Trauma de cuello
Zona anatomica con representación de todos los sistemas
Respiratorio, digestivo dado por el esófago, vascular dado por los grandes vasos que discurren por esta zona, el SNC dado por la medula, SNP dado por pares craneales y plejo braquial, sistema endocrino dado por la tiroides y paratiroides, componente oseo y muscular. El único que no esta es el sistema EXCRETORIO
ZONAS DEL CUELLO
I: desde la entrada al torax, opérculo torácico hasta el cartílago cricoides
II: del anglo de la mandibula al cartílago cricoides
ZONA II: del angulo de la mandibula a la base del cráneo

CLASIFICACION:
Según el mecanismo:
Trauma abierto: por arma de fuego o arma blanca
Trauma cerrado: puede ser un trauma directo sobre el cuerpo  o  trauma indirecto dado pro la compresion, aceleración desaceleracion, torsión o deslizamiento de estructuras unas sobre otras
El trauma penetrante puede ser el 95% de los pacientes, dependiendo de las estadísticas que se revisen. 95% son producidas por arma de fuego y ACP.
El manejo quirúrgico, hasta el 75% por AF van a necesitar manejo medico-qx mientras que el 50]% de las ACP van a requerir manejo qx.
16% son vasculares}: 9% yugular, 7% carótida, 3-8% nervios mayores, 5-15% faringe y esófago, 4-12% laringe y traquea

TRAUMA CERRADO. Representa el 5%: se da en accidentes vehiculares, estrangulamiento, trauma directo o incluso en una mala manipulación quiropractica
FRECUENCIA:
A nivel de la literatura se refiere el 5-10% de todas las lesiones de origen traumatico que van a comprometer el cuello, puede generar mortalidad del 2 al 6% generando una fuente importante de mortalidad, hasta el 33% de estas muertes se deben a problemas de obstrucción de la VA, de tal firma que podrían ser manejadas de forma apropiada si fueran reconocidas. El 50% de la mortalidad se asocian a lesiones de la medula o arterial.
Usualmente el sexo masculino es el mas afectado, aunque recientemente ha aumentado la tasa de agresión en el sexo femenino, pero si es unsualmente la población JOVEN

ANAMNESIS
Conocer datos del trauma: CLARA, PRECISA Y CONCISA.
Mecanismo del trauma: nos permite sospechar que tipo de lesiones sobre todo el el cerrado
Tipo de arma
Tiempo de evolución: algunas lesiones pueden tener diferente enfoque dependiendo del tiempo
Sangrado
Estado de conciencia
Ingesta de drogas o alcohol o drogas alucinógenas pueden alterar el estado de conciencia del paciente
Se deben buscar e indagar disnea, la disfonia nos habla de lesiones a nivel del tracto respiratorio superior, la disfagia, presencia de parestesias plejias o paresias, se debe identificar aquellas de lesion periférica o central.
La ausencia o presencia de signos es engañosa
Trama cerrado 
EVALUACION INICIAL:
Tres fases de la evaluación incial:
ABC
Resucitacion
Revision secundaria cuando el paciente esta mas estable.
A: PERMEABILIDAD de la VA y detectar que esta obstruyendo la VA. Alteración del sensorio,disminución de la ventilación o hipoxemia se debe pensar en realizar una via aérea definitiva, que puede ir desde una intubación orotraqueal. Se puede hacer un cricotiroidotomia, o traqueostomia.
Intubacion nasotraqueal en pacientes con lesion del cuello en los que no se puede hacer hiperexension del cuello, en el momento en que el paciente inspira se avanza el tubo orotraqueal para dejarlo puesto en la tranquea.
Se puede usar el snasofibro para colocar el tubo directamente en la traquea.
VIA AEREA DEFINITIVA
TECNICA:
Incision membrana circotiroidea
Dilatacion pinza hemostática
Tubo o canula de traqueostomia.
TRAQUEOSTOMIA: se inciden los musculos pre tiroideos, si hay necesidad se puede seccionar la tiroides o llevarla hacia cefálico, posteriormente se hace una incisión en la trauqea que nos permita hacer la traqueostomia
La traqueostomia percutánea se puede hacer
B: VENTILACION: Detectar problemas asociados sobre todo las lesiones de la zona I puede generar daño de las cúpulas diafragmáticas generando neumo o hemotorax a tensión.  En estos se presenta una desviación franca de las estructuras hacia el lado contralateral
C: Ciruculaion: Cnontril de sangrado: compresion dierecta que es o que es lo único que se puede hacer, además se debe hacer estabilización cervical.
En cuello esta psocrito colocar pinzas en vasos en lo que no se esta seguro de que es:

