Lesiones de los tejidos duros
La lesión más común es la fractura coronaria y el problema que tenemos ante ésta es cuando el rasgo de fractura se ubica en una parte donde no sabemos hasta donde. Si llega hasta la raíz pasará por la cámara, por lo que las posibilidades de que la pieza se mantenga vital son nulas. Probablemente se tenga que extraer, dependiendo de dónde llegue el rasgo de fractura. Si no es tan apical, se puede hacer endodoncia, con un mal pronóstico.
Lesiones más frecuentes:
•    Dientes temporales  lesiones de los tejidos de soporte, como la subluxación. Porque el hueso es menos denso.
•    Diente permanente joven  la fractura coronario no complicada de esmalte – dentina.
Lesiones de los tejidos duros:
-    Infracción del esmalte
-    Fractura coronarias no complicadas:
o    Esmalte
o    Esmalte - dentina
-    Fractura coronaria complicada
-    Corono radicular complicada
-    Corono radicular no complicada
-    Fractura radicular
Infracción del esmalte
Interrupción de los prismas del esmalte. Se observa un agrietamiento con transiluminación o con luz indirecta. Las fisuras sólo llegan al límite amelodentinario. El problema es que con los alimentos que contengan colorantes, esta superficie cambiará de tono. Tienen buen pronóstico.
Fracturas coronarias no complicadas
Son fracturas donde no existe exposición pulpar. El test de sensibilidad puede ser negativo al principio, lo que indica daño pulpar transitorio, se debe monitorear hasta tener respuesta.
Cuando involucran sólo esmalte se realiza un desgaste con disco de lija y se aplica flúor en la misma sesión o se realizan fluoraciones en varias sesiones.
Muchas veces los papás piden que se le haga algún tipo de rehabilitación, por estética, pero se les debe explicar que para conseguir retención se tendría que desgastar más diente.
Hay posibilidad de que tenga cambio de color en el tiempo, necrosis. Es necesario controlar esto en el tiempo, para no tener problemas después.
En las piezas permanentes jóvenes lo complejo es que aún no terminan su desarrollo radicular.  Y en éstas hay una densidad de entre 20 a 45 mil túbulos dentinarios por mm cuadrado de dentina expuesta, lo que será una vía de entrada de bacterias e irritantes térmicos y químicos que provocaran inflamación pulpar. Es importante q la dentina sea cubierta para evitar abscesos y/o necrosis, permitiendo que la pulpa se recupere y repare.
La finalidad del tratamiento de un diente permanente joven será que termine la formación radicular.
Buen pronóstico en general. 0,1% de complicaciones: necrosis pulpar, reabsorción interna, calcificación. Desde el punto de vista médico legal es grave, porque nunca volverá a ser lo que fue.
Los tratamientos en niños tienen un carácter de semipermanente, a los 10 o 12 años, uds no le harán una corona, sino que reconstruirán en base a resina de la forma más estética., se debe esperar a que termine el crecimiento.
Tratamiento:
Si hay necrosis, se pone hidróxido de calcio a nivel radicular.
La dentina se recubre con ionómero durante la sesión de urgencia (dycal + ionómero si está muy cerca del órgano pulpar), después en otra sesión se realiza tratamiento rehabilitador que bastara con agregar la resina, mejorando estética y funcionalidad. Lo ideal es manipular lo menos posible el diente en la primera sesión,  para lograr reparación periodontal, ya que ésta se verá afectada si hacemos la resina con aislación absoluta.
La otra opción es colocar el fragmento perdido, sólo si coapta perfectamente con el diente. Y para esto hay dos opciones:
1.    Realizar grabado ácido en ambos fragmentos y unir mediante resina fluida. Después de eliminar los excesos se fotopolimeriza por todas las caras.
2.    Desgastar dentina a expensas del fragmento, realizar grabado ácido y poner resina fluida.
Estéticamente la resina queda muy bien. Cualquiera de los dos opciones de tratamiento es válida y duran lo mismo. Pegar el fragmento tiene un efecto positivo, psicológicamente, en el paciente.
Si está muy próxima a cámara, no es aconsejable reposicionar fragmento, porque hay q evaluar la reacción del diente primero.  Si el paciente o la familia insiste se coloca hidróxido de calcio no fraguable por 7 a 10 días, el fragmento  se guarda en suero y después de que el diente no diera sintomatología se puede posicionar el fragmento.
Fractura coronaria complicada:
Hay una franca exposición de la pulpa al medio bucal. Y hay que evaluar el tiempo transcurrido, tamaño de exposición, cantidad de bacterias en boca (posibilidad de infección).
Factores a evaluar:
-    Desarrollo radicular (finalidad es que la raíz complete su desarrollo)
-    Tamaño de la exposición (mayor contaminación: pulpotomía superficial, donde se eliminan 2 mm)
-    Tiempo transcurrido (24 a 48 hrs más contaminada, se requiere pulpotomía vital, que es a nivel cervical, se elimina la pulpa contaminada que no permita reparación)
-    Estado pulpar (si esta necrosado lo más probable es que haya tenido traumas anteriores, responderá en menor intensidad)
-    Lesión concomitante (lesión de tejidos duros agregado a una lesión de tejidos de soporte. Cuando hay una fractura corono radicular no complicada combinada con una subluxación lo más probable es que es la pieza termine en endodoncia).
-    Traumatismos anteriores (menor respuesta)
Podemos tomar radiografía o retirar el fragmento para ver hasta dónde llega el rasgo de fractura. Lo ideal es preservar la vitalidad de la pieza.
Cuando la fractura llega muy hacia gingival el pronóstico es dudoso.
Tratamientos:
-    Recubrimiento directo.

