MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS INFECCIONES DIGESTIVAS POR GRAM NEGATIVOS Y DE LA FIEBRE TIFOIDEA

1. CLÍNICA Y MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE SHIGELLOSIS, SALMONELLOSIS INTESTINAL, CÓLERA Y DIARREA DEL VIAJERO.

A) Shiguellosis: Da un cuadro enterocolítico fundamentalmente da más una colitis pero no es en realidad a través de toxina, la acción de la shiguella es invasiva (invade la mucosa y provoca inflamación por un efecto directo), lo que corresponde a la toxina shiga relacionado con la producción del síndrome urémico hemolítico (forma de IRA que aparece tanto en niños como adultos, más común en los niños donde se produce una microtrombosis glomerular y esto está desencadenado por toxinas de bacterias gramnegativas, por eso el SUH aparece 1-2 semanas después de una infección intestinal). Podría desaparecer la shiguellosis espontáneamente sin tto antibiótico y autolimitarse, sin embargo estó demoraría algunos días lo cual no sería cómodo para el paciente esperado la resolución. La dieta (blanda) no debe contener residuos para que no se estimule el peristaltismo intestinal y aumente la diarrea, que no coma verduras y frutas crudas que contienen residuo, que no coma harina integral (pan, galletas, etc; el salvado de trigo acompaña a la harina en dichos productos que tb aumenta el peristaltismo). De la misma manera los productos lácteos en los adultos se pueden suprimir, dejan bastante residuo y eso estimula el peristaltismo. En cuanto a los líquidos, la deshidratación no es intensa en estos casos ya que las deposiciones son de pequeño volumen, por tanto la deshidratación si bien existe no puede ser severa, típicamente las deposiciones pueden ser de 10-20 con moco y sangre pero en pequeña cantidad, muchas veces tiene  pus y eso establece la característica de que sea posible por shigellosis. Colabora un poco a la deshidratación la fiebre que puede ser severa (40º o algo más) y eso naturalmente deshidrata un poco más. La hidratación debe ser por vía oral. Los vómitos se presentan pero no son tan comunes como en otras enfermedades digestivas, por tanto podemos rehidratar al paciente para lo cual usamos las SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL (SRO), recordar que una bolsita se divide en un litro de agua hervida y fría y eso se le da al paciente de acuerdo a la necesidad, si el paciente está con vómitos es conveniente dejar en reposo gástrico por algunas horas (4-6hrs) sin comer ni tomar nada lo cual suele calmar los vómitos y de ahí empezamos a rehidratar al paciente, para evitar que se presenten los vómitos cuando rehidratamos nunca dar una sola cantidad de líquido una vez, si se le da 300ml en una sola vez a los 10 minutos los está vomitando, hay que darle pequeñas cantidades pero en forma muy seguida (10,15,20ml c/10seg) y esa es la mejor forma de rehidratar al paciente cuando hay vómitos, eso para evitar que el gran volumen de líquidos desencadene nuevos vómitos. En cuanto a los antimicrobianos, la shiguella se ha estado haciendo resistente con loa años a diversos antibióticos (ATBs) como por ejemplo sulfas de accción intestinal, luego a la estreptomicina oral, después a las tetraciclinas, luego a la ampicilina, el cotrimoxazol de igual forma hay sepas resistentes pero se debe ensañar con cotrimoxazol en los niños, en los adultos hay que ir directo con Quinolonas (no se puede usar en los niños, por eso en ellos usamos cotrimoxazol). Tb se puede dar Furazolidona (FUROXONA) es un microfurano no absorbible pero que puede eliminar shiguella al quedar en la luz intestinal. El ác. Nalidixico es una quinolona que se puede usar en los niños es quinolona no fluoral en cambio las Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina) esas no podemos dar a los niños porque produce lesiones aritulares y trastornos del crecimiento del cartígalo articular, por eso de preferencia no dar quinolonas a los niños a no ser que sea causa de vida o muerte. En los adultos la droga de elección es ciprofloxacina (500mg c/12hrs por 3 días), si tenemos Norfloxacina tb es eficiente (400mg c/12hrs por 3 días), cotrimoxazol (1 tab Forte de 160-800mg c/12hrs por 3días). Con azitromicina la experiencia dice que es bastante limitada en shiguellosis, se menciona que 2 tab juntas de 500mg en una sola vez pueden contribuir a suprimirlos. La shiguellosis tiene un problema y es que se puede confundir con otras causas de disentería como la AMEBIASIS que se diferencia con la shiguellosis desde el punto de vista clínico es que en cuanto al nro de deposiciones en la shiguellosis es más frecuente (hasta 20 al día) en amebiasis rara vez  (6-8 por día), presencia de pus en las heces en shiguellosis, no hay pus en la amebiasis, la fiebre en la amebiasis puede haber febrículas (38º) pero nunca de 40-41º como hay en la shiguellosis. Despúes la Proctosigmoidoscopía tb puede ayudar, en los dos casos hay úlceras en el recto pero en la amebiasis la mucosa entre úlcera y úlcera es normal en cambio en la shiguellosis la mucosa rectal entre úlcera y úlcera está muy congestionada, y por último un coprocultivo en un caso demuestra shiguella y en el otro el examen en fresco de las heces examinado no más de 5 min de ser evacuado puede mostrara los trofozoitos de las ameba hystolítica. Hay casos que hay las dos cosas a la vez, amebiasis y shiguellosis en un mismo momento, va tener una forma muy severa de disentería.


