Alimentación del paciente pediátrico en estado crítico

INTRODUCCIÓN
   La nutrición es fundamental a esta edad, y debemos prestar especial atención en los niños críticos, ya que su función principal no va a ser que el niño gane peso y crezca, como sabemos la mayoría de estos niños están sometidos a estrés, traumas, sepsis y otras situaciones que favorecen la desnutrición y esto nos va a suponer un empeoramiento de la enfermedad de base, retraso en su recuperación, aparición de múltiples complicaciones y todo esto conlleva una prolongación de su estancia en nuestra unidad y los riesgo que existen, como un aumento de la morbilidad, contraer infecciones, etc..

DEFINICIÓN
   Proporcionar al niño los nutrientes necesarios según su edad y situación, evitando el exceso de calorías, para ello se iniciará la alimentación lo antes posible, en las primeras 24 - 48 horas tras su ingreso en la unidad.

OBJETIVOS
El objetivo principal es proporcionar al niño crítico la alimentación adecuada según su edad y sus necesidades según su evolución.
Evitar la pérdida de masa corporal.
Evitar la pérdida de respuesta inmunitaria.
Favorecer la cicatrización de las heridas.
Valorar la vía de administración más adecuada.
Conocer los diferentes tipos de fórmulas y seleccionar la más conveniente.
Conocer, vigilar y solucionar las posibles complicaciones de su administración.
Establecer unos protocolos de actuación en base a los resultados obtenidos

DESCRIPCIÓN
   En este  vamos a ver  la importancia de administrar la adecuada alimentación al niño, las diferentes formas de hacerlo, ventajas e inconvenientes y las complicaciones que nos pueden aparecer. También hablaremos un método para calcular las calorías que necesita el niño en estado de reposo.


VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Existen varias formas para administrar la alimentación, se elegirá la manera más apropiada según cada situación y  la evolución del niño

Las vías de administración las podemos clasificar:
Nutrición Oral
Nutrición Enteral:
Sonda Nasográstrica
Sonda Traspilórica
Sonda Duodenal
Sonda Yeyunal
Gastrostomía
Yeyunostomía
Nutrición Parenteral
Vía Central
Vía Periférica

NUTRICIÓN ORAL
   Es la mejor manera para la alimentación siempre que sea posible.
Ventajas
Es la forma más fisiológica para la alimentación
Proporciona una mejor nutrición
Presenta menos complicaciones
Ayuda a la madurez gastrointestinal en neonatos.
Proporciona gratificación oral y alivia el hambre.

NUTRICIÓN ENTERAL
Consiste en administrar la fórmula alimentaría líquida adecuada para cada niño, en las diferentes zonas del tracto digestivo.
Es la vía más utilizada, ya que por la situación de los pacientes críticos poco pacientes tienen tolerancia oral.
Esta vía es condicionada por el estado nutricional del niño, por su patología y por el funcionamiento del tracto intestinal.
En este tipo de alimentación se pueden usar sondas de polivinilo, poliuretano y de silicona, estas últimas son las más usadas ya que son las que más tiempo se pueden mantener puestas, estas pueden ser simples, lastradas o con fiador.
Se puede realizar distintos mecanismos de infusión, tipo peristáltico, en bolos, por gravedad y por volumen (Fig. 2)

Indicaciones
Esta vía de administración, se utiliza en niños que no pueden, no  deben o no quieren tomar alimento.
Pacientes con alimentación parenteral y se quiera iniciar tolerancia digestiva.
Pacientes con requerimientos energéticos incrementados (insuficiencia cardiorrespiratoria, neurológicos, cardiopatías congénitas corregidas, patología metabólica,…)
Pacientes con problemas de digestión y/o absorción (Cirugías, diarreas crónicas,…)

Ventajas
Es una manera fisiológica
Permite recuperar o mantener  la función  del tubo digestivo ( secreciones enzimáticas, mantener la flora intestinal, motilidad gastrointestinal,..)
Tiene menos complicaciones que la vía parenteral
Contraindicaciones
Obstrucción intestinal
Cirugía gastrointestinal reciente
Enterocolitis necrotizante
Hemorragia digestiva importante

La administración del alimento se puede hacer:
Sonda Nasogástrica (SNG) (Fig.1)
La sonda se suele poner nasogástrica, pero en paciente con problemas en vías respiratorias altas o en neonatos muy prematuros, se suele utilizar orogástrica, esta sonda queda alojada en estómago.

La alimentación se puede realizar de manera intermitente o continua.
Una ventaja de la alimentación intermitente es permite descanso gástrico y que se realice una digestión fisiológica, pero hay que tener en cuenta, que la digestión puede producir alguna repercusión hemodinámica y respiratoria La alimentación intermitente se realiza en lactantes cada 3-4 horas y en mayores 4 tomas al día. Siempre cuando se inicia una alimentación, se empieza por una cantidad pequeña y se comprueba si el niño tolera, para saberlo

     1 hora después de la toma, se aspira por la sonda para medir restos, si se extraen ‹ 25% de la cantidad administrada, el niño tolera y se va aumentando paulatinamente la dosis  hasta alcanzar la cantidad calculada.

    La alimentación de manera continua, es mejor tolerada por los pacientes críticos, siendo necesario cada cierto tiempo desconectar la alimentación durante unos 15-20 minutos y dejar la sonda abierta para facilitar la descompresión gástrica y evitar la distensión abdominal que puede repercutir a nivel hemodinámica y respiratorio.  También se debe comprobar si  el niño tolera,  Tras 3 horas de alimentación continua, medimos restos y según estos

‹ 25% aumentaremos el ritmo.
25-50% mantenemos el ritmo
› 50% comprobamos la posición de la sonda y disminuiremos el ritmo. Si se comprueba que el niño no tolera, se deja en absoluta y se iniciará al día siguiente.
Hay que tener en cuenta el riesgo que hay de vómitos y aspiraciones por lo que está contraindicada en pacientes con pseudo relajación.


Sonda Traspilórica (STP) (Fig.1)
La sonda tras pasar el píloro puede encontrarse en duodeno o en yeyuno.
Es menos fisiológica que la anterior pero evitamos las digestión gástrica y los posibles riesgo que conlleva.
Requiere que la alimentación sea de manera continua
Es necesaria una SNG para medir y evacuar los restos gástricos.
No está contraindicada en pacientes con sedación y relajación muscular.

Gastrostomía (Fig. 3) y Yeyunostomía.
Indicaciones:
Cuando la alimentación enteral se va a prolongar más de 2 meses.
Cirugía digestiva superior.
La alimentación se puede realizar de manera intermitente y continua teniendo en cuenta las posibles complicaciones de cada una.

Complicaciones
Obstrucción de la sonda.
Extracción accidental.
Perforación gástrica.
Fuga del contenido gástrico al peritoneo.
Absceso en la pared
Celulitis.
Pérdida peritubo
Infección en la salida cutánea.
Necrosis de la pared abdominal.
        . Hemorragia gastrointestinal

Mantenimiento de las sondas según se infunde el alimento:
Intermitente
Lavar la sonda antes y después de la infusión o administración de medicación con agua o SF.
Continua
Lavar la sonda cada 6-8 horas según la alimentación y tipo de sonda.
Realizar los preparados y su administración en condiciones asépticas.
Mantener los preparados a 4º C para su conservación.
El volumen y la concentración de la alimentación se hace teniendo en cuenta la edad del niño, su peso, el estado nutricional y su patología

Los tipos de alimentación que podemos administrar son:
Dietas Completas
Poliméricas con proteínas enteras, hidratos de carbono complejos, grasas, vitaminas y minerales.
El contenido proteico se indica con el porcentaje de calorías, este suele ser del 9 al 15%, son obtenidas de proteínas de carne, extractos de soja, lactoalbúmina y ovoalbúmina. Pueden clasificarse en normoproteícas (11-15%) e hiperproteícas            ( › 16%).
El contenido graso puede se estándar ( › 20%), bajo en grasa           ( 5-20%) y libre de grasa (‹ 5%) obtenidas de aceite vegetal.

Los H de C suelen ser almidón y dextrinomaltosa de baja osmolaridad, fácil digestión y/o absorción, la lactosa suele ser nulo o mínimo ya que es mal tolerada por pacientes críticos o malnutridos.
Todas contienen los minerales y electrolitos necesarios, no contienen gluten ni fibra. La fibra solo la contienen preparados especiales, fibra insoluble para evitar el estreñimiento y la hidrosoluble para evitar la diarrea.
La densidad  calórica es isocalórica (1ml= 0.7 Kcal) o hipercalóricas (1ml= ›1.5 Kcal).