-    Pulpotomía superficial: cuando tenemos una fractura expuesta con mayor tiempo (6 horas) y donde sea más allá de puntiforme, ustedes extirpan una cantidad de pulpa (2 mm) que se supone que será la pulpa contaminada y que debe ser eliminada. Lo ideal es eliminar con turbina de tal manera que sea lo menos traumático para la pulpa.

Luego deben cohibir la hemorragia con un algodón con suero o gasa, porque si colocan una mota de algodón seca, volverá a sangrar la pulpa. Con el micromotor es más traumático, por el calor que se produce.  Otra forma es extirpar la pulpa con una cuchareta de caries. Luego se coloca la pasta que se hizo en consistencia no lechada, y con la mota le untan un poco de polvo y compactan la zona para que quede bien sellada.

-    Pulpotomía vital: es lo mismo pero se hace a nivel cervical.
-    Inducción al cierre: cuando han pasado 48 horas cuando el órgano pulpar viene necrótico y el desarrollo radicular no está completo. Se debe retirar el órgano pulpar y hacer lavados de lechada de cal y colocar hidróxido de calcio para que logre estimular la formación de la raíz. Baja tasa de éxito porque la forma en la que terminara la raíz no va a tener anatomía normal, terminará recta y con un cierre muy horizontal, paredes delgadas y conducto ancho. La terapia de endodoncia convencional será difícil. Y una rehabilitación será compleja, con alta probabilidad de fractura.
Fractura corono radicular.
Lesión de muy mal pronóstico, si no tiene exposición pulpar ya es complejo porque se hará el mismo tratamiento de la fractura coronaria, pero aquí hay parte de la raíz. Si esta con exposición es peor. En primera instancia yo trato de recubrir la dentina si fuera solamente no complicada, haciendo recubrimiento dentinario y obturación provisoria.
El problema de acá es que al sacar el fragmento fracturado, habrá hemorragia gingival, y será difícil poner un dycal o un ionómero. Hay que cohibir la hemorragia.
En la complicada, se agrega todo eso más el compromiso del órgano pulpar. Lo que se indica es que deben retirar el fragmento fracturado, es la única forma de visualizar hasta donde llega la fractura.
Algunas formas de visualizar el fragmento son:
-    Tracción ortodóncica (proceso largo).
-    Gingivectomía.
-    Osteotomía de la parte ósea hasta donde está el rasgo de fractura.
-    Giroversión de la pieza, tal que el rasgo de fractura quede a vestibular, de tal manera que puedan reconstruir.
Mientras más cerca de cervical que de apical, mejor pronóstico.
En las últimas guías de la IADT se aconseja que se puede irrigar con suero y pegar los fragmentos pero la verdad que la posibilidad que esto haga absceso es muy alta, por lo que es mejor no arriesgarse a eso. Depende si el paciente tiene una boca sana para que no hubiese habido contaminación.
Pronóstico reservado, depende de la extensión del rasgo de fractura, del grado de exposición dentinaría y/o pulpar, y desarrollo de la raíz.
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