Traumatismo Dentoalveolar
Comienza la clase con ejemplos de TDA en niños:
1) Avulsión: tomar fotos y corroborar con Rx que el diente está totalmente fuera del alveolo.
2) Diente fracturado, es importante revisar si queda resto de pieza de la fractura en el labio, hay que tomar rx para ver si hay restos.
3) Avulsión , con desgarro de la mucosa: En tejidos blandos hay que suturar las encías sobretodo en la parte interpapilar con hilo de seda, 3/0  ya que es la que da mayor fijeza de nudo, el vicryl se desata solo y se pierde la sutura. Usamos vicril en niños muy pequeños para evitar otro momento de trauma al momento de sacarle la sutura.
4) Aquí hay avulsión y desgarro mucosa interpapilar: Si se reeimplanta el diente deben suturar para tener un campo seco antes de poner la férula para que la regeneración de la parte periodontal sea correcta y no se infecte
5) Avulsión + factura coronoradicular de la pieza vecina: Aquí se actúa sobre las lesiones de tejido se soporte (luxaciones, avulsiones, las concusiones), pero además sobre los tejidos duros: hay fractura de esmalte, dentina y, por el sangramiento, probablemente compromete también a la pulpa.
No hay recetas, cuando hay daño en tejidos de soporte y tejidos duros. Cada caso y paciente es individual, se debe aplicar criterio.
6 ) Cuando hay golpe que indica herida, corte de mentón, tengo que ver el cóndilo, si hay perdida de piezas, cuando se examina mejor se dan cuenta que hay heridas que parecen pequeñas, que siempre tengo que fijarme si por dentro hay lesión, este es glandula que se puede transformar en mucocele, hay que investigar si la herida es transfixiante (traspasa de un lado a otro). De eso dependerá con que suturamos.
Acuérdense, la parte de la piel se sutura con monofilamento 6/0, la parte interna de la mucosa, con hilo vicryl 5/0, para que después cuando se degrada no quede un cicatriz o no se demore mucho tiempo y por dentro en la mucosa externa, un vicryl si es un niño pequeño, o mejor es la seda, uds tienen que evaluar, si va a ser fácil el retiro de sutura, o se arriesgan a dejarlo con vicryl, si se deja con esto se deben hacer hartos nudos, pq se desata, entonces generalmente los primeros días es fácil que se desate. La idea es que permanezca 7 a 10 dias.
7) IMPORTACIA DE LA RX: Muestra imagen cuyo diagnóstico a priori:  Luxación extrusiva y acá una avulsión. Rx muestra que la luxación extrusiva era x fractura radicular r y la avulsión fue una fractura radicular con desalojo del fragmento coronario con fragmento apical dentro del alveolo. Es importante por un lado la anamnesis tanto como la imagen, para poder tener claro que conducta vamos a tomar frente a un niño con trauma.
8) Si tenemos una herida transfixiante, se puede ver que esta  una  herida sucia, hay restos de tierra, y bueno por la edad y por la envergadura del trauma, hay que hacerlo con anestesia a general, estos casos se hacen como urgencia. De todas maneras es importante hacer una evaluación a priori, pueden tener compromiso neurológico, o con trastorno , donde los médicos hacen evaluación, uno solamente ve si el niño viene con pérdida de conocimiento, si ve esta gravedad tienen que ser vistos por un médico, nosotros no nos preocupamos si tiene una pieza dentaria con fractura. Es importante en esta situaciones ver si tiene algún dulce o chicle en la boca que pudiera empeorar el pronostico pq puede aspirarlo. Una situación que me paso es que llego una niña Down de 3 años, con accidente de alta energía, en que cuando existen estas situaciones, se tocan timbres y acuden todos los médicos, en esa ocasión a la niña no se le podía entubar pq había mucho sangramiento , como había sangramiento en la boca me llamaron, finalmente había fractura bilateral paramediana, además tenía desplazamiento por las fuerza musculares, había logrado retruir esta parte*, había poca acceso para entubar, se tracciona el fragmento hacia adelante y deja de sangrar, se logra mejor acceso. Siempre preocuparse si hay algún cuerpo extraño que sus vías aéreas estén permeables, generalmente lo que ven la personas que andan en los SAPUs, es lo que debería una persona de la salud evaluar.
