ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
EDAD: >98% con dispepsia a los que se descubre lesión maligna, son mayores de 45 años.
SÍNTOMAS DE ALARMA:  (AGA. Gastroenterology 2005. 129:1759)

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- El temor a posibles retrasos en el diagnóstico de cáncer gástrico o esofágico, ha llevado a recomendar endoscopia inicial en pacientes con dispepsia no investigada a partir de una determinada edad, o si hay signos de alarma.

- El punto de corte para la edad se ha indicado en función de la prevalencia local de neoplasia y/o estudios de cohortes de pacientes con cáncer gástrico, y va de los 45 a los 55 años.

- Lamentablemente, no existe ningún signo ni síntoma de alarma que permita detectar una neoplasia gástrica en fase precoz. En el momento que producen dispepsia, raramente están en fase inicial.  

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AGA (Gastroenteroloy. 2005; 128: A:80) Revisión sistemática, que incluyó 14 estudios y a 18.000 pacientes, mostró que la sensibilidad y especificidad de los signos de alarma y/o la edad para detectar o descartar una neoplasia gástrica es baja. Globalmente, la presencia de signos de alarma tiene un VPP  pobre < 10%, y un alto VPN ( >97%) reflejo del hecho  de que el diagnóstico de cáncer de tubo digestivo alto es raro.

Corte de edad >55 años, dado que el riesgo de malignidad en la mayoría de las poblaciones de los EEUU es <10 casos/100.000 habitantes por debajo de esta edad. Aún es tema de debate, sería razonable aumentarlo a 60-65 años, en algunas poblaciones, y disminuirla a 45-50 años a otras como los hispanos y asiáticos.

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Guía más reciente publicada por el NICE británico establece que la edad no es un criterio para endoscopia sistemática si no existen signos de alarma. La recomienda en mayores de 55 años si cirugía gástrica previa, o alto riesgo de cáncer gástrico (p.ej. AF) o si persiste la clínica tras tratamiento de erradicación y empírico con IBP.

- La mayoría de los autores recomiendan llevar a cabo una gastroscopia en pacientes de más de 45-50 años, debido a connotaciones legales y a la tranquilidad que proporciona al paciente y al médico.
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PATRÓN EVOLUTIVO: Síntomas de reciente aparición o de curso crónico y recidivante.  “El adecuado juicio clínico del médico, es muy importante en la toma de decisiones.”

SÍNTOMAS CONCOMITANTES DE ERGE: Frecuente asociación. Interés si ERGE de larga evolución, pues un subgrupo puede haber desarrollado E. Barrett. Si la dispepsia es de reciente aparición, es aconsejable gastroscopia, para descartar  una posible lesión maligna.

MEDICAMENTOS: Especial interés la aspirina y otros AINES.
 (Afecta al 20-25% de los tratados. Sustituir VS añadir IBP) La persistencia de los síntomas a pesar de IBP, indicación de gastroscopia.

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FACTORES PSICOSOCIALES:  Con frecuencia un trastorno funcional aparece o se agrava coincidiendo con una situación de estrés (Dificultades económicas, fallecimiento, separación del cónyuge, maltratos….) Interrogar sobre el entorno psicosocial del paciente, puede ser muy rentable en el manejo  a largo plazo del paciente.

COMORBILIDAD: Antecedentes que puedan alterar la motilidad gastrointestinal (Diabetes, vagotomía, conectivopatía…) o síntomas de enfermedad psiquiátrica o somatización. Diagnóstico de funcionalidad más probable, si reúne criterios de ansiedad o depresión.

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EXPLORACIÓN FISICA: Escaso valor diagnóstico, generalmente es normal. En ocasiones proporciona información que corrobora o sugiere patología orgánica (Masa abdominal, adenopatías, bocio….)  Aún siendo la EF normal, tiene valor positivo en los pacientes, al transmitir al paciente seguridad y que el médico lo ha tomado en serio.

 - La evaluación clínica tiene sus limitaciones, y la principal utilidad es identificar: 1) ERGE. (Tratamiento específico) 2) Dispepsia en relación a AINES. 3) Pacientes con signos o síntomas de alarma.

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PRUEBAS DE LABORATORIO:  En el paciente joven, sin signos de alarma, sobre todo si larga evolución, no indicada de forma rutinaria. A partir de 45-50 años, pueden ser útil, al aumentar la prevalencia de trastornos sistémicos, que pueden influir en la aparición de síntomas dispépticos.


¿ Cual es la estrategia de manejo más adecuada?
No se recomienda basar las exploraciones complementarias ni el tratamiento únicamente en los síntomas de los pacientes (Nivel de evidencia 1a) pues los síntomas dispépticos se solapan, y el valor de los patrones de síntomas para predecir la enfermedad subyacente o la respuesta al tratamiento es deficiente.

 Cada una de estas opciones tiene ventajas e inconvenientes que obligan a adecuar la decisión a las características individuales de cada paciente y al medio sociosanitario.
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“ Test and scope” no ofrece beneficios sobre el tratamiento empírico con antisecretores ni frente a endoscopia y es más cara que ambas estrategias, y no es coste-efectiva en relación a “Test and treat.”


“Tratamiento erradicador empírico” podría ser útil en las comunidades con muy alta prevalencia de infección por H.Pylori. La AGA, (En EEUU la prevalencia de esta infección es normalmente baja) no la recomienda.

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Las tres estrategias diagnóstico-terapéuticas que actualmente se consideran más eficaces para la dispepsia no investigada son: 1)Tratamiento empírico con IBP.
2)La endoscopia inicial (Habitualmente junto a biopsia para H.Pylori)
 3)“Test and treat” Esta última es la que se recomienda en la mayoría de guías y consensos.”