EXAMEN FISICO:
Siempre se debe hacer un examen metódico del cuelo, detectando las condiciones que puedan poner en riesgo las vida del apciente. S: 61% y E: 80%
El platisma nos permite diferenciar la penetración o no del cuello, la exploración visual no permite saber si es platisma se encuentra lesionado o no.
Hasta un 50% de los pacientes presentan lesion del paltisma
Sangrado activo,, hematoma, soplo o trhill
Shock, hemipresia, el shock neurogenico usualmente tiene un aT comporal MAYOR sins udoracion, piel seca.
La hmiparesia, se debe reconocer de forma temprana.
Al hablar de lesiones vasculares una de las mas impotantes es trauma de cuello
Herida soplante
Shock neurogogenico: bradicardia hipotensión
Hemoptiis, disfonía, estrdor que es un signo ominusi de obstrucción, se debe manrener en observación hasta que se mejora definitivamente.
Dolor a la palpación o desviación de la traqueal
Dolor a la palpación o durate la deglución
Cuando a los apcientes con enfermedad de ca de mama anota los que ya van saleindo.
LESIO AERODIGESTIA:
5% de los trauma s de cuello, requiere un alto índice de sospecham
La oclusión de la via aérea es la lesion mas rápidamente reconocible y mortal. El enfisema subcutáneo es el signo mas frecuente en la lesion aerodigestiva.
Lesion esofagca
> 90% si diagnostico  
Lesion de TRAQUEA:  80% tiene siignos de compromiso de via aerea en ugenciar.
Dinea ronqueta tos, herida soplante en lesion penetrante
Estridor disfonía, cianosis, enfisema subcaneso…….
LESION LARINGE:
SE DA ENFISEMA CERVICA, SE PUEDE HACER EL MANEJO Y EALAUCR SE DFORMA APORPIADA
INFRAGLOTICAS:
Casi nunca presenta signos temprano
LESIONES VASCULARES
2.6% en mortalidad, ocurren en el 1-3% del trauam cerrado. Auqneu estas lesiones son muy raras y la mortalidad son mayores que para el truama penetrante.
TRAUMA CERRADO
Desaceleracion rapda que puede producri traUAM ASCULARES. LAS ESTRCUTURAS CERVICALES SE COMPRIMEN CONTRA LA COLUMNA VERTEBRAL Y SE REGEBERAB
CLASIFICACION:
I: herida sin compromiso del platisma
GRADO II: con compromiso del s
Platisma sin signos de lesion vascular o de VA
Se debe ahcer un valoración paraclinica completa. TODO paciente de trauma debe tener
Hemoglobian hematocrito incial, cuadro hemático, hemoclasificacion y guardar suero para las pruebas cruzadas.
Ademas se debe pedir Rx de cuello en 2 ´royecciones AP y lateal: se pueden ver enfisema, fractuuras, desplazamiento de la traquea, o cuerpos extraños.
LATERAL se debe ver al columna aérea y distancia en el espacio,------ se debe evaluar la clumna cervical en caso de podese hasta la columna torácica.
El ver la traquea centrada no puede ayudar a definir maeno, un desplazamiento anterior de la VA nos indica que hay masas comprimiendo las estrcuturas,
En el espacio retrofaringeo lesiones de mas de 2 cm debe alertar la psobilidad de enfermedades avanzadas.

ESTUDIOS RADIOLOGICOS:
Se debe valr la raiografia del torax, neumo emediastino, hemomediantina
Hematoma pleural apical
Caudno en una radiografia de torax y se ve un nivel hidoraereo claro seimepre debe haber AIRE.

Nestudios angiograficos EN LAS PACIENTES ESTABLES
Lesones estables de las zonas I y III. En la zona I se puede dar lesiones rápidamente exanfuinantes
Zona III requiere un planeamiento y como se va a ahcer para abordarlos
Evalua l los 4 vasos mandatarios. 2 carotidas y 2 vertebrales
Limitaciones: es invasivo y muy costosa
TAC ULTIDETECTOR:
Es al tendencia en exámenes, sensibilidad del 90 al 100% de trauma penetrante
Sensibilidad eel 69% y esoecificidad del 67% truma cerrado
Limitada por artefactos metálicos y abindantes aire n tejidos blandos.
Agiografia TM 75%
Nangiotomografia:  se prefiere cuando NO hay fravcutra asoaicada
ANGIORESONANACIA: Si lesion neurológica sin lesiono sea en Rx, permiten la evaluación vascular y reconstrucción 3D no nvasivas.

Se acepta el DOPPLER como valoración de riesgo en apcientes de bajo riesg, NO ES INVASIVA Y TIENE menor costo,

ESTUDIOS contrastados:
 Esofagroma: gastrografin Vs Bario
El gastrografin es hidrosoluble, cuansdo opensamos en lesion bornqial en una fistula bronquio esofágica, el gastrografin puede generar inflamación bronquial a la aspiración
Bario: Inflamacion local y mediastinal a la fuga.
S: 70-80%

ENDOSCOPIA:
Evaluación de la via aero digestiva
Esofagoscpia. Rigida, superior, a flexible, rigida se ha quedaod en desuso y se usa solo apra cuerpos extraños
Laringoscopia: permite evaluar la pentrancia de las lesiones
Asociadion dele studio esofágico mas endoscopia meda sensibilidad de hasta el 95% para lesiones
La broncoscopia debe considerarse como gold estándar
TCMD puede visualizar aire libre en cuello producto peroracione sofafgic
MANEJO SEGÚN GRADO DE CLASIFICACION

GRADO .: sin compomiso de platisma: sutura herida NO vista por el cx
GRADO II: comprmiso de paltisma sin sx de lesion vascular se hace manejo selectico, evaluacions ecundaria:
GRADO 3. Con lesion vascular y o de VA con o son repercusión en SNC se lleva a c
Grado 4: SU AMENJO ES URGENTE
Cuando ahcemos cx inmediata?
No es por lo grotesco que pueda ser en el cuello
Inestabilidad hemodinámica o respitratorio hemorrafia activa, burbujeo o estridor.