Ver que el niño respire, la evaluación neurológica, es algo muy rápido, tenemos que ver cuando a lo mejor pudiera darse la situación que no haya sido prevaluado en un centro de urgencia, vean que el niño esta con cefalea intensa, vomito explosivo, o pueden notar que su  mirada esta perdida. Hay signos que le pueden llamar la atención, en esa situación tienen que primero pasarlo a la parte médica se los digo porque todos estos años ha ocurrido que por la premura o desconocimiento  puede que lleguen pacientes que han sido evaluados en un sector rural, y llegan pq tienen una lesión dentaria, y pueden muchas veces , muy irresponsablemente dejarlos en los hospitales, y entonces como se ve que tiene sangre en la boca llega primero a nosotros, tiene que ser evaluado médicamente primero. A mi me ocurrió una vez también que un niño venía  de Paine, venía con sangre y con todas las piezas 8, 9 y 10 fueran del alveolo, el niño venía con problemas neurológicos, somnoliento no conectado con el mundo, el niño se habIa caído en bicicleta, no había sido evaluado médicamente todavía, el tenia una trauma hepático, es importante que cuando llegue un niño con accidente de alta energía, siempre en los mas pequeños, ser visto por un medico primero. Los niños no responden bien a las preguntas que uds hagan .
Tenemos que ver la historia medica, este también es un niño que cayo, que fue examinado y que no se encontró fractura, al día siguiente, se le habían ya  dada las indicaciones, llego con aumento de volumen , hematoma, uno hace una autoevaluación, quizás algo se me paso, quizás tenia alguna alteración hematológica, resulta que no ha tenido nada, el primer signo que aparece, después de varios estudios, el niño tenia Von Wilenbrand. Fue hospitalizado. Fue diagnosticado y  tratado. Como se trata?  Con desmopreesina y factor II en este caso. Se dan antibióticos si se infecta o para evitar una infección.
9) Aquí hay un Steven jonhson que es una hiperrespuesta a algunos fármacos, en este caso a ibuprofeno, pero se da mas por los AINES, si hay algún niño que ha tenido esta manifestación , no puedo darle o ibuprofen, no dar aines, quizás dar paracetamol y hielo, esta enfermedad afecta a todas la mucosas, es una manifestación externa que nosotros vemos, debe quedar claro que puede darse en todas las mucosa: esofágica, vaginal,… etc. Es muy  difícil su permanencia como para tratarla.
Como veíamos al principio esas heridas sucias, aparte de ver la historia medica, las respuesta de fármacos, hay que ver si es alérgico a los betalactamicos, lo otro es la inmunización, debo recordar por ejemplo, que se aumento en una dosis de la vacuna DTP, contra  difteria, tetanos y tos convulsiva, como hubo un brote se dio otra dosis, como hace 2 años, ahora es hasta los 8 años, antes era hasta los 6 años. Se logran 10 años de cobertura, cuando hay herida sucia, obviamente tenemos que hacer un refuerzo contra el tetanos, o cuando hay heridas con un metal como una reja, que traspase el piso e boca, cuando están en contaco con fierros o cosas que puede tener tetanos, hay que hacer refuerzo, ese refuerzo se refiere al toxoide tetánico, es solamente contra el tetanos,. Y que se hace en los hospitales y se le pone ahí mismo
Después de la evaluación del neurológica, historia medica, vemos si es alérgico contra fármacos, y vacunamos contra el tetanos en casos especiales, preguntamos como ocurrió, hay que pensar a veces en fractura de cóndilo, si vemos desplazamiento podemos pensar en fractura de tabla, cuando ocurrió y como, hay que pensar en el impacto, hay una herida muy sucia que hay que hacer mucho aseo, sacamos la tierra y favorecemos mucho la cicatrización si dejamos una herida limpia, los antibióticos hacen su papel pero siempre cuando haya un campo limpio.
