Actuación ante hemoptisis
¿Qué es y cómo se clasifica?
Expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica.

Según su cuantía, la clasificamos en:
    - Leve o expectoración hemoptoica:
Escasa cantidad de sangre expectorada, mezclada con el esputo.
No > de 20ml.
    - Moderada o franca:
> de 20ml
Sin compromiso cardiorrespiratorio y hemodinámico.
    - Grave o amenazante:
>600ml en 24-48h.
Velocidad de sangrado> a 150ml/h.
Compromiso respiratorio y/o hemodinámico.
¿CUÁL ES SU ETIOLOGÍA?
¿QUE NOS INTERESA DE LA ANAMNESIS?

Edad:
<40: estenosis mitral, enfermedad bronquiectásica, infecciones.
>40: carcinoma pulmonar
Antecedentes de enfermedades respiratorias, de enfermedades sistémicas (conectivopatías), de trauma torácico.
Posibilidad de aspiración de cuerpo extraño.
Episodios previos de hemoptisis.
Dolor torácico pleurítico y disnea.
Toma de anticoagulantes.
Hábito tabáquico.
Características del episodio actual de hemoptisis, (volumen total del sangrado en un tiempo determinado, tiempo de evolución y sintomatología acompañante).
Diagnóstico diferencial
Pruebas complementarias
Mantoux
Analítica: Hemograma, bioquimica (función renal), coagulación.
Estudio del esputo: (3 esputos de dias diferentes) con baciloscopia, cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras 3 muestras seriadas para estudio citológico.
Rx tórax: la de mayor utilidad en ap (comparar imágenes previas).
20-30% es normal.
Una misma causa puede mostrarse con patrones diferentes.
Si es normal, lo más probable es causa inflamatoria y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopia es <5%.


ACTUACIÓN ANTE RX TÓRAX PATOLÓGICA
Indicaciones fibrobroncoscopio
Paciente > 40 años
Fumador de > 40 paquetes/año
Hemoptisis durante>10 dias
Clínica sugestiva de malignidad
Cambios radiológicos no justificados
Recurrente aún con Rx tórax normal.
Indicaciones tac
Para descartar un cr broncogénico
Cuando hay sospecha clínica, radiológica o broncoscópica de bronquiectasias.
Hemoptisis recidivante, persistente o progresiva
En los que no se ha encontrado una causa que justifique la hemoptisis.

¿Cuándo derivamos?
Claramente ante una moderada o amenazante.
Cuando precise de broncoscopia (nosotros no podemos pedirla).
Ante sospecha de carcinoma.
Ante sospecha de bronquiectasias.
Si persiste hemoptisis leve.
Si sospecha de estenosis mitral
Si sospecha de TEP.
Si sospecha de TBC.
Si sospecha de Sindr Good-Pasture, Enf Wegener...


¿BRONCOSCOPIA O TAC?: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Hemoptisis: estudio comparativo entre TAC y fibrobroncoscopio. Radiology 1993 Dec; 189(3) 677-80

Si Rx tórax normal: detección del 5% de carcinomas con TAC o broncoscopia.
Si Rx tórax alterada: Broncoscopia diagnostica un 78% de carcinomas pero no detecta los periféricos, detecta anomalías tempranas de la mucosa. TAC detecta tumores periféricos.
En aquellos pacientes con sospecha clínica y/o radiológica de carcinoma, si la broncoscopia no es diagnóstica, hay que hacer TAC.



Etiology and evaluation of hemoptysis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005








¿Está justificado el estudio con más pruebas complementarias en aquellos pacientes con hemoptisis leve y Rx tórax normal? Thorax 2009, Oct. 64(10) 829-30.

Recomiendan pedir TAC torácico a todos los fumadores independientemente de la cantidad y frecuencia de hemoptisis. Como 2º prueba complementaria, la broncoscopia de fibra óptica.

Tratamiento hemoptisis leve
Reposo relativo
Abstención tabáquica
Antitusígenos (codeína 15-30mg/8h)
Si tos molesta
Si tos agrava el sangrado
ATB si hay sospecha de infección.
conclusiones
Las causas más frecuentes son la bronquitis crónica y el cáncer broncogénico.
La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en la confirmación de la misma, la valoración de su gravedad y la aproximación diagnóstica.
El patrón en la Rx tórax puede orientarnos a la etiología, teniendo en cuenta que hasta en un 20-30% de los casos, cursa con Rx normal.
Cuando la Rx tórax es normal, las causas más frecuentes son las inflamatorias y las probabilidades de encontrar un tumor en la fibroscopia son menores a un 5%.
La condición de fumador de >40 paquetes-año y >40 años es la que se asocia con mayores probabilidades de hallar un tumor en la broncoscopia.
No hay consenso entre autores en cuál de las pruebas de 2º nivel debe ser realizada antes, de lo que sí hay evidencias es de que son métodos complementarios que conjuntamente mejoran la rentabilidad diagnóstica.


CONSEJOS PRÁCTICOS
Una Rx tórax normal no excluye la posibilidad de una enfermedad grave como causa de la hemoptisis.
No subestimar las hemorragias de escasa cuantía en pacientes con deterioro de la función respiratoria, pueden suponer una grave amenaza vital.
Prestar atención en el seguimiento de hemoptisis leves, puede ser la forma incipiente de una neoplasia.
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