B) Salmonellosis intestinal: Las salmonellas que producen esta forma de salmonellosis intestinal no tífica son la S. enteritide y la S. tifimurium (pero no tiphy), la vía común de la trasmisión de estas salmonellas es el huevo, la salmonella está dentro del huevo por eso la única solución es coser bien los huevos, cuando se frie se aconseja freir bien por los lados, incluso se aconseja reventar la yema para que cosa mejor, es una forma común de trasmisión, tb hay otras como alimentos contaminados con salmonellosis. La clínica va estar dad por fiebre, pero no es alta (38º), dolor abdominal cólico muy frecuente, vómitos y diarrea, aquí si hay vómitos porque la salmonellosis intestinal es una gastroenteritis da vómitos y diarrea pero no síndrome disentérico sino diarrea porque esta infección no asienta en el colón, para que haya disentería la infección debe estar en el colón y especialmente en el recto, acá la salmonella asienta en el intestino delgado (illeo). Para el dx hacemos un coprocultivo, no PCR (más caro que el tto). El tto sería: la dieta blanda y sin residuos (sin verduras ni frutas crudas), líquidos rehidratamos por vía oral a pesar de los vómitos con un breve reposo gástrico y después dando líquido en forma fraccionada para evitar los vómitos, tb podemos dar antieméteticos para los vómitos. En cuánto a drogas antidiarrreicas se pueden dar, en lo que no se puede dar estas drogas es cuando la diarrea es producida por toxinas y aquí la diarrea no es producida por toxinas sino por invasión directa por la salmonella de la mucosa intestinal (igual que en shiguellosis), en ambas podemos dar LOPERAMIDA (tab de 2mg, podemos dar 1 tab c/6hrs en adulto), no dar en los niños porque produce problemas serios de megacolón tóxico. A veces antihístamínicos con acción antiemética ayuda bastante por ejemplo Dimenhidrinato (GRAVOL) puede ayudar a calmar los vómitos, si es que hay cólico intestinal una droga antiespasmódica podría ayudar (Metilbromuro de Hematopina) o algún antiespásmódico semejante como la Butil escopolamina y para el tto antimicrobiano la salmonellosis intestinal tb se autolimita pero hay que esperar 5-7 días, si uno quiere acortar el tiempo de enfermedad quinolonas es muy buena elección con ciprofloxacina (500mg c/12hrs por 5 días), Cotrimoxazol ( 1 tab Forte en la mañana y en la noche por 5 días), Amoxicilina funciona bien (salmonella todavía es sensible a esta droga) para samonellosis no tífica puede ser suficiente 500mg c/6hrs (2grs por día) tb por 5días, son opciones para esta enfermedad. A veces salmonellosis cruza con bacteriemia y dan un cuadro sistémico parecido a la tifoidea pero no tan severo, en esos casos imperativo dar tto, cuando hay bacteriemia y compromiso general no se autolimita, hay que dar too obligatorio pero siempre sólo por 5 días.

