Fonoaudiología y Odontología

Los fonoaudiólogos somos los profesionales de la comunicación. ¿Qué es la comunicación? Se define como  el acto de transmitir un mensaje que es bipersonal. 
La finalidad de este acto comunicativo es transmitir información, influir en otros y la realización de actos por parte de otra persona.
La comunicación se nutre del lenguaje y del habla. La diferencia es muy importante, porque dependiendo de esto cambia el diagnóstico. Uds pueden derivar de todo, pero generalmente derivan problemas del habla.
El lenguaje es una función cerebral superior, un proceso cognitivo que se nutre de la memoria, de  la atención, y que requiere de codificación y decodificación. No es un fenómeno que se produzca simplemente en la boca.
Se compone de 4 niveles:
Nivel Fonético fonológico
Nivel Semántico
Nivel Morfosintáctico
Nivel Pragmático
-Nivel Fonético fonológico: Se refiere a cómo codificamos las palabras, cómo organizamos las palabras de forma silábica. Recordar que es un procesamiento superior (no confundir con la articulación de los fonemas*)
-Nivel Semántico: Tiene que ver con el vocabulario y las relaciones entre las palabras.
-Nivel Morfosintáctico: Cómo articulo una frase o una oración.
-Nivel Pragmático: Cómo yo uso el lenguaje en un contexto. Por ejemplo un niño autista tiene un área pragmática alterada, no tiene un buen contacto ocular porque falla el interés por comunicar, entonces sería un trastorno del lenguaje a nivel pragmático.

Trastornos del Lenguaje
Trastorno Específico del Lenguaje
Expresivo y Mixto
Disfasia y Afasia
Trastornos secundarios del Lenguaje: Tales como el Síndrome de Down, que es una patología de base que de forma secundaria causa un trastorno del lenguaje.

El Habla es el resultado de la acción motora que comanda el lenguaje. Sin embargo, pueden coexistir alteraciones del habla con alteraciones del lenguaje. Los trastornos del habla son:
Dislalias, apraxias, disartrias o tartamudeos.
Aclaración: El habla no es una función cerebral superior, es un sistema motor que es comandado por el lenguaje, que sí lo es.  El lenguaje es un proceso cognitivo superior porque está compuesto por los procesos cognitivos básicos, que son la memoria, atención y concentración. Con eso podemos organizar el lenguaje, el pensamiento y otros procesos secundarios.

Problemas en la fluidez: Son alteraciones de la velocidad y el ritmo, están las personas bradilálicas y las personas taquilálicas.
Taquilalia: Hablar rápido
Bradilalia: Hablar lento. Propio de los abuelitos y personas con Parkinson

Proceso motores del Habla

-Prosodia: es la entonación que usamos para hablar. Si hablo muy plano y sin ninguna expresión, lo más probable es que tenga una alteración a nivel pragmática. Pero también es una característica de un disártrico o de una persona con Parkinson.
Tiene que ver con la monointensidad, la monotonía o las excesivas variaciones. Personas que hablan demasiado entonado o muy plano. Velocidades más lentas o más rápidas. Estos son fenómenos fónicos que abarcan más de un fonema, es decir, más de una unidad en la palabra.
-Respiración: Modo, tipo y coordinación fonorespiratoria. Modo: nasal, bucal y mixto. Tipo: Costal superior, diafragmática y abdominal. 