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“Test and treat” frente a endoscopia inicial:
“Test and treat” es tan efectivo como endoscopia inicial y reduce el número de endoscopias. (1a)
“Test and treat” es notablemente más coste-efectiva que la realización de una endoscopia inicial. (1b)
 Metaanálisis que incluyó 5 estudios aleatorizados y 2000 pacientes. Se observó que la estrategia endoscopia inicial, que incluía biopsia para H. Pylori y tratamiento erradicador, fue un 5% más eficaz que “ Test and treat” en mantener a los pacientes libres de síntomas al año Gastroenterolgy 2005; 128:1838-44.
Lassen et al, observaron que tras 6 años de seguimiento, las dos estrategias seguían siendo igualmente efectivas y “test and treat” había evitado un 60% de endoscopias. Gastroenterology 2004;126 Suppl 2:A-83.



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Tratamiento antisecretor empírico frente a “test and treat”:
El tratamiento antisecretor empírico es inicialmente eficaz en la dispepsia no investigada. Sin embargo en el seguimiento no es superior al placebo, ya que los síntomas recidivan en la práctica totalidad de los pacientes en el plazo de un año. (1a)

Rabeneck et al, aleatorizaron a 140 pacientes con dispepsia no investigada, a recibir 6 semanas de tratamiento con IBP o placebo. Los pacientes mejoraron inicialmente algo más con el tratamiento antisecretor (45% Vs 30%) pero la tasa de recidiva y la necesidad de endoscopia al año, fue igual en ambos grupos. Gastroenterol.2002;97:3045-51
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En los pacientes infectados por H.p el tratamiento erradicador, es más efectivo que el tratamiento antisecretor.(1a)

Tres ensayos clínicos compararon el tratamiento erradicador, frente el tratamiento antisecretor, en pacientes con infección por H.p demostrada por test del aliento. Todos ellos observaron una reducción de las recidivas sintomáticas, disminución en la sintomatología y mejoría de la calidad de vida tras el tratamiento erradicador. Gastroenterology 2001;120 Suppl 1:A 50. Scand J Gastroenterol 2004;39:327-35. BMJ 2002;324:10012-20)
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La estrategia “test and treat” es más efectiva que el tratamiento antisecretor empírico. (1b)

Manes el al aleatorizaron a 219 pacientes con dispepsia no investigada a recibir omeprazol durante 4 semanas, o “test and treat”. La tasa de respuesta sintomática al año del 40% en los asignados a “test and treat”, frente al 10% en el grupo omeprazol.  El 60% de  los pacientes del grupo “test and treat”, que estaban infectados, seguían asintomáticos al año. Además el número de endoscopias realizadas en el grupo “test and treat” fue significativamente menor. BMJ. 2003;326:1118-21
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El coste-efectividad de “test and treat” frente al tratamiento antisecretor empírico depende de la prevalencia de la infección por H.p en los pacientes con dispepsia. (2c)

- La eficacia de “test and treat” se basa, fundamentalmente, en la resolución de los síntomas en los pacientes con enfermedad ulcerosa, ya que sólo un pequeño porcentaje (8%) de los pacientes con dispepsia funcional mejora con  el tratamiento erradicador, y además no modifica la evolución de la ERGE.
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- Si la prevalencia de infección por H.p es alta, también lo es la prevalencia de úlcera, y la estrategia” test and treat” resulta coste-efectiva. Múltiples estudios de coste-efectividad lo confirman. Pero cuando la prevalencia de H.p cae por debajo del 15-20%, la estrategia más coste-efectiva es tratamiento antisecretor, reservando el test para H.p en caso de recidiva.

En España, Bareyns et al, han demostrado que la prevalencia de infección por H.p en los pacientes dispépticos es alrededor del 60% y que el 20-30% de éstos presenta una úlcera. En nuestro medio, la estrategia “test and treat” resulta claramente más coste-efectiva. Eur J Gastroenterol Hepatol.

Epigastralgia “urente”. Alivia con ingesta o antisecretores, despierta al paciente de magrugada. Alta probabilidad de  ulcus péptica, y si no toma AINES, probabilidad > 90% de infección H. Pylori.
Investigar (test no invasivo) y tratar, implica grandes posibilidades de eliminación de síntomas definitiva, con una estrategia fácil, barata y bien tolerada.
Si no hay respuesta, o no se demuestra H. Pylori, pueden recibir tratamiento empírico con IBPs, asumiendo que los síntomas, guardan relación con la secreción ácido-péptica.
Si no hay respuesta incluso a dosis doble IBPs, o recidiva rápida

Malestar vagamente localizado, como plenitud, distensión, saciedad precoz y nauseas. Alta probabilidad de dispepsia funcional (tipo dismotilidad)
Investigar H.p y tratar, es poco rentable pues en nuestro medio la prevalencia de H.p es elevada, y el beneficio de la erradicación en la dispepsia funcional es muy pobre. No está exento de efectos secundarios y aumenta el riesgo de resistencias.
La actitud depende de la percepción del paciente sobre su problema.

Ansiedad ante la incertidumbre del diagnóstico:  Es muy probable que una endoscopia resulte altamente beneficiosa. Muchos estudios coinciden en que una gastroscopia normal, tiene un impacto significativo en la calidad de vida del enfermo con dispepsia funcional, y el grado de satisfacción es mayor al comparar con el tratamiento empírico. (Menor coste de la endoscopia que en países anglosajones)
Menor ansiedad:  Medidas higiénico-dietéticas +/-  IBPs/ Procinéticos. La gastroscopia reservada para los no respondedores, con el fin de certificar el diagnóstico de D. funcional, antes de ensayar otros tratamientos.

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