ALIMENTACION ENTERAL DEL PREMATURO
LECHE MATERNA Y PREMATURO
Meymott: On Human Milk. 1868
Blacker: The care and feeding of premature. 1898
Vanderpoel: American Journal. 1901
Allin: The baby of Chicago. 1911


DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL
   SEMANAS
 13  - 14               MOVIMIENTOS  PERISTALTICOS DESORDENADOS.

 16                       ESCASA ACTIVIDAD  DE LIPASA PANCREATICA

 28                       APARECE ACTIVIDAD DE LACTASA (30% de la
                                                                                          encontrada a término)

 34                       SUCCION Y DEGLUCION SON COORDINADOS.
                                  MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DEL ESTOMAGO
                                  SON MAS RAPIDOS.

 38 - 40               MADUREZ TRACTO GASTRO INTESTINAL


DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL
Intestino dobla longitud en últimas 15 semanas de gestación
Líquido amniótico deglutido en tercer trimestre contiene factores de crecimiento y nutrientes
Escaso tono de esfínter esofágico
Pobre desarrollo de motilidad intestinal
DESVENTAJAS EN DESARROLLO EMBRIOLOGICO Y FISIOLOGICO
MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DESORDENADOS

ESCASA SECRECION DE SUSTANCIAS  REGULADORAS (Gastrina, Lipasas,  Lactasa, etc)

ESCASEZ SALES BILIARES

INMADUREZ REFLEJOS SUCCION, DEGLUCION Y COORDINACION




ALIMENTACION DEL PREMATURO
La alimentación enteral precoz, con leche materna, usando bolo por sonda, es la que ofrece mayores ventajas en la alimentación del prematuro.

                             Schanler: Pediatrics. Feb. 99
ALIMENTACION ENTERAL MINIMA
ESTIMULACION FISIOLOGICA DE LA MUCOSA GASTRO INTESTINAL

EFECTO TROFICO SOBRE DESARROLLO MUSCULAR Y MADURACION FISIOLOGICA (Insulina, Hormona de crecimiento, Gastrina, Secretina, Motilina, Enteroglucagon, etc.)

PERMITE ALCANZAR ALIMENTACION ENTERAL EXCLUSIVA MAS PRECOZMENTE (Dunn,1988; Meetz,1992)                  
ALIMENTACION ENTERAL MINIMA
INICIAR EN EL RNMBP ESTABLE EN PRIMERA SEMANA DE VIDA

2.5 - 20 ML/KG/DIA

INCREMENTO DE ACUERDO A ESTABILIDAD 5 - 10 ML/KG/DIA Y LUEGO 10 - 20 ML/KG/DIA

INTERMITENTE CADA TRES HORAS; GASTROCLISIS EN CASO NECESARIO



ALIMENTACION DEL PREMATURO BENEFICIOS DE LECHE MATERNA

NUTRICIONALES
ELEMENTOS DE DEFENSA
ASPECTOS TROFICOS
PSICOLOGICOS
         
LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES
PROTEINAS

MAYOR CONCENTRACION
RELACION A/C 70/30 FAVORECE DIGESTION Y VACEAMIENTO GASTRICO
PRESENCIA DE ALFA LACTOALBUMINA  vs  LACTOGLOBULINA  (L. VACA)
AMINOACIDOS ESENCIALES : TAURINA
CONTIENE LOS ELEMENTOS DE DEFENSA: LACTOFERRINA, LISOZIMA, IgA S.

          

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES
HIDRATOS DE CARBONO

PORCENTAJE DE LACTOSA ES MENOR EN LA LECHE DE PRETERMINO, PERO SE  ABSORVE EL 90% .
PRESENCIA DE LACTOSA EN HECES ES NECESARIA EN LA FORMACION DE FLORA INTESTINAL NO PATOGENA Y MEJORA ABSORCION DE MINERALES.

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES
LIPIDOS

CONTIENE AC. GRASOS ESENCIALES, INDISPENSABLES EN CEREBRO Y MEMBRANA DEL GLOBULO ROJO
ESTRUCTURA PARTICULAR QUE PERMITE ABSORCION ( AC. PALMITICO, OLEICO, LINOLEICO Y LINOLENICO )
PRESENCIA DE LIPASA EN L.M. ESTIMULA SALES BILIARES. ES TERMOLABIL.
ACIDOS GRASOS DE CADENA MEDIA SE ABSORVEN DIRECTAMENTE A SISTEMA PORTA


LIPASA EN LECHE MATERNA

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS INMUNOLOGICOS
IgA SECRETORIA, LACTOFERRINA, LISOZYMA, FACTORES DE CRECIMIENTO Y COMPONENTES CELULARES ESTAN PRESENTES EN MAYOR CONCENTRACION EN L.M. DEL PREMATURO QUE EN EL DE TERMINO.
NARAYANAN, NUEVA DELHI, 1980
YU, AUSTRALIA, 1981
LUCAS, USA , 1989



LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD Ig A SECRETORIA
SISTEMA INMUNE ENTEROMAMARIO.
MADRE EXPUESTA A ANTIGENO EXTERNO PRODUCE IgA SECRETORIA ESPECIFICA ELABORADA EN MUCOSAS, INCLUYENDO SU PROPIA LECHE.
      PROPORCIONA INMUNIDAD PASIVA AL
          RECIEN NACIDO EN DEFENSA DE  LOS  
          PATOGENOS DE SU PROPIO MEDIO. 