Oligoméricas
Peptídicas, están formadas por oligopéptidos con péptidos de longitud variable obtenidos por hidrólisis térmica y/o enzimática de leche, soja u otras fuentes.
Fórmulas elementales con L aminoácidos de síntesis, estos se deben tener en cuenta según la patología ya que pueden aumentar la osmolaridad

Dietas Modulares
Formadas por principios inmediatos aislados, según las necesidades nutricionales del paciente. Estos se presentan de dos maneras, líquidas o en polvo.
Suplementos calóricos usados son:
Dextrinomaltosa   1g = 3.8 kcal   ( Maxijul R , Fantomalt R , Polycose R )
Triglicéridos de Cadena Larga. Emulsión LCT R  1ml = 4.5 kcal Solagen R     1ml = 4.3 kcal
Triglicéridos de cadena Media ( MCT):    LiquigenR   1ml = 4.5 kcal. MCT WandeR  1ml = 7.84 kcal
HC + Grasas: Duocal Líquido R   1ml = 1.5 kcal. Polvo 1 g = 4.92 kcal. MCT Duacal R 1ml = 4.8 kcal

En dietas especiales encontramos:
Insuficiencia Renal: Suplena R 1 ml = 2 Kcal
Ricas en MCT:
Nutridrink R  1 ml = 1.5 Kcal
Portagen R 80% MCT (indicada en Quilotórax).
Insuficiencia Respiratoria (bajo contenido en HC y alto en grasa): PulmocareR  1ml = 1.5 Kcal
Hipermetabolismo:  Impart R ( hiperprotéica, normocalórica, con arginina,
ác. Omega y nucleótidos).

Baja en Sodio: Pentaset bajo en sodio.
* El Monogen R  es un tipo de leche que está indicada en alteraciones linfáticas, alteraciones del metabolismo lipídico (Linfangiectasia intestinal, Abetalipoproteimenia Tipo I, Quilotórax, Esteatorrea intratable, postoperatorio del síndrome del intestino corto y en el defecto en la Beta oxidación de los ácidos de cadena larga o muy larga).Su composición es:

Por 100 grs:
 Energía Kj ( Kcal): 1786 (424)
Proteínas:11.4 g
HC: 68 g
Lípidos: 11.8 g:
Saturados 10.3 g
Monoinsaturados 0.35 g
Poliinsaturados  0.6 g

Según la edad del niño podemos guiarnos:
Menores de 3 años:
Leche infantil o Fórmula adaptada al 13%   1 g = 5 Kcal: 1 cc = 0.7 Kcal
Hidrolizado de proteínas al 15-17%, se utiliza si el niño presenta diarrea con la leche infantil o tiene intolerancia a las proteínas de leche de vaca. 1 g = 5.2 Kcal

De 3 a 10 años:
Fórmula Completa pediátrica
Isosource Pediátrico R  1 ml = 1.2 Kcal
Pentaset Pediátrico R , Pediasure  R  1 ml = 1 Kcal
* Mayores de 10 años:
Fórmula Completa de adultos (Precitene R , Pentaset R , Fresubin R )                        1 ml = 1 Kcal
Fórmulas Hiperproteícas

Precitene Hiperproteíco R   1 ml = 1.2 Kcal
Traumacal R    1 ml = 1.5 Kcal
Fórmulas Hipercalóricas  (Pentadrink R, Precitene Energético R, Pentaset Energético R)   1 ml = 1.5 Kcal
El tipo de alimento adecuado para cada niño será prescrito por el médico.
A la leche también podemos añadir cereales con y sin gluten según la edad del niño.

Las complicaciones que podemos encontrarnos con este tipo de nutrición las vamos a clasificar:
Derivadas de la sonda.
Perforación al insertar la sonda
Lesión en el ala de la nariz
Sinusitis
Infecciones
Otitis
Celulitis
Estenosis pilórica
Irritación nasofaringea

Derivadas de la alimentación
Oclusión de la sonda
Aspiración
Vómitos
Distensión abdominal
Intolerancia del alimento
Diarrea
Estreñimiento
Desequilibrios hidroelectrolíticos
Alteraciones  del metabolismo glucídico

El tratamiento de las dos complicaciones más habituales es:
Diarrea
Valorar la cantidad y características de las deposiciones
Coger muestra para cultivo
Valorar si también hay distensión abdominal
Valorar si tiene medicación, iones en la dieta, el volumen y la osmaolaridad de esta, si son los causantes retirarlos si el posible.
Si mejora, seguir igual unos días y luego ir aumentando el volumen y la concentración.
Si no mejora,  cambiar la dieta  y si continúa dejar  en dieta absoluta para valorar  si se inicia nutrición parenteral o no.

Estreñimiento
Valorar la dosis de relajantes musculares  y de sedación.
Poner un enema jabonoso y si no funciona, añadir laxantes al tratamiento
Cambiar la dieta por una con fibra
Si mejora, continuar igual
Si no mejora, valorar la distensión abdominal, disminuir el volumen de nutrición y valorar disminuir los relajantes y sedantes, si tras todas estas medidas no mejora, dejar en dieta absoluta e iniciar nutrición parenteral


NUTRICIÓN PARENTERAL
Es la administración directa en el sistema venoso de  los nutrientes que el paciente necesita. Esta puede ser total, es decir, aportar todos los nutrientes (NPT) o parcial, es decir, solo los necesarios (NPP).
Indicaciones:
Cuando sea imposible la vía digestiva durante más de 4-5 días desde su ingreso en la unidad.
Malformaciones digestivas.
Resecciones intestinales amplias.
Íleo Paralítico.
Peritonitis
Ventajas:
Permite cubrir todas las necesidades del paciente crítico sin influir la edad y patología de base.

Vías de administración:
Periférica
Cuando la osmolaridad del alimento no sea superior de 800 mOsm/l           ( 0.66 Kcal/ml) y su duración sea inferior a 2 semanas.
Central.
Cuando la osmolaridad es entre 1300-1500mOsm/l, se puede llegar incluso hasta 1800 mOsm/l o si su duración va a ser superior a 2 semanas.

Su composición estará equilibrada:
H de C: 50-60%
Lípidos: 30-40%
Proteínas: 10-15%
Las complicaciones:
Para evitarlas debemos iniciar lo antes posible la NE.
Derivadas del catéter
Infección y sepsis.
Obstrucción del catéter
Vasculares (tromboflebitis, trombosis venosa)
Arritmias por la mala posición del catéter.

Metabólicas
Alteración de los iones (hiper/hipoglucemia, hiper/hiponatremia,…)
Hipertrigliceridemia
Acidosis metabólica.
Sobrealimentación.
Gastrointestinales
Atrofia intestinal
La alimentación de esta forma, es preparada en dietética y el dietista es el que calcula las necesidades del niño (Fig.4) (Fig.5)



MEDIDOR DE CALORIAS
El monitor mide los parámetros de volumen, O2 inspirado y espirado, CO2 espirado. Realiza los cálculos entre el O2 inspirado y el CO2 espirado, valorando el O2 que consume el niño y así calcula las calorías que gasta.
Este monitor se utiliza para medir las calorías que necesita el niño en estado de reposo, se emplea en niños en estado crítico ya que se encuentran con relajantes musculares y sedación.
Es necesario calcular adecuadamente las calorías ya que si  aportamos más o menos calorías de las necesarias podemos encontrarnos:

Aporte insuficiente
Oxidación de grasa endógena
Pérdida de masa corporal magra.
Disminución de peso.
Disminución en la capacidad de los músculos respiratorios.
Aumento de la morbi-mortalidad.
Sobrealimentación:
Aumenta el consumo de O2.
Aumenta en la producción de CO2.
Aumenta la dependencia del respirador.
Aumenta la hipogénesis, el daño celular hepático.
Hiperglucemia.
Inhibe la capacidad del sistema reticuloendoteral para eliminar bacterias.