MANEJO
El manejo no operatorio era frecuente en principios del siglo XX
Fogelman y Stewart reconocieron en 1956 que la exploración mandatoria llevaba a menor mortalidad que expectante
La exploración mandatoria gano popularidad con estudios que los síntomas no están presentes en 0 a 23% de los casos sin embargo la exploración mandatoria fue negativa en el

HERIDA PENETRANTE EN CUELLO
Si esta iinestable:  si esta inestabla va a cx
Si esta estable en la zona II se da maenjo slesctivo, se piden estudio, se piden tac broncoscopia, esofagoscopia, esofagograma y arteriografía, si es positivo se pasa a la cx
Estable en la zona III del cuello se envía angiotomografia en nuestro medio, nos permite un buen planemaiento de hacer manejo combinado con neurcx si es negativo lo observo y si es positivo lo llevo a cx
En la zona I del cuello estable hago todos los estudios es importante hacer angiografía o tomografía de la primra parte del torax evaluando carótidas, siubclavias y vertebrales. El tac mutidetector obvia la mayoría de lsoe studio

TRATAMINTO DE LESIONES
Arteria carótida: evaluación neurológica, rfia o shunt
Las heridas de carótida están influenciadas por el estado del apciente, si es un paciente en coma con mas de 4 horas de evolcuion se prefiere hacer la ligadura, ya que se pueden generar grandes sangrado intracraneales. Shnt es permitir flujo en los dos cavos de la arteria
VENA YUGULAR: eegun el estado del apciente, lo ideal es hacer la rafia pero si esta inestable se puede ligar
ARTERI A VERTEBRAL, en als zonas 2, 3 ES CASI IMPOSIBLE, solo en la zona I se podría manejar quirugicamente.

LESIONES DEL ESOFAGO:
Sus heridas pueden llegar hasta el 17%
Lo ideal es hacer rafia y drenaje
En la VA se busca hacer econstruccion e la via aérea mo rafia o traqueostomia de forma transitoria
LESION VASCULAR: siempre se prefiere la reparación del vaso
La ligadruara solo en caso de cómo sin flujo anterógrado alto riesgo de convertir una injuria cerebral inquemica en un ahemorragica o hemorragaia incontrolable

ARTERIA VERTEBRAL:
Es poco frecente y bie tolerada por el pz
Reparación qx difícil por anatomía y exposicon
Se recomienda ligadira o embolizacion
Manejo ideal endovascular para pseudoaneurosmas o fistulas o oculasiones completas
Lesiones tallo cerebral 1-3% de los pacientes cuando se genra alteración de la arteria vertebral.

Nlesion vascular venosa:
VENORRAFIA VS LIGADRURA DEPEDE DEL ESTADO DEL PACIENTE
Reparación compleja en caso de lesion bilateral de yug internas blrquio
TRAUMA vascular cerrado:
Se prefiere la reparación rpimaria sobre la colocación de injertos cuando se posible la intervención qx es un opción cuando al lesion es accsible

LESION LARINGEA:
I Y II observación por 24 horas
Elevación de la cabecera y medidas de medicación y antirreflujo
Controlar el hematoma y edema
Evaluación seriada
Esteroides para reducir edema y reconstrucción de arqutectura laríngea
FIJACION DE LAS fractura en als priemras 24 horas
Suturas, alamabres, injrtos palcas
En el caso de disrupción severa fracturas con minutas mucosa macerada: stenst maringeos
La reparación debe intervenir lo menos posible con la función

LESION FARINGE/ ESOFAGO:
<2 cm obsercaion, antibióticos IV NVO sonda
Se recomienda exploración qx mas drenaje de las lesiones > de 2 cm seno piriforme o zona cricofaringea
Cierre primario en dos capas mas colgajo muscular mas drenaje cerrado externo.
Lesones mayores mas perdida importante de tejido  esofagostomia cervical.

CIRUGIA MANDATORIA VS MANEJO SELECTIVO
NIVEL I: el amjeo mandatorio y selectvo tuvieron una exactitud diagnostca equivalente
Se recomeinda el amnejo selesctivo para evitar operaciones innecesarias
NIVEL LL: angiografía por TC alta resolución ofrece una exactitud diagnostica apropiada con riesgo minimo para el paciente haciéndolo el estudio de elececcion cuano esta disponible.
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