               CONTACTO PIEL A PIEL


LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS TROFICOS
SON FACTORES QUE ESTIMULAN :
   CRECIMIENTO : factores de crecimiento epidermico
                                   péptidos, insulina
                                   Factor de crecimiento endotelial vascular
               MOTILIDAD
               MADUREZ ENZIMATICA

SE NECESITAN SOLO PEQUEÑAS CANTIDADES DE LECHE MATERNA PARA ESTIMULAR DICHO EFECTO : ALIMENTACION ENTERAL MINIMA.



LECHE DE FINAL
GRASAS
SU CONTENIDO EN LECHE FINAL PUEDE SER 1.5 A 3
VECES MAYOR QUE EN LECHE INICIAL.
  CALORIAS TAMBIEN SERAN MAYORES EN LECHE FINAL  (55% vs 42%)

EVITAR PERDIDAS O BARRERAS POR  USO DE
EQUIPOS O SONDAS .
CONTACTO PIEL A PIEL

Posición
Permite formar anticuerpos en leche materna
Mayor producción de leche
Precoz (aún con ventilación mecánica)

EXTRACCION Y COLECCION
Razones para decisión : fisiológicas e inmunológicas
Bombas de extracción : estimula PROLACTINA
    - precoz               -al lado del bebe
    -intervalos          -asepsia (flora de piel)
    -Infusión continua favorece crecimiento bacteriano y
     altera lípidos
    -Continuar hasta conseguir succión directa

  
GUIA PARA CONSERVACION DE LECHE ALIMENTACION DEL PREMATURO
Tipo leche             Tiempo para alimentar             Calentar o
                                                                              descongelar

   Fresca                     1 - 2 horas *                  No necesaria
 Refrigerada           24 - 48 horas *                “Baño María”
  (4 grados)                                                          No microondas
  Congelada           24 horas después               Descongelar
 (-20 grados)               de descongelar.            lentamente 1 hora
                                                                      (No volver a congelar)
CONSERVAION DE LECHE MATERNA
DEBE PREFERIRSE LA LECHE MATERNA FRESCA PORQUE CONSERVA PROPIEDADES NUTRICIONALES Y ANTIINFECCIOSAS.
LECHE CONGELADA SOLO CUANDO NO ESTA DISPONIBLE LECHE MATERNA FRESCA.
ALIMENTACION.................... Contínua o por bolo?

Alimentación continua y lenta favorece pérdida de nutrientes y crecimiento bacteriano.
Lípidos se adhieren a pared de jeringa.
Acortar longitud de sondas
Cambio frecuente del equipo a usar
Controles bacteriológicos

Evitar contaminación de L.M.
Instruir a la madre sobre el correcto lavado de manos
Bombas y equipos esterilizados
Cada extracción debe ir en diferentes recipientes.
Vigilar temperaturas recomendadas
Preferir leche fresca
Preferir bolo antes que alimentación contínua
ALIMENTACION EN EL HOSPITAL
Contacto piel a piel
Contacto boca - nariz bebe con pezón
Extracción leche materna
Alertar primeras succiones
Coordinación succión deglución respiración
Retiro paulatino de SOG
Succión directa

METODOS DE ALIMENTACION
   Método                                Indicaciones

Oral (succión)                   Prematuro > 1500 > 35 sem
Gástrica intermitente      Prematuro < 1400 < 35 sem
    (Bolo)                                Desórdenes neurológicos
                                              Taquipnea > 60/min.
Gástrica contínua            Distress respiratorio severo
                                              Intolerancia a alimentación
                                              intermitente
METODOS DE ALIMENTACION
ALIMENTACION EN BOLO ES MEJOR TOLERADA QUE ALIMENTACION CONTINUA Y DISMINUYE COSTOS DE EQUIPOS DE BOMBA E INFUSION.

ALIMENTACION EN BOLO NO AFECTA DURACION DE VENTILACION MECANICA, NI PRODUCE MAYOR RIESGO DE APNEA NI BRADICARDIA
                                   Schanler: Pediatrics, Febr.99
ALIMENTACION AL ALTA
No despertar al niño antes de tres horas : Interrupción del sueño interfiere con hormona de crecimiento.
Seguridad a la madre
Visitas domiciliarias : precoz y frecuentes

VENTAJAS DE ALIMENTACION LM EN PREMATURO
Mejor tolerancia enteral y más rápido se alcanza alimentación enteral exclusiva.
Menor riesgo de infección
Menor riesgo y severidad de NEC
Menor riesgo de enfermedades atópicas
Estimulación de maduración retinal
Mejor desarrollo neurológico
Estabilidad psicológica
VENTAJAS DE ALIMENTACION LM EN PREMATURO
CANGURO
Estabilidad de funciones vitales
Mejor saturometría
Períodos de sueño
Disminución de apnea y bradicardia
Disminución de Infecciones
Menor estancia hospitalaria

