Insulinoterapia

objetivo de la insulinoterapia:

suplir el deficit absoluto (dm1 - dm2 avanzada)  o relativo (dm2) de insulina con insulina exogena

simular liberacion fisiologica insulina: basal insulina ( 1 unidad/hora) +  picos post ingesta (1 ud c/10 grs hc)

existen diversas insulinas para simular basal y picos pp

ante deficit absoluto de insulina es mas dificil simular liberacion fisiologica de insulina

tipos de insulina:
1921 se obtiene x 1º vez insulina (extracto pan-creas de perro)
posterior = se aisla ins. pancreas cadaver

luego se utiliza insulina porcina y bovina

1978 se aislan genes proinsulina = permite obte-ner ins. humana x clonacion genes en e. coli

bioingenieria genetica interviene sobre estruc-tura aminoacidica = insulinas analogas (lispro - aspartica - glulisina – glargina - detemir)

tipos de insulina y tiempos  de acción  (horas)

insulina al momento del dg:

criterios mayores:

1.  cetonuria intensa
2.  embarazo
criterios menores (2 o +):
clinica x < 3 - 4 semanas
intensa perdida de peso
dm1 en familiar de 1° grado
otra enf. endocrina autoinmune
poliuria nocturna intensa
edad < 40 años

 ins. precoz preserva cel ß = control + estable
indicaciones de insulinoterapia:
dm tipo 1
dm tipo 2 con fracaso a hgo
emergencias en dm: cetonas – hiperglicemia severa sintomatica
cirugia / hospitalizacion
embarazo y planificacion de este
algs. dm secundarias
enf.hepatica o renal/ alergia hgo
elementos a considerar en insulinoterapia:
ajuste individual de dosis, para lograr glicemias optimas.      ajustar ademas  dieta y actividad fisica.

lograr ayunas insulinemia baja y  constante = frenar neoglucogenesis y cetogenesis s/ hipoglicemias.

evitar escape de glicemia post prandial (remedar pico post prandial de insulina)

educar sobre modificaciones en glicemia ante: tras-tornos con la dieta - ejercicio - situaciones de estrés - enfermedades intercurrentes - uso de algunos far-macos.
manejo de dieta y ejercicio ante insulinoterapia:
1 unidad de insulina por cada 10 grs de h. de c. a consumir

ejercicio requiere energia generada x interac-cion entre insulina y glucagon. 

 exceso de insulina = predispone a hipoglicemia   (= comer colacion o  insulina ante ejercicio).

 deficit de insulina predispone a hiperglicemia x sobreexpresion de glucagon = no hacer ejerci-cio si glicemia > 250 mg/dl

inicio de insulinoterapia    
ins. cristalina pre comidas: 4 comidas 50 grs hc c/u. + insulina cristalina x glicemia preingesta = 1 ud por cada 50 mg/dl por sobre 100 mg/dl de glicemia y despues  ajustar dosis x respuesta individual

resulta practico: esquema insulina cristalina según glicemia:                              menos 150        = nada
                    151 - 200    = 2 uds
                    201 - 250    = 4 uds
                    251 - 300    = 6 uds
                    301 - 350    = 8 uds
                    > 350        = 10 uds
▶     ideal es ajuste dinamico de glicemias: 140 – 160 mantener dosis anterior - < disminuir y > aumentar en relacion a la anterior dosis

ante glicemia > 250 determinar cetonas                     
¿como pasar a insulina lenta?
monodosis de ins. retardada:
si con multiples dosis de rapida glicemias per-sisten > 200 mg/dl = iniciar insulina lenta con = dosis requerida de rapida dia anterior.
si glicemias son < 200 = iniciar con lenta = 2/3 de dosis rapida requerida dia anterior
doble dosis ins. retardada: total igual a monodosis repartido 2/3 ayunas + 1/3noche
según peso corporal: 0,25 a 0,5 ud/kg (max. 20 uds 1º dosis)
siempre ajustar x respuesta individual

formas de administracion de ins.:

esquema convencional: dm2 = reserva pancreatica: a/v basta 1 dosis insulina asociado a hgo

esquema intensivo: dm1 y dm2 s/reserva pancreatica= remeda secrecion de ins.= insulinemia basal (40-50% do- sis total como ins. lenta o doble dosis  intermedia) + pico post prandial(ins. rapida o ultra rapida pre comi-das)  mejora hba1c pero  hipoglicemias.
formas de administracion de ins.:

infusion i.v. continua: c/ bomba de infusion continua + ajuste dinamico de dosis según glicemia(tomada c/fre- cuencia según grado de descompensacion)

bombas insulina: aparato electromecanico infusion continua de ins. rapida (basal) +pulsos ante ingesta (pi-cos post prandiales)  subcutanea o intraperitoneal
metodos de control de glicemias + ajuste de dosis:
glicemia capilar: mas frecuente ante: inicio de trata-miento c/ins.-  perdida de reserva pancreatica - hipogli-cemias  frecuentes - mal control metabolico - enferme-dades intercurrentes

control ayunas y 2 hrs post prandial permite evaluar eficiencia del esquema.

control pre comidas permite det. dosis insulina rapida

ante tto. intensificado = minimo 4 - 6 glicemias diarias.
control de hba1c:
cada 3 meses en dm1, incluso mensual ante periodo de ajuste de dosis.

en dm2 al menos 2 veces al año

permite al recibir a un paciente con hi-perglicemia, conocer si descompensa-cion metabolica es aguda o cronica.

objetivo de hba1c = < 6,5
como prescribirla:
100 uds/ml en fcos 3 - 5 y 10 ml

jeringas: 10 cc = 100 ud (+ 0,3 y 0,5 cc)

administracion subcutanea

guardar en lugar fresco

rotarla antes de usar

cuidado con las mezclas
factores que  requerimientos de ins.:

infecciones
accidentes vasculares isquemicos
traumatismos y cirugia
transgresiones alimentarias
hiperfuncion endocrina
neoplasias
emociones y stress
embarazo
algunos farmacos
factores que  requerimientos de ins.:

omision o retraso ingesta alimentos
ejercicio
control de una infeccion
insuficiencia renal o hepatica
diarrea
alcoholismo agudo
suspender farmaco hiperglicemiante
control de endocrinopatia hiperfuncionante
termino del embarazo
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