    Se calcula, colocando una pieza del monitor  (Fig. 5 y 6) entre el tubo del niño y las tubuladuras del respirador y se deja hasta que el indicador de calorías (Fig. 8) se queda estable y no se modifica más, aproximadamente se calcula en unos 20 minutos
PIEZA DEL MONITOR
CONEXIÓN NIÑO MONITOR
MONITOR DE CALORIAS
INDICADOR DE CALORIAS
Alimentación enteral

INTRODUCCIÓN
   La alimentación es tan solo la fórmula y manera de proporcionar al cuerpo humano unas sustancias que son indispensables. Estas substancias constituyen los materiales necesarios y esenciales para el mantenimiento de la vida. En el paciente pediátrico su estado nutricional condiciona potencialmente su desarrollo y crecimiento. El objetivo de la nutrición enteral es satisfacer las necesidades nutricionales requeridas para ciertas situaciones especiales o patológicas

DEFINICIÓN
   La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar una fórmula alimentaria liquida de características especiales mediante sonda, directamente al aparato digestivo en situaciones en que el paciente con tracto gastrointestinal funcionante, no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondoestatural y nutricional adecuado. Existen situaciones en que se debe valorar su empleo

Neonatología:
Gran prematuridad.
Displasia broncopulmonar.
Malnutrición proteicocalorica de cualquier etiología:
Primaria.
Fibrosis mística.
Cardiopatía  congénita.
Insuficiencia renal crónica.
Sida.
Ontología.
Enfermedad pulmonar crónica

Enfermedades digestivas.
Trastornos en la deglución.
Reflujo gastroesofágico.
Lesiones esofágicas (estenosis, atresia)
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Pseudo obstrucción intestinal.
Síndrome del intestino corto.
Enteritis postirradiación quimioterapia.
Fístulas digestivas.

Diarrea crónica.
Pancreatitis aguda.
Hepatopatía crónica.
Enfermedades neurológicas:
Coma.
Parálisis cerebral.
Estados  hipermetabólicos :
Grandes quemados.
Enfermedades metabólicas.
Glucogénesis tipo I.
Fases de descompensación.
Aminoacidopatias.

VÍAS DE ACCESO EN LA NUTRICIÓN ENTERAL
    La elección de la vía para la administración de los nutrientes (sondas u otomías) viene dada por el tiempo programado para la NE., individualizándose para cada paciente.
    La frecuencia de las alimentaciones, la duración de la nutrición y el estado del paciente se deben tener en cuenta para escoger la vía óptima.

Nasogástrica: la ventaja principal de esta vía es la facilidad relativa con que se inserta la sonda.
Nasoyeyunal: permite infundir los nutrientes a debito continuo cuando el paciente es incapaz de tolerar el alimento en el estómago o presenta problemas de regurgitación i aspiración del contenido gástrico.
gastrostomía o yeyunostomía: éstas están indicadas cuando la alimentación por sonda debe mantenerse durante un periodo prolongado de tiempo y en pacientes con alteraciones neurológicas y de la deglución

COMPOSICIÓN
   Las necesidades energéticas y nutricionales cambian  a lo largo de las diferentes etapas de la vida, esto requiere que existan diferentes preparados de nutrición enteral para las diferentes edades pediátricas.
   El funcionamiento del tracto digestivo tiene una capacidad limitada para digerir y absorber determinados nutrientes sobretodo en el caso de los lactantes, igualmente estos necesitan  una mayor cantidad de agua para excretar una misma cantidad de soluto ya que todavía no han desarrollado bien la capacidad de concentración de orina.

Por otra parte durante los dos primeros años de vida y en la adolescencia el desarrollo estatural  es mas rápido por lo que se requiere un mayor aporte energético.
   No es preciso exponer las múltiples ventajas de la LM que exceden este tema, pero conviene recordar que si es la mejor alimentación para un neonato sano qué decir para uno enfermo. En muchos casos será imposible la alimentación directa al pecho, por lo que la madre deberá extraerse la leche para dársela al neonato y esta será introducida por sonda nasogástrica.

   La leche materna presenta en su composición, variabilidad desde que comienza al final del embarazo: calostro, leche de transición y leche madura.




  Hay dos maneras de sacarse la leche: de forma manual y con un sacaleches
Extracción Manual y Extracción mediante Sacaleches:
Lavarse muy bien las manos antes de comenzar. Tanto sí se va a extraer la leche de forma manual como con bomba se debe primero preparar el pecho para facilitar la extracción, provocando el reflejo de bajada o de eyección láctea. Para ello seguir estos tres pasos
Masajear suavemente los pechos para estimular el reflejo de bajada de la leche (también puede ser después de una ducha tibia, o aplicando paños tibios durante algunos minutos


Extracción Manual
Tomar el pecho con la mano, colocando el pulgar por encima de la areola ( la zona coloreada alrededor del pezón) y los demás dedos por debajo, como formando una letra “C”.
Empujar con los dedos hacia el cuerpo y tratar de juntar el pulgar y el índice. Repetir esta maniobra rítmicamente


La leche extraída se depositara en un recipiente esterilizado. El procedimiento se repetirá rítmicamente para vaciar completamente los depósitos de leche.
Una vez que no salga más leche se cambiará  la posición de la  mano girándola un poco y repitiendo el mismo procedimiento.


Extracción con bomba
Son necesarios unos conos del tamaño adecuado para adaptarse a cada pecho.
Hay que lavarse bien las manos antes de montar el equipo y no tocar las partes que estarán en contacto con la leche.
Tras humedecer con agua tibia los bordes de las copas, para obtener una adaptación más hermética, aplicarlo al pecho y hacer funcionar el aparato
En los eléctricos se debe empezar por la menor intensidad de succión y aumentar gradualmente tanto como sea posible sin sentir malestar

La leche puede tardar uno o dos minutos en empezar a salir.
Conviene comprobar periódicamente la correcta adaptación de la copa, observando los movimientos rítmicos que debe hacer el pezón.
En una sesión no deben sobrepasarse los 20 minutos para cada pecho
Al acabar, desmontar y lavar enseguida el aparato siguiendo las instrucciones del fabricante. Las partes que deban esterilizarse, hay que mantenerlas tapadas hasta el siguiente uso


Conservación y almacenamiento de la leche:
   Leche madura recién exprimida y guardada en un recipiente cerrado se mantiene a temperatura ambiente, a 25º C o menos, durante 8 horas y en el frigorífico, a 4ºC o menos durante unos dos días.
   La leche congelada se conserva durante:
2 semanas en el congelador incluido dentro del frigorífico (*/***).
3 meses en el congelador de puerta separada del frigorífico.
6 a 12 meses en congeladores de tipo comercial a (-20ºC***)

Cómo descongelar y calentar la leche:
Nunca se debe calentar la leche materna en el microondas (éste puede alterar los nutrientes y la leche podría estar muy caliente). Para descongelarla se debe colocar  el contenedor en agua tibia durante aproximadamente 30 minutos.
Es normal que la leche se separe en leche y crema. Agitar suavemente la botella para mezclarla antes de administrar. Además, normalmente la leche materna puede lucir azulada, amarillenta o café. Algunas madres informan que ésta huele a jabón. Esto es normal, pero no debe oler a leche agria.
Utilizar de inmediato la leche descongelada o en caso contrario guardarla en el refrigerador durante no más de 24 horas.

Dejando aparte la leche materna, actualmente los preparados existentes pueden ser clasificados en tres grupos, dietas completas, módulos nutricionales y suplementos.
Dietas completas: son las más utilizadas: son mezclas de los tres nutrientes energéticos a las que se les ha añadido cantidades de nutrientes no energéticos

Estas se dividen en:
Dietas poliméricas: Se caracterizan por presentar proteínas, grasas e hidratos de carbono en forma de grandes moléculas. Tienen un agradable sabor y una baja osmolaridad, y están principalmente indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva.
Dietas oligoméricas: Se caracterizan por presentar los nutrientes en forma predigerida las proteínas como oligopéptido (2-6 aa.) y algún aminoácido libre. También CHO como polímeros de glucosa y  lípidos TAG de cadena media. Estas dietas son de mayor osmolaridad y presenta escasa palatabilidad

Dietas elementales: Están constituidas por aminoácidos libres, CHO en forma mono u oligomérica, MCT y ácidos grasos esenciales. Tienen mal sabor y elevada osmolaridad. Están indicadas en pacientes con función gastrointestinal muy afectadas.
Módulos nutricionales: Están constituidos por un solo tipo de nutriente, principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares que permiten una formulación individualizada.