Tenemos que pensar que si ya hubo un traumas anterior y es nuevamente traumatizada tendrá una respuesta menor a un nuevo golpe, el diente ya tuvo hematoma, ya tuvo shock pulpar, la respuesta a un nuevo trauma no están buena, si hay fractura, que se podría considerar como oblicua, hay que considerar hasta donde llega ese fragmento, aquí podemos ver que hay un resto de cemento, pq ahi había tenido el golpe,primero paso al consultorio, y  fue derivado, como vieron fractura con acceso a cámara pulpar, se puso ionómero, pero igual cuando llegan pacientes en segunda instancia y que viene suturados lo que corresponde es  sacar la sutura e investigar si hay restos de cuerpo extraño o se han puestos hilos inapropiados, uno debe sacar la sutura aunque le de lata, pq uno es responsable ahora.
Entonces vamos a hacer un examen clínico extraoral, donde observamos los tejidos , si hay hematoma si hay heridas faciales, si hay dolor cuando palpamos, debo palpar el arco cigomático, yo estoy abordado exclusivamente pensando en niños. El adulto les va a  decir donde le duele, van a ser más explícitos en el relato de la historia, y pq también generalmente van a  ir a una posta donde van a haber maxilofaciales, en odp no hay maxilo infantiles, en la medida que el profesional trabaja gana experiencia, los médicos no saben mucho de la cabeza.
Se debe pesquisar si hay heridas faciales, fracturas, desplazamientos de fragmentos, examinar heridas de labios de lengua de mejillas para ver si hay cuerpos extraños, por lo tanto descartar esos cuerpos extraños, verificar la oclusión, pq uds al hacer que muerda van a poder ver si hay contacto prematuro, si hay fractura paramediana, uds ven a ver una deformación de la arcada, por la fuerza muscular habrá un tope posterior que los hará pensar en fractura.
Como medidas de urgencia en traumatismo hay unas amarras  diclot??? (no entiendo que dice) que se hacen con alambre de tarno que son muy flexibles, que las enlazamos para hacer fijaciones flexibles de arco con composite, es una enlazada como un 8, esta el rasgo de fractura en  paramediano, vamos a tener fractura ahí con corrimiento, entre los dos premolares, entonces ahí ponen una lazada agarrando las dos pieza dentarias después dar una vuelta por lingual y venirse hacia vestibular ¿?
Imaginen los premolares, por vestibular de esos premolares van a poner este alambre, se van a introducir hacia la cavidad bucal, hacia lingual, por el extremo mesial del premolar y con la parte distal del otro, pasan hacia lingual, nos devolvemos por el espacio interprox entre ambos premolares, pero una lazada pasa por arriba del hilo que teníamos por vestibular y el otro por abajo con un porta agujas se agarra el alambre y los van a traccionar, y ahí los van a girar con portaagujas, en esa primera instancia los fragmentos quedan adaptados para evitar hemorragias, hoy en dia tenemos placas de titanio o de aceros (pa’ los pobres).

Extra: Inmovilización:
Es necesario una férula para estabilizar el diente reimplantado,
Camp(23) señala como requisitos para una férula aceptable, los siguientes:
1. Fácil construcción, sin necesidad de procedimientos laboriosos.
2. Ser fácil de colocar y retirar, sin ejercer presión sobre el diente.
3. No contactar con los tejidos gingivales para no producir irritación.
4. No interferir en la oclusión normal.
5. Permitir la higiene oral adecuada.
6. Permitir las pruebas de vitalidad y el acceso endodóntico.
La férula utilizada para el tratamiento de la avulsión debe permitir al diente reimplantado una movilidad similar a la de un diente normal y entregar resultados en un corto tiempo, ambas situaciones se logran utilizando una ferulización semirígida por 7 a 14 días. (22)
Las férulas flexibles o semirígidas se confeccionan en base a resina compuesta y alambre de tarno. El alambre es trenzado y se apoya en al menos dos dientes vecinos a cada lado de la pieza afectada, la resina se adhiere al diente mediante la técnica de grabado ácido .
Las férulas rígidas están contraindicadas porque parecen estimular la incidencia de anquilosis en la raíz. (22, 14) Después que el diente es reposicionado debe tomarse una radiografía para verificar la correcta posición de la pieza. La oclusión debe ajustarse hasta asegurarnos que existe una leve inoclusión.
http://www.tesis.uchile.cl/tesis/uchile/2005/quezada_d2/sources/quezada_d2.pdf

P: ¿Si con la fractura se ve comprometida la integridad de las coronas de las piezas se puede hacerlo mismo con piezas vecinas?