Excusas para no dar alimentación enteral........
APGAR BAJO
CATETER UMBILICAL
APNEA Y BRADICARDIA
VENTILACION MECANICA, CPAP
SUSTANCIAS VASOACTIVAS
INDOMETACINA
Ninguna de ellas demostrada
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
DEFICIENTES EN LECHE MATERNA
CALCIO
. REQUERIMIENTO DE 160 - 200 MG/KG/DIA
FOSFORO
    REQUERIMIENTO DE 80 - 100 MG/KG/DIA

PREVENIR OSTEOPENIA DEL PREMATURO

FORTIFICADORES LECHE MATERNA

Administran suplementos de Calcio, Fósforo, Magnesio, Sodio, Zinc, así como ultrafiltrados de proteínas de leche materna.

En forma líquida o en polvo

Evitar inseguridad de la madre
USO DE FORTIFICADORES
Indicado en el RN menor 1500 gr, estable, que recibe 100c.c por Sonda /día ;

La preparación en polvo por 100 ml LM agrega:
    0.7 gr proteínas, 90 mg Calcio, 45 mg Fósforo,
    0.3 mEq Sodio, multivitamínas.
Es necesario humanizar ésta atención......
Lactancia natural
Restricción de tratamientos agresivos
Máximo contacto con las madres y la familia
Mínimo número de análisis
                                       * Levin: 1994

 Método Canguro
1978: Colombia
Posición vertical y contacto piel a piel
Nutrición exclusiva o casi exclusiva
Estimulación tactil, vestibular, olfatoria y auditiva
Altas precoces: vuelta temprano al hogar.



Técnica de canguro y enriquecimiento neurosensorial
Facilita el equilibrio de las diferentes intervenciones: estimulación y reposo
Contacto directo con piel permite recibir estímulos tactiles, auditivos y rítmicos del latido cardíaco, remedando el medio intrauterino
Combina ambos enfoques: mejora estado de alerta y alterna con sueño tranquilo.
Integra manipulación mínima, estimulación tactil, enriquecimiento sensorial en forma CONTINUA e INTENSA

Técnica de Madre Canguro

   Permite que la madre se integre al manejo de su niño y se sienta parte del equipo.
IMPACTO DE NUTRICION EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Malnutrición no corregida a tiempo puede ocasionar déficits no recuperables.
Período “crítico” los primeros 18 meses de vida
Perímetro cefálico a los 8 meses de edad (predictivo).
 RNMBP debe recuperar peso de nacimiento antes de 3-5 semanas de vida
 William Heird: NeoReview. Sep 99

IMPACTO DE MALNUTRICION TEMPRANA A LARGO PLAZO

Lucas: Lancet, 1990
Lucas: Lancet, 1992
Lucas: Arch Dis Child, 1994
Lucas: BMJ, 1998
Lucas:BMJ, 1999

Lucas A. BMJ. Nov 98.
926 prematuros < 1850 gr.  1982-1984.
Grupo A: No LM.     Grupo B: LM más fórmula
18 meses: mejor desarrollo en grupo LM
I.Q. a 7 1/2 - 8 años
Evaluación de IQ superior en grupo B
Grupo A: IQ superior en los que recibieron fórmula prematuros que los que recibieron fórmula de término.
 Demuestra que intervenciones nutricionales en
 periodos criticos de desarrollo neurologico logran
efectos a largo plazo



IMPACTO DE MALNUTRICION TEMPRANA A LARGO PLAZO
Nutrición subóptima durante períodos sensibles en el desarrollo cerebral pueden tener efectos a largo plazo de la función cognoscitiva: “PROGRAMACION”

Evitar la malnutrición del prematuro enfermo parece importante en optimizar el desarrollo neurológico posterior
                                                 Lucas: BMJ, 1998
Problemas a futuro..........
“Programación” de enfermedades como consecuencia de alteraciones nutricionales  y metabólicas en etapa perinatal.

Etapas “vulnerables”

PEG . Mayor predisposición a diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad isquémica.
PROTOCOLO ALIMENTACION  PREMATURO Servicio Neonatología - HGAI - EsSalud
ALIMENTACION ENTERAL MINIMA CON LECHE MATERNA DESDE LA PRIMERA SEMANA DE VIDA CON 5  -  20  ML/KG/DIA
CONTACTO PIEL A PIEL
LECHE DE FINAL SI LA GANANCIA DE PESO ES MENOR DE 15 MG/KG/DIA.
FORTIFICADOR DE LM
SONDA OROGASTRICA HASTA 34 - 35 SEMANAS E.G.  LUEGO SUCCION DIRECTA (PECHO Y VASITO).
PASE A INTERMEDIOS : 1400 GR.
PASE DEFINITIVO DE INCUBADORA A CUNA : 1600 GR.
 ALTA CON 1700 GR. CANGURO HASTA 2000 GR.


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