. Se emplean en pacientes con unas necesidades nutricionales muy específicas. Existen para proteínas, CHO, lípidos, módulos Calóricos y módulos Proteicos.
Suplementos nutricionales: Están constituidos por uno o más nutrientes con vitaminas y minerales en cierta cantidad pero no suficiente para cubrir las necesidades de ingesta diarias recomendadas, por lo que son útiles como complemento, pero no como única fuente nutricional

OBJETIVO
   El objetivo principal es proporcionar al niño la alimentación adecuada para cubrir sus necesidades hídricas y calóricas.
Conservar la comodidad y la seguridad durante todo el procedimiento
Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad del procedimiento.
Conservar la asepsia médica.
Observar y registrar los efectos y resultados del procedimiento
Observar signos y síntomas tempranos de complicaciones y emprender medidas apropiadas.

Procedimiento para sondaje nasogástrico:
Material:
Sonda gástrica: del 5 al 8F para lactante y del 10 al 14F para niños de mayor edad. Las sondas pueden ser de silicona, poliuretano, caucho o polivinilo.
Guantes no estériles.
Pinzas de kocher.
Jeringa
Batea
Fonendoscopio
Esparadrapo.
Lubricante hidrosoluble o agua.
Dispositivos de sujeción si son necesarios

Método:
Lavado de manos
Examinar la SNG en busca de alteraciones que pudieran dificultar o impedir su colocación.
Medir la sonda nasogástrica de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y del lóbulo de la oreja hasta el punto medio entre apófisis xifoides y ombligo.
Marcar la medida con rotulador.
Lubricar la SNG con agua o lubricante hidrosoluble.
Introducir la sonda lentamente hasta alcanzar la longitud marcada

Comprobar que la sonda esta en el estómago:
Aspirando de jugo gástrico
Insuflando aire a presión y auscultando.
Pinzar la sonda para evitar vertido del contenido gástrico.
Fijar la sonda con esparadrapo
Colocar al niño en posición cómoda y realizar las medidas higiénicas que se precisen.
Lavado de manos

Precauciones y recomendaciones:
Interrumpir el procedimiento ante la aparición de obstáculos o resistencias, nunca forzar.
Si el niño vomita durante el procedimiento:
Poner la cabeza ladeada.
Dejar que la sonda drene, no retirar.
Aspirar boca y tráquea.
No fijar nunca a la frente por mayor riesgo de úlceras por presión en la nariz. Cambiar el esparadrapo o tirita cada día.
Cambiar la sonda cada 48 horas o según necesidad.

Cada vez que se cambie la sonda se introducirá en el orificio nasal contrario, para evitar enrojecimiento o lesiones.
Realizar regularmente higiene de la boca, dientes y de las fosas nasales. Cepillar los dientes y la lengua al menos dos veces al día utilizando un dentífrico habitual más solución antiséptica. Utilizar crema hidratante o cacao para los labios y limpiar las fosas nasales  una vez al día. Si se trata de un bebe limpiar la boca con una torunda.
Movilizando la sonda para prevenir decúbitos e irritaciones debido a la rigidez de la sonda

Procedimiento para la administración del alimento:
   Existen tres formas de alimentarse por sonda:
Gravedad: En esta forma de alimentación, se usa una línea de administración. El alimento avanza por ella en declive, aprovechando la gravedad.
Jeringa: Se introduce directamente el alimento en la sonda, sin utilizar línea de administración.

Bomba: Administración del alimento mediante una línea conectora, con la ayuda de un aparato que regula la infusión del alimento.
La administración del alimento puede realizarse de dos maneras: intermitente  o continua.
Intermitente: el alimento es administrado en cinco o seis tomas al día, es la más parecida a la alimentación habitual.
Continua: el alimento es administrado sin interrupción durante 12-16 horas.
La elección de estas será según indicación médica o enfermera.

Material:
Leche materna, leche artificial o preparados nutricionales.
Biberón o contenedor (el propio envase de la formula, bolsa flexible o contenedor semi-rígido)
Línea de administración universal ( van bien con cualquier tipo de contenedor)
Jeringa de 50ml (para el alimento y el agua)
Jeringa de 5-10ml ( para la administración de medicamentos)
Bomba de infusión (cuando sea necesario


Cuidados:
Antes y durante de la administración:
Debemos comprobar la fecha de caducidad del alimento.
El alimento se ha de administrar a temperatura ambiente. En caso de estar en la nevera sacarlo media hora antes.
No mezclar restos de biberones.
No mantener colgado más de 24 horas ningún alimento abierto o conectado.

Para la administración del alimento, es necesario incorporar al niño unos 30-45º. Esta posición se debe mantener durante la comida y una hora después de haber terminado, si la infusión es continua es recomendable mantener al niño siempre un poco incorporado.
El alimento debe estar colgado al menos a 60cm por encima de la cabeza.
Comprobación de la retención gástrica: existe residuo gástrico si el volumen aspirado es igual o superior al 30% del alimento administrado, en este caso se debe desechar el líquido aspirado y esperar una hora antes de la nueva toma.

Graduar la velocidad de infusión en caso de utilización de línea, con o sin bomba.
No mezclar la medicación con el alimento: después de introducir el medicamento por la sonda hay que pasar de 5-10ml de agua. Solo se utilizaran directamente jarabes o medicamentos líquidos, no efervescentes, en el caso de comprimidos, hay que triturarlos y diluirlos en una pequeña cantidad de agua

Al terminar la administración:
Después de tomar el alimento es recomendable que el niño este tranquilo de 30-60 minutos.
Lavar con agua del grifo y jabón la jeringa, la línea de administración y el contenedor ( deben cambiarse como mínimo cada 2-3 días)
La sonda ha de estar cerrada siempre que no este pasando alimento.

Complicaciones
Obstrucción de la sonda: puede ser debida a restos de alimentos o medicamentos secos en el interior de la sonda. En este caso intentar pasar agua tibia por la sonda mediante una jeringa, si no se logra desobstruir administrar 5ml de bebida de cola y después pasar de 5-10ml de agua. Si no se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda

Recordar que después de cada toma es imprescindible pasar siempre agua por la sonda.
Extracción de la sonda: por causa accidental o voluntaria. Volver a colocarla.
Nauseas y/o vómitos: puede ser debidas a una posición incorrecta del paciente,  velocidad inadecuada de infusión, excesivo contenido gástrico, causas relativas a la dieta o medicación. En estos  casos colocaríamos al niño en la posición correcta, incorporándolo 30-45º. Pararíamos la nutrición de una a dos horas, si al aspirar no existe retención gástrica reanudaríamos la administración a velocidad adecuada, si existe retención averiguar el posible origen

Tos irritativa: posible salida parcial de la sonda, este caso comprobar que la sonda este fijada y colocada adecuadamente.
Diarrea: puede ocasionarse al pasar el alimento demasiado rápido, al administrar el alimento demasiado frío o al utilizar inadecuadas normas higiénicas. Parar y reiniciar la administración de 1-2horas, administrar el alimento a temperatura ambiente.
Estreñimiento: Producto con poca fibra, inactividad. Aumentar líquidos o fibra y si es posible, deambular.
Sensación de sed: revisar la ingesta de líquidos
Nutrición enteral por sonda traspilórica

INTRODUCCIÓN
    La Nutrición Enteral (NE) es la técnica de aporte nutricional por la cual se administran sustancias nutritivas directamente en el aparato digestivo, a través de sondas implantadas por vía nasal,  oral u  ostomías. Se utiliza  cuando existe algún tipo de dificultad para la normal ingestión de los alimentos por la boca y siempre que el aparato digestivo conserve la capacidad de absorción y digestión. El término enteral se aplica con el fin de diferenciarlo del soporte nutricional que se realiza por vía parenteral, denominado Nutrición Parenteral (NPT)

El objetivo de la NE es conseguir un estado nutricional adecuado previniendo la malnutrición y corrigiéndola cuando esta haya aparecido. La nutrición enteral no solo cumple este objetivo, sino que además, por ser más fisiológica, mantiene una correcta función intestinal gracias al efecto trófico derivado de la presencia de nutrientes en la luz intestinal.
    Las primeras reseñas históricas sobre la nutrición enteral aparecen en la civilización egipcia y más tarde en la griega dónde utilizaban enemas nutritivos,  preparados con vino, leche y trigo, para el  tratamiento de la diarrea y para preservar la salud

    Las evidencias más antiguas del uso de tubos en el tracto digestivo aparecen a finales del s. XVI y comienzos del XVII cuando Fabricius y Aquapendente utilizaron un tubo de plata a través de la nariz basta la nasofaringe para alimentar a pacientes con tétanos. Más tarde Von Helmont utilizó catéteres más flexibles de piel, y fue Boerbaave quien recomendó su introducción en el estómago. En 1790 Hunter trató con éxito un paciente con parálisis de los músculos deglutorios utilizando un tubo de hueso de ballena recubierto con piel de anguila y conectado a una vejiga, por donde introducía huevos, leche , vino y medicamentos para tratar al paciente.