 R: si como sea tu tienes que ingeniártela en  ese momento menos mal que es poco frecuente. PQ GENERALMENTE CUANDO HAY TRAUMA es generalmente en piezas anteriores y suponiendo en un niño mas chiquitito, ya que se dio la pregunta la voy a contestar, en los más pequeños, me ha tocado, desgraciadamente en los más pequeños o viejitos, no hay otra forma que hacer unas canaletas acrílicas, de autocurado tb, entonces en los servicios de urgencia, con anestesia general, se hace una canaleta donde van  moldear la parte mandibular que esta afectada, y después tiene que pasar un trocar, es como una aguja hipodérmica de las antiguas no desechables, que tenían un lumen amplio, imaginense que pasan esa aguja por el piso de boca y un alambre, entonces pasan y sacan el trocar aca, como pasaron el alambre puesto, sacan el trocar denuevo y lo colocan desde aquí, pero ahora x  el fondo de vestíbulo, ponen la canaleta y tiran el alambre, lo dan vuelta y entonces ahí quedara FIJO, pq la canaleta logra que se junten los fragmentos, lo estabilizan con una lazada de alambre, esto realmente es muy cruento, obviamente no es agradable, pq cuando uno tracciona el alambre siente como se desgarran los tejidos, ojala que no les toque, obviamente si es adulto y tiene recursos puede colocarse  una placa de titanio. Pero piensen que años atrás no existían, si están en lugar que no acceso a eso,  tendrían que hacer eso.
Hay que descartar cuerpos extraño, verificar la oclusión y observar las piezas traumatizadas,  si presenta dolor espontaneo y duelen con cambios termicos, hay que pensar que hay fracturas que pueden comprometer el órgano pulpar, hay que ver , hay que separar para ver hasta donde llega ese fragmento que esta fracturado, verificar reabsorción, ver piezas traumatizadas.
El desplazamiento de las piezas dentarias, como veíamos cuando les mostré la primera foto, podríamos pensar que aquí hay luxación intrusiva, sin embargo este niño igual tenia fractura radiculares, cuando hay desplazamiento mayor, en la fracturas radiculares pensando que uds no tiene rayos a mano, una forma de poder ver si es fractura radicular es que uds, muevan el fragmento coronario, se llama así desde la fractura hacia la corona, el otro fragmento apical, aunque sea casi cervical,, si es una fractura radicular si uds mueven este fragmento y ponen su dedo índice en el vestíbulo, no se transmite ese movimiento al vestíbulo, si  es luxación intrusiva uds al mover palpan como se mueve el ápice, Es una forma clínica, si uds tienen la duda, piensen que es fractura radicular e inmovilicen como tal, la fractura radicular y la luxaciones laterales con fractura de tabla, van con arco rigido, todas las otras van con arco flexible, por lo tanto como vamos a tener la duda. Piensen que es fractura radicular y ponen arco rigido, pq si ponen flexible y la pieza se mueve cicatrizara en forma anómala, no con los fragmentos coadapatados, en cambio se piensan que fractura radicular y resulta que es luxación intrusiva, cambian el arco y ponen uno flexible.
También ven si hay fractura de tabla, si el niño esta con las piezas en erupción o bien tuvo una intrusión. Tenemos distintos tipo de dentición en niños y distintos grado de evolución, pq si en un adulto uds ven una piza en ese lugar piensan trauma, pero un niño de 7 años, están en duda si esta eupcionando o esta intruido. Tenemos todo el apoyo de la imagen, que hoy en dia se usa mucho la panorámica, y mucho la tomografía axial computarizada, pero obviamente tiene n que pensar que esto tira mucho rayos, en niños no es adecuado y por otro lado tienen que pensar que no todos los centros tienen esa tecnología, por lo tanto tienen que saber  por ejemplo, que con una town?? Van poder descartar o confirmar fractura de cóndilo. Una fracturade la tabla osea o de la cara interior del seno maxilar, van a poder verla con una batters, saben cuales son esas tenicas?.