C) Cólera: Para establecer el dx rápido, tenemos un paciente con diarrea profusa, muy deshidratado e hipontenso, ponemos una determinada cantidad de heces líquidas y las observamos al microscopio de campo oscuro vamos a ver que hay un bacilo en forma de coma (vibrion coma) y que es muy móvil y brillante en el campo oscuro, eso nos dice en un 95% que el paciente tiene cólera y el cultivo 3 días después nos confirma el dx, pero lo que tenemos que saber es que previamente al cultivo si el paciente tiene muchas o no posibilidades de tener cólera porque lo tenemos que aislar porque tanto los vómitos como las diarreas de estos pacientes son infectantes y pueden contaminar a otras personas, incluso los pacientes están aislados se les coloca en un ambiente especial con gorro, máscaras, etc para no llevar el microbio a otras áreas el hospital. La visión del microorganismo en microscopio de campo oscuro es muy importante y el segundo punto es el cultivo. El paciente no tiene que estar en shock para darle líquidos parenterales, si hay ese caso es imperativo darle por vía endovenosa pero si el paciente no está severamente deshidratado (no shock) hay que darle terapia parenteral en especial si está vomitando porque aquí los vómitos si son profusos y no hay manera como hidratarlo por VO y la hidratación tiene que ser rápida, el paciente puede haber perdido 6-7 litros de líquido en 3 hrs y ahí no vamos a esperar darle 250ml c/6hrs para hidratarlo, ahí hay que ponerle solución salina (SS) por vía EV, le vamos a poner en tan sólo unas 2-3hrs le ponemos 3, 4, 6 litros de líquidos para hidratarlo, lo primero al inicio va ser SS es lo más rápido de colocar, cuando podamos pasamos a una solución un poco mejor diseñada y esas soluciones diseñadas en base a la composición química de la diarrea, esos líquidos tienen abundante sodio cercano al del organismo (100-120mEq), suelen tener 20-30mEq de Potasio y tb 20-30mEq de Bicarbonato, no tiene 5 veces más bicarbonato que el plasma pero si 5 veces más potasio, entonces nstra solución diseñada para el cólera puede ser Lactato Ringer o puede ser la solución polielectrolítica pero hay una que se diseño en el hospital del empleado cuando hubo la epidemia donde midiendo las concentraciones llegamos a la conclusión de que una solución ideal sería tener 90 mEq de sodio en forma decloruro de sodio (ClNa), poníamos una ampolla y media de ClNa al 20% aunque nos daba un poco mas de 90 mEq de Na y de Cl, poníamos 2 amp de Cloruro de potasio al 14,9%  lo que nos daba 40mEq de K por litro y poníamos 1-2 amp de bicarbonato que nos daba 20-40mEq por litro y esos 40mEq de Na se sumaban a los 90 mEq de ClNa y eníamos una solución que tenía como unos 130mEq de Na, entre 20-40 de K y entre 20-40 de Bicarbonato y más o menos 90mEq de cloro, se aproximaba mucho a la composición del liquido del cólera. Sino podemos hacer esta solución usamos el Lactato Ringer pero no es aconsejable porque tiene lactato y si el paciente está en shock ya de por si aumenta el lactato y si le podemos más lactato no va bien. La Polielectrolitica es algo mejor, es un poco más fisiológica que el suero fisiológico pero el suero fisiológico mal llamado es así es útil para los primeros momentos, le ponemos 1-2 litros hasta levantar la presión y después ya con mas tiempo preparar esta solución que demora un poco, a diferencia de la SS está lista y empezamos a rehidratar. Una vez que podamos pasar a la VO cuando los vómitos han calmado y la situación hemodinámica del paciente se ha estabilizado pasamos a hidratación oral con SRO se diseñaron en la anterior epidemia de cólera a la que hubo luego en nstro país (1991-1992), la primera fue en 1963, hubo una pandemia en la India y ahí se tuvo la precaución de medir las concentraciones de electrolitos en la diarrea del cólera y en base a eso se diseñaron las SRO y para nstro epidemia ya teníamos las SRO que ayudaron muchísimo para hidratar a los pacientes.