El éxito obtenido convirtió a la nutrición artificial mediante una sonda colocada en el estomago en un procedimiento creíble. En el s. XIX el presidente de los EEUU James Garfield fue mantenido durante 79 días con alimentación rectal a base de sangre desfibrinada, carne peptonizada y whisky.
    A partir de 1950, se realizan las primeras experiencias que demostraron que era posible un crecimiento y reproducción normales en ratas alimentadas con dietas constituidas por los nutrientes esenciales aislados: aminoácidos cristalinos, azúcares sencillos, ácidos grasos esenciales, minerales y vitaminas, en una composición definida.

Estas dietas se llamaron elementales. En 1969 Stephen y Randall publicaban sus experiencias con el uso de estas dietas elementales en pacientes en estado crítico, y eran conocidas por un reducido número de profesionales; ese mismo año la humanidad entera supo que ese era el modo como los tres astronautas Armstrong, Aldrin y Collins, se alimentaron durante el viaje espacial que llevó al  hombre a la luna. Desde entonces, la alimentación enteral se ha ido perfeccionando convirtiéndose en un soporte nutricional seguro, sencillo y  científico.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
    Los avances en las técnicas de acceso al tracto gastrointestinal y los materiales para la administración de NE se han desarrollado de tal forma que han permitido ampliar las indicaciones de esta en situaciones clínicas en las que antes no era posible y reducir sus complicaciones.
NO INVASIVAS
Sondaje nasogátrico
Sondaje transpilórico
INVASIVAS
Gastrostomía
Yeyunostomía

INDICACIONES
   La nutrición enteral tiene una enorme importancia en el manejo del paciente crítico siendo actualmente una faceta más de su tratamiento. Está indicada cuando el paciente no pueda, no deba o no quiera comer lo suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales, que además, pueden estar aumentadas por la propia enfermedad.

    Diversos estudios en adultos y niños han demostrado que la NE es el mejor método para alimentar a un  paciente de forma adecuada siempre y cuando su función gastrointestinal lo permita,  que se debe iniciar de una forma precoz, que logra reducir las complicaciones sépticas y que incluso puede mejorar su pronóstico vital.

Ventajas de la Nutrición Enteral sobre la Nutrición Parenteral:
Es más fisiológica. La vía digestiva es la puerta de entrada natural de los alimentos. Su llegada pone en marcha la síntesis y secreción de una serie de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secretora del aparato digestivo, y sobre la utilización de los nutrientes absorbidos.
Evita la vía venosa y  las complicaciones asociadas a la vía central.
Es más fácil de preparar y administrar.

Requiere menor número de medios técnicos y de personal que la NPT
Es  más fácil de controlar.
Presenta menor número de complicaciones técnicas, metabólicas e infecciosas.
Permite una utilización más eficiente de las sustancias nutritivas, con una mayor ganancia de peso.
 Mantiene la integridad anatómica y la actividad secretora del aparato digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales

Disminuye la permeabilidad de la mucosa a las bacterias y toxinas, preservando la función inmune del intestino
Favorece la adaptación del intestino a la alimentación oral
Protege al intestino de lesiones por radiación
Es menos traumática y mejor aceptada por el paciente
Permite utilizar las dietas habituales, no siendo necesarias dietas elementales.
Es más económica. El coste de la fórmula enteral y del equipo necesario para su administración es mucho menor

La nutrición enteral transpilórica es un método útil de  nutrición en el paciente crítico con ventilación mecánica importante y sedación profunda, o con alteración hemodinámica importante.
   Ventajas de la NE transpilórica sobre la NE gástrica:
La rapidez en alcanzar el aporte calórico deseado. Esta ventaja es más evidente cuando el inicio de la nutrición es precoz y el incremento del aporte nutricional se va ajustando según la tolerancia del paciente.

    La reducción de la motilidad gástrica que frecuentemente ocurre en el paciente críticamente enfermo por el uso de sedantes y relajantes musculares hacen que el uso de la vía oral o nasogástrica sea mal tolerada, apareciendo distensión, restos gástricos y mayor riesgo de aspiración pulmonar, especialmente en aquellos pacientes sometidos a ventilación mecánica.

    Menor riesgo de aspiración, lo que hace que no se suspenda la nutrición para movilizar al paciente, asearle, aspirarle, o realizar técnicas invasivas. Esto hace que el aporte calórico real sea mayor que en los pacientes en que se utiliza la nutrición gástrica. Los pacientes que requieren sedación profunda y sobre todo los que requieren administración de relajantes musculares en perfusión continua no suelen tolerar la nutrición gástrica. En cambio generalmente toleran bien la alimentación transpilórica, aunque presenten estreñimiento y precisen enemas.

TIPOS DE SONDAS TRANSPILORICAS
    Para administrar una dieta enteral deben utilizarse las sondas fabricadas especialmente para este uso, que presentan un calibre, flexibilidad y resistencia adecuados para garantizar el máximo confort al paciente y evitar complicaciones indeseables. Los materiales más frecuentemente empleados en la fabricación de sondas son el PVC (cloruro de polivinilo) y el poliuretano o silicona

    Actualmente las que más se usan son las de silicona ya que son de larga duración, y tienen  un diámetro interno mayor, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecen una vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo que tienen tendencia a ponerse rígidas con el tiempo, bajo la acción de los jugos digestivos. Por ello, es necesario reemplazarlas cada 7-10 días. Las sondas de poliuretano no son atacadas, ni alteradas por la acidez gástrica y pueden permanecer colocadas períodos de tiempo más largos.

    Existen sondas sin guía y con guía para facilitar su inserción, sondas no lastradas y sondas lastradas, con un lastre inerte de tungsteno, diseñadas para facilitar el paso transpilórico y disminuir el riesgo de broncoaspiración. En el extremo superior tienen una conexión en Y para facilitar el lavado y la administración de los fármacos

    El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes pequeños se usan las de 5-6 Fr y los niños mayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias son mínimas. Únicamente se pueden introducir alimentos líquidos. Se deben elegir muy finas para que el niño esté lo más cómodo posible.
Sondas de cloruro de polivinilo (PVC)
Sondas de silicona
Sonda con guía
Sonda con guía lastrada

COLOCACION DE LA SONDA TRANSPILORICA
Explicar al paciente en que consiste el procedimiento e informarle de las sensaciones que puede experimentar.
Si el niño  tiene edad para comprenderlo solicitaremos su colaboración.
Limpiaremos la boca y los conductos nasales.
Medir la longitud de la sonda y señalarla. Realizaremos dos marcas, la primera hasta el estomago y la segunda hasta el píloro

La longitud que hay que  introducir hasta el estomago se calcula midiendo la distancia entre la punta de la nariz y la oreja y entre ésta y el apéndice xifoides. FIG.1-2
Para calcular la longitud hasta el píloro añadiremos los  cm. necesarios hasta el ángulo costal inferior derecho. La mayor parte de las sondas tienen marcas y distancias en cm. que facilitan estas mediciones. FIG.3

Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por la fosa nasal haciéndola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar  la primera marca realizada y que nos indica la llegada al estomago. FIG.4
Se comprueba inyectando 10-20 cc  de aire a través de una jeringa conectada a la sonda y auscultando con el fonendoscopio, aplicado sobre el epigastrio, la turbulencia producida por el aire a su paso por el estómago. FIG.5


Se aspira y deben salir los cc de aire introducidos.
A continuación colocaremos  al paciente en decúbito lateral derecho.
Se hace avanzar la sonda hasta la segunda marca inyectando 2 cc de aire cada 2 cm. de sonda, auscultando en el hipocondrio derecho para comprobar que la sonda está bien dirigida.  FIG.6

Una vez que la segunda marca esta a la altura de la fosa nasal, se inyectan 10 cc de aire. Si aspiramos con dificultad menos de 2 cc la sonda debe estar bien posicionada. A la auscultación se oirá un gorgoteo en el hipocondrio derecho.
Se introduce la sonda unos cm. más para intentar dejarla en la última porción del duodeno.
Se retira el fiador

    Para comprobar la situación de la sonda se aspira líquido y se hace un pH con tiras de papel tornasol. Si este es igual o mayor a 6   consideramos que está transpilórica. Si existen dudas se hará un control radiológico. FIG. 9-10

Cuando la colocación resulta difícil se puede administrar metoclopramida 0.15 mg/kg/iv o eritromicina 10 mg/kg/oral para facilitar el tránsito del estomago al duodeno.
Se introduce una sonda nasogástrica, generalmente por el mismo orificio nasal que la transpilórica para permitir el vaciamiento gástrico y la medición de restos.







