavados enérgicos. Lavar vía a mano).
      Si DAP canalizar Art Radial Dcha.
         


Tª: siempre.
        Central: ⅓distal esófago, recto, nasofaringe.
        Medidas de tratamiento.
Pulsioximetría
         SO2 y pletismografía. Siempre.
        Mide Hb funcional OxiHb/oxiHb + desoxiHb.
        No interferencia con HbF.
        Interferencias:
Monitorización de gases
CAPNOGRAFÍA: uso obligatorio en A general.
        Medición por infrarrojos.
        Cámaras de muestreo pediátricas.
        Información:


GASES HALOGENADOS.
PARÁMETROS VENTILATORIOS.
Equipo intravenoso
Catéteres 24G-22G.
Llave 3 pasos próxima al catéter para evitar espacio muerto.
ELIMINAR BURBUJAS (embolismo pulmonar o paradójico).
Cálculo estricto líquidos a infundir.
Sistemas de infusión precisos: bomba de infusión.
FLUIDOTERAPIA Y TRASFUSIÓN
OBJETIVOS
Terapia mantenimiento y evitar deshidratación.
Compensar déficit liquido – electrolítico producido por enfermedad y/o ayuno.
Reemplazar pérdidas: evaporación, hemorragia…
Compensar cambios agudos dte anestesia: vd, ↓GC…
Cálculos necesidades líquidos
Liquidos de mantenimiento.
                +
Déficit preoperatorio (ayuno).
                +
Pérdidas insensibles.
                +
Pérdidas sanguíneas.
                +
Otras: diuresis, SNG,…


Líquidos de mantenimiento (LM):
        0-10kg = 4 ml/kg/hr.
        10-20kg = 2 ml/kg/hr.
        >20kg = 1 ml/kg/hr.
Déficit prequirúrgico (DP):
        Nº horas de ayuno x Liq mantenimiento.
        1ªHORA: ½DP + LM.
        2ªHORA: 1/4DP + LM.
        3ªHORA: 1/4DP + LM

Pérdidas insensibles:
        Debidas a evaporación y respiración.
        Incisión mínima: 3-5 ml/kg/hr.
        Incisión moderada 5-10 ml/kg.
        Incisión grande con exposición intestinal: 8-20 ml/kg/hr.


Pérdidas sanguíneas:
        Difíciles de cuantificar en neonato (volemia 90-110ml/kg).
        Reposición cristaloides 3:1.
        Reposición coloides 1:1.

Hipovolemia aguda se trata con 20 ml/kg iv de cristaloides en bolus.

Sueros de LM + DP deberán aportar glucosa (dextrosa al 5%) y electrolitos.
Las pérdidas insensibles se repondrán con cristaloides.
Necesidades de:
            Glc 120 Kcal/kg/dia.
            Na+ 0,5-2 mmol/kg/día.
            K+ 0,5-2,0 mmol/kg/día.
            Cl- 0,5-2,0 mmol/kg/día.
            Ca2+ 20-100 mg/kg/día.
Vigilar glucemia y electrolitos.
Desequilibrios electrolíticos
HIPERKALIEMIA AGUDA: K+>6,5
        Hiperventilación.
        HCO3- 1-2 mmol/kg iv.
        Cloruro cálcico 5-10 mg/kg iv.
        Glucosa 0,5 gr/kg + insulina 0,3 UI/gr de glucosa.
HIPOKALIEMIA: K+<3,5
        Admin ClK. K+ a admin= Peso x 0,3 x (Cd – Cm).
        Ritmo igual o menor a 0,5 mEq/k/hr.
HIPERNATREMIA: Na+>160
        Hidratación sol isotónicas en 48 hr.


HIPONATREMIA: Na+<130
        Sol isotónicas.
        SSHipertónico al 30% a ritmo 1ml/min y maximo de 13 ml/kg SI Na+<120.

HIPERCLOREMIA: Cl->109 (Diarrea)
        Autocorrección al desaparecer la causa.

HIPOCLOREMIA: Cl-<95 (EHP)
        Sol isotónicas.
        Lactato empeora alcalosis.
Terapia transfusional
Permite mejorar transporte de O2 y tratar ttnos coagulación severos.
Riesgos: infecciosos (VIH, Hepatitis), reacción transfusional.
Cuantificar pérdidas y cálculo PSP. Analíticas seriadas.
NEONATO peor tolerancia anemia, no bajar de 30% Hcto.
Tratamiento Hemorragia aguda: cristaloides y coloides.
Pérdida de sangre permisible
PSP=VSE x (Hctop – Hctomp)   / Hctop
    VSE = Volumen sanguíneo estimado
    Hctop = Hcto paciente
    Hcto mp = minimo Hcto permisible.

VSR = PSr – PSP
    VSR = Volumen sangúineo a trnsfundir.
    PSr = Pérdida Sanguínea real.
   
El volumen a infundir es aprox 10 ml/kg.
Concentrado hematíes
Mejora el transporte de O2 en paciente anémico.
Indicado preoperatoriamente si Hb<10 Hcto<30%. Intraop según PSP.

Usar filtro 170 mcg.

No admin diluido (hipervolemia).
PFC
Contiene todos los factores de coagulación.
1 ml PFC = 1 unidad de Factor.
Admin 10-20 ml/kg a través de filtro.
Indicado:
        Hemorragia activa + coagulopatía (Ratio>1,5).
        Déficit de factores.
        Reversión efectos ACOs…
        PTT, SHU…
Plaquetas
Indicado en hemorragia activa y plaq< 50.000 ó prevención hemorragia si plaquetas<20.000.

Admin 1 Unidad plaq/5-10 kg peso (plaquetoaféresis =6 Unidades).


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