Estimación del grado de deshidratación según parámetros simples: Si un paciente llega en un grado de deshidratación grave (diuresis ausente) no vamos a pensar en SRO, ahí hay que poner rápido SS en 3hrs se puede poner 6 litros porque el paciente pierde 8 litros en 3hrs y si nos quedamos cortos en hidratar y muere el paciente, la muerte se produce por 2 motivos o muere el paciente en las primeras hrs por shock hipovolémico o puede morir después porque debido al shock hace IRA la cual puede ser la causa posterior de muerte, en nstro país la mortalidad no fue mucha por esta causa en parte porque se disponía de unidades de hemodiálisis y porque el microbio no fue tan patógeno como otros. En cuanto a antibioticoterapia de primera elección TETRACICLINAS, pero puede ser otra tetraciclina como la OXITETRACICLINA, las 2 se dan en la misma dosis (500mg c/6hrs por 3 días), en los niños no se puede dar Tetraciclinas porque le pigmenta los dientes, los niños mayores de 8 años si las pueden recibir mas no los menores de esta misma edad. Hay alternativas a la tetraciclina como el COTRIMOXAZOL (1 tab Forte c/12hrs para adultos), otra alternativa tb para adultos es CIPROFLOXACINA (500mg c/12hrs por 3 días) o NORFLOXACINA (400mg c/12hrs por 3  días), puede ser incluso AMOXICILINA (500mg c/6hrs por 3 días), puede ser ERITROMICINA (500mg c/6hrs por 3 días), hay una serie de alternativas pero la elección es Tetraciclina y para los niños se puede dar Cotrimoxazol y Eritromicina y no dar para los niños ni para adultos Cloranfenicol, es bueno pero riesgoso. Se da antibióticos (ATBs) en el cólera por dos razones: hacer que el paciente se convierta en una persona no infectante y la otra es para cortar el tiempo de la enfermedad de manera muy importante y cortar así la cadena epidemiológica.

D) Diarrea del viajero: Está bastante relacionada al cólera, es como un cuadro de cólera mas leve. Entre los patógenos más frecuentes que la causan están la E.coli enterotoxigénica pero pueden muchos microorganismos bacterianos como virales y hasta parasitarios. Nstro país es de alto riesgo para los turistas, a no ser que tomen sus precausiones como no tomar agua, incluso toman agua embotellada para higiene dental, no toman hielo, entre otras cosas. Otros tb toman QUINOLONAS antes de venir por 3 días protegen una semana de la diarrea del viajero, si el viaje dura más toman por otros 3 días más para estar protegidos, pero no todos tienen esas precauciones. En cuanto al cuadro clínico el comienzo suele ser en el segundo o tercer día de estancia, con una diarrea de comienzo brusco, de cuatro a diez o más deposiciones blandas y/o líquidas. Rara vez la diarrea se acompaña de sangre y de moco. A veces puede aparecer dolor de cabeza, cansancio, náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal tipo cólico. El tiempo de duración suele ser de uno a cuatro días, si bien puede prolongarse hasta diez días. Esta es diarrea por toxina al igual que el cólera, no hay que dar antidiarreicos dentro de lo posible porque sino la toxina se queda más tiempo dentro del intestino y tiene más opción a ser daño pero tb hay que contemporizar la situación del paciente, hay que darle algo como por ejmplo LOPERAMIDA pero no dosis muy grandes para que no se produzca una retención de las toxinas en el intestino que le agrave el cuadro, una dosis pequeña para que le permita realizar sus actividades normales. En cuanto a antimicrobianos, si bien se puede esta diarrea se puede autolimitar pero nadie va querer esperar tanto y se le da antimicrobianos. NO CONFIAR EN LA DOSIS ÚNICA vamos a fracasar, en lo único que vale la dosis única es en la Gonorrea pero en otras cosas no dar dosis única como en infecciones urinarias ni en estos casos, dar siempre 3 días (4mg seguida de 2mg después de cada deposición, máx. 16mg/día), Ciprofloxacina (500mg c/12hrs por 3 días) o un Cotrimoxazol Forte  (c/12hrs por 3 días), son las 2 drogas más útiles para diarrea del viajero.