FORMA DE ADMINISTRACIÓN
Intermitente o continua; la elección de una u otra, vendrá determinada  por la situación clínica y la tolerancia digestiva de cada paciente.
La NET se debe iniciar a  0.5- 1 ml/kg/h
Se irá incrementando a 0.5-1 ml/kg/h cada 3-4 horas, siempre que los restos gástricos sean inferiores al 25% del volumen administrado.

Se seguirá ese ritmo  durante las 24-48 h siguientes hasta alcanzar el aporte calórico necesario.
Si la cantidad de restos superior al 50% del volumen infundido en 2 horas, suspender ali­mentación enteral durante 2 horas.
Si la cantidad de resi­duos es inferior, incrementar el volumen.
No se debe  variar volumen y concentración al mismo tiempo.

Si hay signos de intolerancia a la nutrición enteral, pasar al punto donde haya tolerado, y hacer los cambios más lenta­mente.
Para pasar de enteral continua a intermitente: Di­vidir la cantidad total a administrar por 4 y dar la alimen­tación durante 3 horas dejando una libre, luego subir a 2 horas de infusión y 2 horas sin; una hora de infusión y 3 sin. O bien aumentar progresivamente las horas entre tomas: intervalos de 2, 3 y 4 horas

Si estamos pasando de alimentación parenteral a enteral, la nutrición parenteral no se debe suspender hasta que el niño reciba al menos el 75% de sus necesidades por vía enteral.
A los niños menores de 3 años se les administrara formula infantil. Si hay intolerancia a las proteínas de la leche, diarrea o sospecha de daño intestinal se administrará hidrolizado de proteínas. Se iniciará a una concentración del 13% excepto en pacientes con diarrea o intolerancia en los que la concentración será menor.

A los niños mayores de 3 años se les administrara fórmulas líquidas pediátricas. El inicio es habitualmente diluido al ½, concentrándose progresivamente hasta alcanzar la concentración normal a las 48- 72 h.


CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Fijación de la sonda a la fosa nasal con  esparadrapo  poniendo un apósito hidrocoloide en el punto de apoyo  para evitar las ulceras por decúbito. FIG.7-8
Comprobación de la situación de la sonda.
Comprobar la permeabilidad mediante lavados con agua o SSF.
Medir residuos cada 4-8 horas  y  antes del inicio de la alimentación.

Lavar siempre la sonda con agua estéril, antes y después de cada bolo y cada 4 horas si la alimentación es   continua.
Peso diario, si la situación del paciente lo permite, y balance de entradas y salidas.
Valorar signos de intolerancia.
Si se administran  medicamentos con la nutrición enteral, lavar antes y después con agua estéril.
Evitar comprimidos triturados o jarabes espesos, ya que pueden obstruir la sonda.

Si aparecen restos de alimentación en la sonda gástrica, comprobar si la sonda transpilórica se ha desplazado al estómago o la sonda gástrica ha progresado a duodeno.
Cambiar c/ 24h los sistemas de infusión.
Administrar la NE a temperatura ambiente..

Manejo del instrumental y nutrientes con la mayor higiene posible. Las soluciones nutricionales deberán manejarse con cuidado durante su preparación, conservación y administración con el fin de evitar la contaminación bacteriana
Se deberá controlar el aspecto, color y consistencia de las mezclas.
Limpieza de nariz, fosas nasales y sondas.
Higiene bucal en cada turno




Alimentación parenteral

 Introducción.
   La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía enteral es inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se había restringido a las unidades de cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente en pacientes con patología crónica (oncológicos, trastornos intestinales) y el desarrolllo de equipos expertos en soporte nutricional

    ha extendido su campo a la asistencia domiciliaria mejorando así la calidad de estos enfermos. En muchos pacientes pediátricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de energía para su crecimiento y para la reparación de los tejidos mientras no han podido usar la vía digestiva, especialmente en el caso de pretérminos o neonatos de muy bajo peso, los cuales representan un alto porcentaje de la población pediátrica que requiere NP.

    La indicación de una alimentación parenteral se rige por determinados criterios, ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba  un equipo multidisciplinar (personal médico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripción, instauración del catéter adecuado, preparación de la fórmula, administración, control y mantenimiento.

    Existen fórmulas estandarizadas que facilitan la prescripción, garantizan la estabilidad y aportan mayor seguridad con costes más bajos que las fórmulas individualizadas, pero tanto el paciente pediátrico como el recién nacido prematuro o a término presentan cambios importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto energético que, en muchas ocasiones, no permiten la estandarización de la NP.

    Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de contaminación, factores que repercutirían gravemente en el paciente. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulación ayudará a detectar precozmente cualquier tipo de complicación que pueda afectar al paciente, y es en este aspecto donde la enfermera tiene una función determinante

Definición.
   La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada.
   Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si sólo constituye un complemento nutricional a la vía enteral  hablaremos de NPParcial.
Indicaciones de la NP:

Digestivas:
Patologías neonatales, congénitas o adquiridas: íleo meconial, atresia intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung complicada, hernia diafragmática, pseudoobstrucción intestinal, enterocolitis necrotizante...
Intervenciones quirúrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa, malrotación y vólvulo, trasplantes...

Malabsorción intestinal: síndrome del intestino corto, diarrea grave prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fístulas digestivas, enterostomía proximal, linfangiectasia intestinal, algunas inmunodeficiencias, enteritis por radiación...
Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiación, pseudoobstrucción intestinal, vómitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotórax...

Extradigestivas:
Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca...
Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso.
Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda.
Oncología: mucositis grave

    La composición de las mezclas de NP  debe cubrir las necesidades energéticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clínico y  los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP.

    Los requerimientos calóricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y proteínas mezclados con una solución de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).

    1-Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energía, constituyendo el 50-60% del aporte calórico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentración de glucosa en gr/dl).

    2-Emulsiones de lípidos: proporcionan ácidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energía no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calórico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%).

    3-Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocalorías totales) varían según las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recién nacido, lactante o niño mayor. Se recomienda en recién nacidos prematuros mayor proporción de AA esenciales y que se incluya cisteína, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento global y cerebral.

    4-Líquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la sustitución de las pérdidas.
    5-Vitaminas: los aportes se adaptarán a los requerimientos y edad del niño. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrará por separado.

    6-Electrólitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio según necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formación ósea. Las cantidades totales de calcio y fósforo están limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitación, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrará por separado.
    7-Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adición de hierro es controvertida por la mayoría de autores.

Objetivos.
   Objetivo principal de la administración de NP:
Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
Objetivos de enfermería en el paciente seleccionado para  NP:
Seleccionar la vía de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y al estado del paciente.
Conservar y administrar la fórmula de NP según protocolo de la unidad consensuado o procedimiento que se describe en este capítulo.
Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones

4. Desarrollo .
4.1. Procedimiento:
4.1.1.- Equipo y material:
Para la instauración del acceso venoso:
Equipo: dependerá del tipo de vía a canalizar (ver tabla I):
Vías venosas periféricas: 1 enfermera y una auxiliar para la sujeción del niño.

    Vías venosas centrales: 1ó 2 enfermeras y 1 auxiliar en catéteres centrales de abordaje periférico; 1 enfermera y 1 pediatra ó 1 cirujano pediátrico para catéteres instaurados en la unidad; 1 cirujano pediátrico, 1 anestesista pediátrico y equipo de enfermería para catéteres de larga duración o con reservorio subcutáneo canalizados quirúrgicamente.