Aquí por ejemplo esto es una sdadadsa anterior, que aunque no es un tac, apoyado con la clínica me ayuda a determina que hay una fractura paramediana en la mandibula, esto que es la panorámica me confirma que hay una fractura del cóndilo. Y en esta podría ser que se ve mas larga por la proyección por  como se pone la cabeza, es una town? van a poder ver los cóndilos si hay fractura o no , en el cuello por ejemplo. Esta son las laterales y estas oclusales.
El examen radiográfico me permite ver todas estas cosas, cuanta raíz tengo formada por ejemplo, es importante para fractura coronaria con exposición pulpar, para saber qué relación tiene el rasgo de  fractura con cámara, determinar si rasgo de fractura es radicular o coronal, el espacio periodontal, si es luxación intrusiva o extrusiva, si hay patología existente si tiene caries pueden que tengan una lesión apical va a entorpecer el pronóstico, y la relación que tengan los dientes entre si. Entonces por ejemplo para un niño va a hacer dificil sostener una película de esa manera para ver si tiene compromiso de la pieza dentaria pero está bien decirle por ejemplo, si de de repente sospechan de una luxación intrusiva y no sabemos para donde eta desplazado el apice, es importante tomar una rx de perfil con película de adulto retroalveolar, entonces ponen película y la apoyan de esta forma, y tiran el rayo desde el otro lado
Esta niñita tuvo luxación intrusiva pq lo se xD, aquí hay una fractura coronaria, y esta tiene una luxación lateral porque esta desplazada en un sentido distinto  del resto de pieza dentaria, además pq yo voy a palpar esta zona y  se ve como abombado tengo que sospechar de una fractura de tabla, no es fácil, aquí se ve que la pieza esta intruida, esta que estaba desplazada hacia un lado , esta aumentado el espacio periodontal, se ve que que no está en su eje, esta es la imagen que tenía esa pieza que estaba instruida, por lo tanto estoy viendo que hay fractura de tabla.
En los mas pequeños como no van a soportar tener su dedo puesto para la toma de la rx, lo que pueden hacer es que muerda una película de adulto para tener una imagen que nos dará la relación con la piezas que van a  a erupcionar después o si tiene impacto, o si tiene fractura radicular, tb ayuda para saber con qué grado de evolución viene la pieza que va a erupcionar, a veces vienen con anomalías.
Tener Presente:
Tratamiento inmediato, cohibir hemorragia, recubrir piezas dentarias traumatizadas que presenten fractura dentaria de esmalte y dentina, con o sin exposición pulpar, uds deben procuparse de pensar en la vitalidad pulpar, por lo tanto recubrir esa superficie para que no haya necrosis piulpar en un futuro,  si hay  desplazamiento de la pieza hay que ferulizar. Eso son las 3 cosas inmediatas.
Ejemplo: uds deben tener primero un campo seco, para que esto cicatrice en forma óptima , para colocar un hilo de seda 3/0, monofilamento 6 aquí, campo seco. Nos vamos a preocupar de la exposición dentinaria o pulpar  y vamos a ferulizar si es pertinente.  Cohibir hemorragias y recubrir superficie expuesta.
Indicaciones,
Siempre revulsivo, hijuelo en primera instancia. Y generalmente nos quedamos con eso, pero en los traumas es hielo. Las primeras 24, es cuando se produce el mayor edema o filtración  que puede llevar a hematoma, comidas blandas, y por favor, pongo esta imagen , ellos piensan que como tienen heridas o lesiones no se tiene que lavar los dientes, es importante que la boca este limpia para una mejor cicatrización, los colutorios con CHX son 3 veces en el día, lo hacen por lo general 2 veces por el colegio por, el colutorio es por 14 días,
Se da también antinflamatorio y analgésicos, generalmente usamos ibuprofeno, o antibióticos cuando es pertinente, por ejemplo : intrusiones, avulsiones en fractura radicular o cuando hay compromiso de tejidos blandos indicamos antibióticos, y registrar lo de la vacuna antitetánica, nada más porque tenemos población inmigrante, peruanos  bla bla, me imagino que también en nuestra área tenemos una gran población extranjera que no están vacunados, por lo tanto ojo con eso.
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