2. REVISIÓN FARMACOLÓGICA DE CLORANFENICOL, COTRIMOXAZOL, DOXICICLINA Y MINOCICLINA

2.1 Cloranfenicol: En 1948 se encontró esta droga y a los 6 meses ya se estaba probando en una epidemia de tifoidea en Bolivia, no es como ahora que se descubre la droga y luego de 15 años recién la podemos usar después de haberla investigado. En Bolivia se obtuvieron buenos resultados, la comenzaron a tomar en USA pero aparecieron los problemas hematológicos que se ven más comúnmente en la raza blanca que en la mestiza (nstra raza a pesar de ser mestiza si tiene problemas hematológicos como la anemia aplásica en pacientes que toman cloranfenicol pero quizás un poco menos común que en la raza blanca). En cuanto a su uso hay inyectable para uso IM o EV como el SUCCINATO SÓDICO DE CLORANFENICOL  en frascos de 1gr. La suspensión (jarabe) viene en 125 y 250mg de cloranfenicol por cucharadita. Un ATB extraordinario en una serie de propiedades como excelente absorción oral, muy buen pasaje a través de la BHE y en general una droga bien tolerada sino fuera por sus problemas hematológicos, es además un antimicrobiano bastante económico. En cuanto a las pociones para tratar con esta droga están la Tifoidea pero las graves, Meningitis por Meningococo o Haemophilus Influenzae cuando el microorganismo es resistente a penicilina o cuando el paciente es alérgico a la penicilina, otra indicación son las infecciones graves por bacterias en especial anaerobios (Bacteroides Fragilis). No es una opción de usso inmediato, hay que pensar bien la posibilidad de usar cloranfenicol y hay ciertas normas como no repetir en la vida el uso de cloranfenicol porque ahí es más probable la anemia aplásica, en segundo lugar a pesar de que no es dosis dependiente, mejor es evitar dosis extensas, tratar de no pasar de 27-30gr como dosis total de cloranfenicol cuando damos un tto y en tiempo de administración no pasar de 15 días seguidos de administración de cloranfenicol. No usar gotas óticas de esta droga  porque incluso esas pequeñas cantidades pueden causar anemia aplásica.