Material para catéteres no quirúrgicos (centrales de abordaje periférico):
Gorro, mascarilla y guantes estériles.
Mesa de mayo desinfectada para depositar el material.
Equipo de ropa estéril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas.
Catéter adecuado al tipo de vía a canalizar (drum, epicutáneo, umbilical, catéteres multilumen).

    Equipo de instrumental estéril: dependiendo del catéter que se instaure deberá componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es periférico. Además se precisará de pinzas iris, dilatador, portaagujas y  bisturí si es central o umbilical. Instrumental especial de disección de vena si se diera el caso.

Material fungible: jeringas, agujas, compresor estéril si fuera preciso y gasas estériles.
Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical.
Seda, apósito oclusivo.
Solución heparinizada.
Antiséptico (clorhexidina alcohólica al 0,5%) para la piel.
TABLA I CARACTERÍSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP




    Para la preparación de la NP: la elaboración de la mezcla se realiza en las unidades de farmacia de cada hospital, que nos garantizarán las condiciones de preparación (cabina estéril con campana de flujo laminar), la estabilidad y la compatibilidad de los componentes.(imagen1:farmacia)
FARMACIA

Equipo: validación y supervisión de la formulación por el farmacéutico, 1 técnico o enfermera especializados y con competencia evaluada para realizar el proceso.
Material:
Polainas, gorro, mascarilla, bata estéril y guantes estériles.
Componentes de la mezcla: frascos con los macronutrientes  y micronutrientes previamente desinfectados con alcohol de 70%.
Equipos de transferencia adaptados a la bolsa seleccionada.

Bolsa o contenedor de la NP, tipo EVA (de plástico, multicapa, con baja permeabilidad al oxígeno).
Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrólitos, vitaminas y oligoelementos.
Bolsa exterior fotoprotectora para preservar la NP de la luz UV, para evitar la peroxidación, hasta finalizar su administración.
Para la administración de la NP

Equipo: 1 enfermera y una auxiliar.
    Material:
Gorro, mascarilla, guantes estériles.
Talla estéril para hacer campo.
Bombas de infusión: en general se deben usar bombas de infusión volumétricas que administran cantidades determinadas de fluido a velocidad constante. La utilización de bombas con jeringa puede ser útil cuando hay volúmenes pequeños, y en neonatos (imagen2: bombas_de_infusión)
BOMABAS DE INFUSION

Sistemas de infusión adecuados al tipo de bomba utilizada: se recomienda que sean de tipo opaco para evitar la peroxidación con la exposición a la luz.
Conector en Y, en los casos donde los lípidos se administran separadamente de los demás nutrientes, pero por la  misma vía venosa.

    Bateria de llaves, sólo en casos muy especiales (sobre todo en neonatos por la dificultad en la canalización de vías) se utilizará en el caso de administrar otros fármacos por la vía de la NP previa verificación de la compatibilidad de todas las sustancias. En este caso, se colocarán válvulas de intermitencia para todos los puertos de las llaves para evitar la exposición directa al exterior de la luz de la vía. En todo caso, se recomienda poner alargaderas (tipo “pulpo”) mejor que
batería de llaves. (imagen3: octopus comercializado por casa comercial vygon).

    Filtros: son recomendables ya que retienen la entrada de aire, partículas y bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las soluciones ternarias (soluciones con lípidos)  que permiten el paso de las gotas de grasa pero no de partículas mayores o microprecipitados; o se utilizarán de 0,22 micras en las mezclas binarias (soluciones con dextrosa y aminoácidos) (imagen4: filtros).
FILTROS

Pomada antiséptica (gel de povidona yodada) para la protección de las conexiones.
Gasas y tijeras estériles y esparadrapo.
4.1.2. Descripción del procedimiento:
   Preparación de la mezcla de NP: la preparación debe ser realizada por un equipo experto en soporte nutricional, bajo condiciones de máxima asepsia y con el conocimiento suficiente de la estabilidad y compatibilidad de los componentes de la mezcla. (imagen5:preparación)
PREPARACION

Para ver las directrices que recomienda la SENPE en el método de elaboración de las nutriciones parenterales se puede consultar la página de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria donde se reseña que: “… debe estar perfectamente definido el orden de mezclado de los diferentes componentes ya que este punto es crucial para evitar incompatibilidades entre ellos y garantizar la seguridad y efectividad de la mezcla.”
    Una vez preparadas, el personal de farmacia hace la distribución de las bolsas de NP a las unidades correspondientes

Conservación y mantenimiento: las mezclas de NP deben ser correctamente almacenadas, refrigeradas (a 4ºC) y protegidas de la luz hasta su administración. Las soluciones preparadas con lípidos se pueden mantener almacenadas bajo una correcta refrigeración hasta 72 horas.

Conexión del equipo de infusión:
Media hora antes de su administración sacar de la nevera la bolsa de NP y los lípidos en el caso de que éstos se administren por separado (en neonatos).
Comprobar la etiqueta identificativa del paciente, los nutrientes que se aportan y el volumen final de toda la composición.
Observar las características de la solución: que no haya posos ni precipitados.
Limpiar la mesa de trabajo con alcohol 70%.

Ponerse gorro, mascarilla.
Realizar lavado de manos higiénico.
Preparar un campo estéril con la talla, donde se dispensará todo el material descrito y necesario para la conexión del equipo.(imagen6: material)
MATERIAL

Lavado antiséptico de manos y colocación de guantes estériles.
La auxiliar colaborará en la dispensación del material y en la punción de la bolsa.
Montar la secuencia de material si se trata de una administración en Y:


    Pinchar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada, abrir la llave poco a poco purgando el equipo y procurar que no quede ninguna burbuja de aire en el sistema. Si los lípidos fueran separados  mantener clampado previamente el conector en Y en dirección hacia la línea de los lípidos, una vez purgado el sistema,  seguir el proceso cerrando el conector en Y hacia el equipo y purgar la línea de los lípidos, cerrando después la llave hacia esta línea (imagen7: montaje).
MONTAJE

    Si la preparación es para NP con otros fármacos : el procedimiento es el mismo, pero en vez de un conector en Y , colocaremos una batería de llaves con sus respectivas válvulas antireflujo purgadas en los puertos libres, se montará la línea de los lípidos en el puerto proximal de las llaves.(imagen8:batería_de_llaves)
batería de llaves

Cortar las gasas a tiras e impregnarlas de pomada antiséptica y proteger todas las conexiones guardando una para la posterior conexión al paciente.
Proteger con esparadrapo

    Conexión al paciente: cualquier manipulación de un catéter o de un  equipo de infusión requiere lavado de manos antiséptico y la utilización de guantes estériles
Cerrar la llave del catéter al paciente para evitar la entrada de aire, existen conexiones tipo Segur-lock que evitan el contacto de la luz del catéter con el exterior.

Quitar la protección de la NP anterior.
Colocar la nueva infusión en las respectivas bombas y retirar la anterior.
Ponerse guantes estériles (previo lavado antiséptico de manos) y realizar la desconexión de una y conexión de la otra.(imagen9: conexión)
CONEXIÓN

Poner la protección a la conexión final. Si los lípidos están separados, iniciar primero la infusión de la bolsa con dextrosa y AA.
Despinzar catéter y poner en funcionamiento la perfusión.
Anotar en la gráfica de control de NP: la hora del inicio o cambio de la mezcla, la vía de administración, el volumen de líquido a infundir y la velocidad de infusión, ésta última dependerá si se trata de una perfusión continua que permanecerá durante 24 horas o si se trata de una administración cíclica (12-18 horas) en la NP domiciliaria o en casos de esteatosis hepática

Monitorización del niño con NP:
   La administración de la NP requiere de un personal especializado y conocedor tanto de la técnica como de las complicaciones que se puedan producir durante su ejecución. Es competencia de la enfermera  la evaluación diaria del paciente, el cuidado y mantenimiento del acceso venoso, y por último, asegurar la administración y manipulación adecuadas de la solución para prevenir situaciones que supondrían un riesgo importante para el paciente. Todas las actividades relacionadas en el proceso de la NP deben registrarse en la historia clínica del paciente

Control clínico diario del paciente:
Exploración física (valoración del estado de hidratación del paciente y de los pliegues cutáneos, edemas, color de la piel, actividad…)
Toma de constantes (FC, FR, Tª, TA, PVC, …)
Balance hídrico diario.
Antropometría: peso diario, perímetro cefálico en neonatos semanal, talla mensual.
Cuidado de la vía de administración de NP:

La vía de la NP es de vital importancia tanto en el momento de su inserción como en su mantenimiento posterior. Todo el procedimiento debe realizarse bajo rigurosa asepsia.
Todo catéter central para uso de NP debe ser previamente comprobado por radiología.
Utilizar una vía única para la infusión de la NP. Si es imprescindible administrar otras drogas en Y con la NP, comprobar siempre compatibilidades entre todos los componentes.(Anexo I)

    La manipulación para el cambio de apósito se realizará de forma estéril y entre dos personas. El tipo de apósito y la frecuencia de cambio dependerán del protocolo de cada hospital teniendo en cuenta las características del paciente y la tasa de infección. El apósito más aconsejado es el de gasa seca y apósito impermeable a la humedad, ligero y con las mínimas molestias para el paciente. Se recomienda que el punto de inserción quede visible para la valoración óptima diaria. Cambio del apósito: en niños pediátricos se realizará  2-3 veces a la semana coincidiendo con el cambio de la bolsa de NP

En neonatos, el cambio de apósito protocolizado supone un riesgo de contaminación y de retirada total o parcial del catéter, pero se aconseja cambiar cada 7 días, y cuando:
Esté suelto
Si está sucio o mojado
Si el catéter no es permeable y obliga a revisarlo
Cuando parte del catéter exterior se haya salido accidentalmente del apósito

Inspeccionar el punto de inserción para observar posibles signos inflamatorios sugestivos de infección, lo que obligaría a la retirada del catéter y cultivo del mismo.
Se deben tener en cuenta algunos estudios que demuestran que la permanencia superior a tres semanas de un catéter no permanente aumenta considerablemente el riesgo de infección relacionada con el catéter, y resulta más importante en el caso de recién nacidos pretérminos

Al finalizar el tratamiento es preciso cultivar todo catéter por el que se haya infundido la solución de NP.
Cuidado en la administración de la NP:
Almacenamiento de las bolsas asegurando la correcta refrigeración.
Administrarla a temperatura ambiente.
Observar la posible existencia de partículas o precipitados.
Cambio del equipo de NP y de las llaves cada 24 horas.

Cambio del la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma hora.
Cambio de la jeringa y la línea de los lípidos cada 24 horas.
Cambio de las jeringas y líneas de las drogas administradas en infusión continua en Y con la NP cada 24 horas. 
Realizar la conexión con asepsia.

Controlar la velocidad de infusión y mantenerla uniforme durante el tiempo prescrito.
Si se trata de una perfusión para 24 horas y finalizara antes, se sustituirá por suero glucosado al 10% hasta el inicio de la siguiente solución parenteral. Consultar pediatra de referencia.
Si la infusión es cíclica, el catéter se sellará con solución de heparina hasta la próxima administración

    Controles de laboratorio: dependerán del estado clínico del niño. En el inicio de la NP los controles son más frecuentes y se espaciarán una vez se haya alcanzado la estabilidad metabólica. Se hace imprescindible el control diario de la glucemia capilar y la densidad urinaria; el resto de controles bioquímicos variará según protocolo de la unidad y será decisión del pediatra, inicialmente se realizan controles entre 2-3 veces/semana para pasar a controles semanales o mensuales si la NP es domiciliaria

Pensamiento crítico.
   La nutrición forma parte de los cuidados básicos en enfermería, y es de nuestra competencia la actualización en el  soporte nutricional del paciente. Conocer los riesgos y saber prevenirlos supone calidad en los cuidados, además de reducir la morbilidad y días de estancia hospitalaria

    En este procedimiento es primordial la formación y la coordinación  de profesionales entrenados para reconocer y solventar con éxito complicaciones, así que el seguimiento de un protocolo riguroso y  controles microbiológicos seriados son unos buenos indicadores para evaluar posibles problemas y corregirlos.

   Existen diversos estudios que señalan la función destacada de la enfermera, desde la instauración del catéter para la NP y su mantenimiento posterior hasta su retirada. En ellos queda demostrado que modificar pautas de actuación incorrectas, como un buen lavado de manos o realizar manipulaciones con técnica aséptica y evitar la rutina, reduce  de forma evidente la incidencia de sepsis (complicación grave y la más común en este tipo de procedimiento).

    La enfermera puede conseguir un buen control de la infección y de sus causas mediante una hoja de registro específica para el catéter relacionado con la NP,  en la cual queden registrados los datos del paciente, sistema de venoclisis instaurado y los factores de manipulación relacionados con la vía durante su permanencia. Esta información recopilada podrá ser utilizada como estudio y revisión anual de la tasa de infección de la unidad, y nos ayudará a corregir o modificar intervenciones en los cuidados de este procedimiento.

Complicaciones.
   Como en todo procedimiento clínico, la alimentación parenteral tiene  riesgos, algunos no se podrán evitar y surgen de la propia técnica, otros son potenciales y previsibles.
La complicación con más incidencia es la infección, ya que desde el momento de su preparación, la NP es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.: Candida albicans).

     La complejidad de su preparación así como la adición de las diferentes sustancias con las consecuentes manipulaciones aumentan el riesgo de contaminación, su posterior manejo y administración son puntos clave indicadores de un seguimiento correcto o incorrecto del protocolo.

    Un catéter se puede colonizar o infectar mediante tres mecanismos: vía extraluminal (migración de gérmenes de la piel hacia la punta del catéter por técnica incorrecta en la manipulación o inserción del catéter); vía intraluminal (por contaminación de las soluciones administradas y/o manejo incorrecto de las conexiones); y el último factor que puede influir, sería secundario a otros focos de infección relacionados con la patología del paciente.

    La infección puede ser local en el punto de inserción del catéter o en su trayecto, o sistémica cuando el cultivo del catéter o un hemocultivo positivo en sangre periférica  o extraída por el catéter presentan el mismo germen. Los estafilococos y otros gérmenes de la piel son los más habituales, seguidos de los enterococos y flora entérica.

   Las complicaciones metabólicas son de fácil resolución en las NP a corto plazo si se sigue una pauta adecuada. En la actualidad, resulta más preocupante las alteraciones hepatobiliares que se  puedan producir en la administración de una NP prolongada y que pueden llegar al fallo hepático.
   Se recomienda siempre que, debido al alto costo de la técnica y a sus complicaciones, el paso a la vía enteral sea lo más rápido posible,  ya que es la vía más fisiológica y con menos inconvenientes.
    (Tabla III, IV)
COMPLICACIONES DE LA NP


 COMPLICACIONES METABÓLICAS




Observaciones
   En el control y administración de una NP existen unas consideraciones generales a tener presente:
No almacenar la solución de NP a temperatura ambiente porque favorece el crecimiento bacteriano. No congelar.
Se recomienda no añadir otras medicaciones a la bolsa de parenteral bajo el riesgo de precipitados, contaminación o incompatibilidad.

contaminación o incompatibilidad.
No administrar la solución si se observa alguna alteración en la mezcla que indique precipitación (capa marrón en las mezclas ternarias que indica que los lípidos se han separado de la solución).
Si es posible evitar catéteres multilumen. En el caso de catéteres umbilicales de doble luz o catéter multilumen se destinará la vía distal para la NP como única luz para la administración de la mezcla. Si el catéter es de tres luces, la distal se dedicará a medición de PVC y la medial para NP.

No realizar por la misma vía ni mediciones de PVC, ni extracciones de sangre ni transfundir hemoderivados.
No abusar de conexiones en el sistema.
Si es imprescindible administrar alguna medicación en Y con la NP (en neonatos, o niños de difícil abordaje venoso), comprobar siempre las compatibilidades entre todas las sustancias, y tener en cuenta que aumenta el riesgo de infección de forma considerable

Glosario y siglas utilizadas. (por orden de aparición).
NP: Nutrición Parenteral.
AA: Aminoácidos.
gr./dl.: gramos por cada decilitro
mosm./l.: miliosmoles por cada litro, unidad de medida de la osmolaridad de las soluciones.
SENPE: Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral.
UV: Rayos ultravioleta.
FC,FR,Tª,TA,PVC: Frecuencia cardíaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura, Tensión Arterial, Presión Venosa Central.

EESS: Extremidades superiores
EEII: Extremidades inferiores
R/: Relacionado con.
RN: Recién nacido.
SDR: síndrome de distrés respiratorio.
hTA: Hipotensión arterial.
HTA: Hipertensión arterial.
HIC: Hemorragia intracraneal

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