2.2 Cotrimoxazol: El PAVA por una serie de combinaciones da lugar al ac. Dihidrofólico, las sulfas son análogos del pava, por lo tanto las sulfas son tomadas por la enzima dihidrofolato sintetaza como sustrato, en lugar de tomar al pava, esta enzima toma como sustrato a la sulfa y queda inhibida, por lo tanto no se va a formar ac. Fólico. El trimetroprim por su parte impide la conversión del dihidrofolato en tetrahidrofolato por inhibir a la dihidrofolatoreductasa. Si damos las 2 cosas juntas, prácticamente vamos a dejar en CERO la producción de ácido fólico y por ende no vamos a tener formación fundamentalmente no de purinas sino de pirimidinas, no va a haber de hecho la formación de timidina que es una pirimidina, al no haber timina no va a haber la formación de ácidos nucleicos y si no hay ácidos nucleicos la bacteria no se puede dividir ni multiplicar y uno diría porque la bacteria no toma el acido fólico del medio y reemplaza lo que la bacteria no puede sintetizar, ocurre que las bacterias no pueden utilizar el ácido fólico del medio ambiente, no tienen mecanismos para incorporar ácido fólico, por eso es que las bacterias tienen que sintetizar su propio ácido fólico y cuando desbloqueamos la síntesis te ácido fólico se ven en serios problemas, de allí la eficacia de combinar una sulfa con el trimetroprim, es un bloqueo secuencial en la síntesis de ácido fólico, la proporción es una parte de trimetroprim POR cinco partes de sulfa en la forma farmacéutica y esta proporción en la forma farmacéutica determina que a nivel de los tejidos alcancemos una concentración de una parte de trimetroprim y 20 partes de sulfa; y esta proporción de 1 á 20 en los tejidos es la ideal para bloquear la síntesis de ácido fólico. La resistencia es independiente para la sulfa y el trimetroprim. La resistencia a la sulfa puede hacerse porque la bacteria empieza a fabricar grandes cantidades de ácido paraaminobenzoico, entonces la sulfa ya no le puede ganar al ácido paraaminobenzoico, en otros casos hay por ejemplo una pérdida de la capacidad que tiene la sulfa para entrar a la bacteria, cambian las PORINAS y la sulfa ya no podrá entrar a la bacteria. En el caso del trimetroprim puede aparecer una dihidrofolatoreductasa que ya no sea inhibida por el trimetroprim, o sea una dihidrofolatoreductasa diferente a la estándar ó también la bacteria puede fabricar una gran cantidad de dihidrofolatoreductasa y si así fuera tampoco va a poder inhibir porque hay  mucha enzima, sea cual fuera la bacteria se puede defender, por otro lado no todas las bacterias  tienen que sintetizar su propio ácido fólico, la mayor parte SI, pero hay algunas bacterias que usan el ácido fólico externo, esas nunca vana  ser afectadas por el cotrimoxazol, porque lo único que hace el cotrimoxazol es que no se forme ácido fólico y si la bacteria utiliza ácido fólico exógeno entonces no tiene problemas, felizmente la minoría de bacterias utilizan ácido fólico exógeno, la mayoría la tienen que sintetizar y esas si van a ser sensibles al cotrimoxazol  Para el cotrimoxazol son sensibles la Salmonella tiphy y paratiphy, el Pneumocystis carini (neumonía), la shiguella ya se ha hecho resistente (pero de todas maneras en niños es una elección)
Aumenta el efecto de los hipoglicemiantes, baja mas la glucosa, aumenta el efecto de los anticoagulantes.
La tableta forte es la que tiene 160 con 800, porque la tableta simple tiene 80 de trimetroprim y 400 de sulfa, ya no se fabrica la simple, la que se está fabricando es la forte, hay suspensiones como la BACTRIN FORTE que tiene 400 de sulfa y 80 de trimetroprim por cada cucharadita, pero también está el bactrin normal que es para los niños, que tiene 20 de trimetrioprim y 100 de sulfa.   La mayor parte de los UROPATÓGENOS se han hecho resistentes al cotrimoxazol, de Echerichia COli quedarán un 20% de cepas sensibles y el 80% están resistentes, por eso el urocultivo ayuda, si vemos que en el cultivo hay sensibilidad si lo podemos usar. Pero si en el cultivo se revela la resistencia al cotrimoxazol mejor es usar otro antimicrobiano.
Esta será pregunta de examen: La dosis de cotrimoxazol en NEUMONÍA por pneumocystis carini es: recordar que es el cuádruplo de la dosis habitual, si la dosis habitual de cotrimoxazol es una tb forte dos veces al día, entonces es 8 al día y estas 8 las repartimos a 2tb cada 6 horas y si el paciente tiene neumonía por pneumocystis carini con SIDA el tto dura 21 días; y si tiene neumonía por pneumocystis carini pero sin sida, solo porque se le bajaron sus defensas entonces el tto dura 14 días. Pero también hay otros pacientes en los cuales tenemos que hacer profilaxis de la neumonía por pneumocystis carini como  en pacientes con SIDA que tienen ciertos requisitos por ejemplo: tienen < de 200 linfocitos CD4+  (la profilaxis es prevención) o sea tenemos que dar 1tb Forte al día o en algunos casos INTERDIARIO(o sea 3 veces a la semana).

2.3 Doxicilina y Minocilina: La tetraciclina hay que darla cada 6 horas en cambio la doxiciclina o la minociclina se puede da una cada día ó como máximo cada 12 horas, pero no cada 6 como la tetraciclina o la oxitetraciclina
La DOXICICLINA sale mas por la BILIS que por le riñón por eso la podríamos usar en pacientes con insuficiencia renal, la doxiciclina es la única que se puede recetar cuando el paciente tiene insuficiencia renal y al final sale con las heces.
Son ATBs de amplio espectro, se puede usar en infecciones BACTERIANAS: brucelosis, peste bubónica, tularemia, chamcro no sifilítico (chancroide). riquetsias, clamidias (uretritis inespecíficas), linfogranuloma venéreo, micoplasmas, parásitos, etc. Tambien en prevención de la infección del comedon en el acné, también en tifusExantematico, endémico). Tambien se puede usar en la neumonía por MICOPLASMA PNEUMONIAE (neumonía atípica primaria). Para gonococo no confiar en tetraciclina, estos se han hecho resistentes a la tetraciclina, en alguna época fueron drogas de elección ahora ya no. También son drogas de elección en el CÓLERA.
La doxiciclina y minociclina se dan en cápsulas de cápsulas de 100mg una o dos veces al día, dependiendo de la severidad de la infección.
La MINOCICLINA: puede ocasionar un síndrome de pseudo hipertensión endocraneana, da los síntomas mas no la enfermedad.


3. FISIOPATOLOGÍA, CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DE LA FIEBRE TIFOIDEA

Hay 2 bacteriemias: una bacteriemia corta que es cuando atravesando las placas de Peyer la salmonella libre camina por la circulación (es captada por los macrófagos), en los macrófagos la bacteria se multiplica, sale del macrófago para dar una segunda bacteriemia y en esta segunda bacteriemia puede llegar al SNC, articulaciones, huesos, pleura, pulmón, etc. Esta es captada por el hígado y eliminada junto con la bilis hacia el intestino, regresa al intestino y en ese camino puede acantonarse en la vesícula, en este caso el paciente sufre de litiasis biliar.
En el periodo de incubación no hay síntomas, pasando recién este periodo aparecen los síntomas
Complicaciones: Puede haber colecistitis y no solo acartonamiento de la vesícula, sino verdadera inflamación de la vesícula (colecistitis), puede haber neumonía por ST, meningitis por ST, osteitis, artritris por ST y también complicaciones intestinales, ulceración perforación y hemorragias digestivas por ST a nivel del ileo terminal, o sea una serie de complicaciones. Lo común es que la tifoidea curse sin complicaciones, pero puede ocurrir cualquiera de estas, sin tto el CC evoluciona en 4 semanas y con tto acortamos naturalmente la duración del proceso.
Diagnóstico: En la primera semana los más útiles son los cultivos: HEMOCULTIVO y mejor el cultivo de médula ósea que da mayor porcentaje de positividad,  En la segunda semana podemos guiarnos un poco de la reacción de Vidal que es una reacción serológica pero que ha perdido un poco de importancia por la mala calidad de los reactivos, se considera positiva la reacción de Vidal cuando el antígeno “O” que es el específico sale positivo en una dilución de 1/160 ó mas, por ejemplo: 1/320 ó 1/340 ó cuando el título inicial se cuadruplica, nuestro paciente inició con 1/20 y en una semana después esta en 1/80ç, ya es Diagnóstica también, pero generalmente vamos a encontrarla en 1/160 y solo se positiviza después de la segunda semana. En la primera semana la reacción de Vidal va a ser negativa aún habiendo tifoidea, el Vidal no es específico, a veces hay pacientes que tienen tifoidea demostrada cuya reacción de Vidal va a ser negativa o al revés cuando hay pacientes que no tienen nada y tienen un Vidal positivo. En la tercera y cuarta semana podemos encontrar la salmonella e as heces o en la orina, pero esto es cuando no se ha dado tto, quizás si ya se dio tto ya no encontremos salmonella ni en la orina, ni en las heces, a no ser que el paciente haya quedado como un portador crónico, se considera que el paciente es portador crónico cuando 3meses después de terminado el CC sigue eliminando salmonellas en las heces y a veces hasta una año después, esta situación debe recibir tto para evitar la diseminación de la enfermedad.

4. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS PARA EL TTO DE LA FIEBRE TIFOIDEA
La tifoidea ha disminuido bastante en su incidencia debido a que hemos mejorados nuestras condiciones sanitarias en el país y sobretodo aquí la gente tiene mejores hábitos higiénicos, se lavan las manos antes de comer, utilizan en lo posible agua potable o agua hervida, ya no vemos tanto como se veía hace 15 años.
Dieta: El paciente tienen que recibir una dieta blanda y sin residuo para que no se estimule el peristaltismo y no se vaya a ulcerar o sangrar la placa de peyer que está inflamada Líquidos en abundante cantidad, porque el paciente va a perder líquidos por la fiebre(que puede llegar hasta 41ºC) no por la diarrea porque el paciente va a estar estreñido, tenemos que hidratarlo al paciente por vía oral, a veces hay vómitos, peor generalmente se le puede hidratar al paciente por VO.
Manejo antimicrobiano en adultos: Ciprofloxacino es una muy buena opción pero 1tab de 500mg  cada 12hras o sea 2 al día por 14días, en el Perú tenemos mejores experiencias de lo que nos digan los libros de Harrison, porque aquí es donde hay la enfermedad, porque en USA no hay.  Cloramfenicol: este es un nuevo esquema, hay que empezar 50mg/kg de peso y por día, la dosis que salga la fraccionamos cada 6 horas o máximo cada 8 horas y eso puede ser por VO ó EV, la dosis es la misma. Y una vez de que el paciente esté sin fiebre bajamos la dosis a la mitad: 25mg/kg de peso y completamos a 14 días de tto. Usemos cloramfenicol solo si la tifoidea es muy grave, si no es tan grave mejor usemos solo ciprofloxacino o amoxicilina o cotrimoxazol, otro esquema de cloramfenicol es dar independientemente de la fiebre, es dar los primeros 3 días dar 3 gramos diarios de cloramfenicol, los siguientes 4 días dar 2 gramos diarios, los siguientes 4 días un gramo y medio diario y los últimos 4 días: 1gramo diario, es un esquema descenderte en dosis que dura 15 días y en total damos 27gr de cloramfenicol, es un buen tto. Usemos Cloramfenicol solo en las formas muy graves de tifoidea.
Si elegimos Amoxicilina: 100mg/kg de peso, significa 6 gramos al día, sin embargo entre 4 y  6 gramos es la dosis y eso también por 14 días.
En caso de elegir Cotrimoxazol: Se da una tab forte de 160mg con 800, no una al día, hay dos esquemas para este medicamento:
-    Una es dar 1tab forte cada 8 horas hasta que caiga la fiebre y de allí para adelante dar 1tab cada 12 horas, ya no 2 al día, sino 3 al día hasta completar 14 días y la fiebre con cotrimoxazol cae recién al 8vo día.
-    El otro esquema que es de comienzo a fin es dar 2tabletas diarias 1 cada 12hras por 14 días.
Como ustedes ven todos los ttos los llevamos a 14 días, hay una excepción: CEFTRIAZONA, en algunos países esta es la droga de elección para la FT, hay dos maneras de darlo:
-    2gr/día por 10 á 14 días ó
-    4gr/día por 5 días

Preferimos el primer esquema que es 2 diarios por 10 á 14 días, este es mas seguro.

Manejo antimicrobiano en niños: La dosis tope de ceftriaxona es de 4 gramos diarios, no se le puede dar más a un niño. Hay una serie de opciones, por ejemplo el COTRIMOXAZOL puede servir para los niños y la dosis del COTRIMOXAZOL se toma en dosis del trimetroprim que es 5mg/kg de peso por día, en sulfa sería 5 veces mas o sea 25mg/kg de peso, pero se toma siempre el trimetroprim. Y al paciente con fiebre no hay que darle dipidona, antalgina, le baja la fiebre al paciente, pero le hace sudar 3 litros y se deshidrata, entonces no hay que darle dipidona, no aspirina, el único antitérmico para la tifoidea es el PARACETAMOL.

Si está estreñido NO se le pone un enema, tampoco purgantes, tampoco laxantes porque se perfora el intestino porque las placas de Peyer están ulceradas.

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