Cómo se evalúa: sin decirle al paciente, se debe observar cómo entra a la consulta, cómo está respirando y qué está moviendo. ¿Es evidente que mueve los hombros al respirar? Puede que la postura que tenga me sugiera que sí, pero puede que en realidad no sea evidente. Por el borde costal se puede tocar y llegar hasta donde terminan las costillas, en la parte baja del esternón y ahí puedo sentir cómo se mueve el diafragma. Si el diafragma baja y hay un movimiento  abdominal, eso es un tipo costo diafragmático (el ideal)
 Además hay un movimiento de costillas flotantes. La otra opción es que el paciente no mueva el diafragma y sólo mueva el abdomen, este es un tipo abdominal, el que no es un buen tipo respiratorio, aunque es mejor que el costal alto. No es bueno porque no hay un movimiento del diafragma: cuando el diafragma baja y hay movimiento costal,  hay una ampliación pulmonar adecuada e ingresa una columna de aire de mejor calidad y se produce menos tensión en los músculos de la cara. El costal alto tampoco es un buen tipo porque genera tensión supraescapular y hacia la cara.
-Resonancia: Depende de la caja acústica, que es el cuerpo mismo. Podemos resonancia nasal, hipernasal, emisión nasal y la movilidad del velo en reposo y  al decir un sonido como“a”. Es un fenómeno físico y depende de las modificaciones a nivel del velo del paladar y de cómo organizamos la columna del aire y cómo sale esta columna de aire.
-Articulación y control motor oral. A repetición de palabras, podemos fijarnos en el punto y modo articulatorio, diadococinesia (movimientos alternados) y habla automática. Esto no sólo está alterado en los, niños, también hay enfermedades neurológicas que provocan esas alteraciones también.
-Fonación: Es lo que se produce en las cuerdas vocales. Tengo que ver qué calidad tiene, la vibración y la intensidad. Si en la vibración hay un escape de aire o si hay una vibración buena. Eso depende, por ejemplo, si hay una frecuencia alta, cuando yo canto muy agudo hay una vibración muy alta de las cuerdas vocales, y cuando bajo la voz hay una vibración más lenta, de menor frecuencia. Las cuerdas vocales son músculos, por lo tanto, si hay un mal manejo de la voz, también va a haber un mal manejo de las cuerdas vocales y estas  y sus mucosas se van a dañar y entonces se produciría una alteración de la voz que también debería ser una derivación al fonoaudiólogo.

Evaluación motora oral
Anamnesis: 50% de la decisión que vamos a tomar.
 Además de los antecedentes personales, valoramos mucho los hábitos o malos hábitos orales
Evaluación anatómica y funcional: Dentro de la función evaluamos la movilidad de la lengua, la postura habitual de la lengua en reposo y en movimientos específicos de fonoarticulación. Anatomía de órganos fonoarticulatorios, de apoyo y modificadores. Dentro de los de apoyo están las arcadas dentarias y el paladar duro. Modificadores son los labios, velo del paladar, lengua y mandíbula.
-Arcadas dentarias: nos fijamos en la oclusión, y aunque los fonoaudiólogos no somos los expertos en oclusión, usamos la  descripción que hacen uds  y la vamos asociando a diferentes alteraciones en la función.
-Paladar duro hay una palpación, observación de la apariencia y la forma. Inserción del frenillo labial.
-Velo del paladar: funcionalidad, fuerza y movimiento, apariencia.
-Lengua: apariencia, movilidad y tono. Frenillo sublingual.
-Mandíbula: movilidad, apariencia, función de la ATM y oclusión.
Cómo se evalúa el frenillo sublingual
-Normal: fijación en el medio de la cara inferior de la lengua y el piso de boca se puede ver generalmente por las carúnculas sublinguales.
-Anteriorizado: la inserción es un poco más alta.
-Corto: puede estar insertado en la mitad o más arriba.
-Corto y anteriorizado: aquí además se ve más grueso.
-Anquilosado: completamente pegado.

Respecto a la función: el frenillo puede ser normal, pero no funcional. No tiene nada que ver que el frenillo esté bien ubicado anatómicamente con que funcione bien la lengua. Un frenillo lingual puede estar anteriorizado y ser funcional, y en ese caso no es recomendable la cirugía.
Sobre la función, lo más importante es que el paciente logre adosar la lengua al paladar, esto es muy importante para la deglución y para la posición de reposo dela lengua. La posición descendida de la lengua es normal durante el amamantamiento.

Praxias: otra forma de evaluar función son las praxias verbales y no verbales. Las praxias son movimientos controlados por el cerebro (recordar que el habla es controlado por procesos cerebrales pero no es un proceso cognitivo superior). Entonces el paciente puede hacer movimientos alternados. Los pacientes apráxicos tienen fallas en esto, pueden hacer movimientos de una forma, pero cuando uno les pide que hagan otro tipo de movimiento y alternar, no pueden, por un problema neuromuscular. Y los movimientos además deben ser precisos, con fuerza y con velocidad y también coordinación.
Que ocurre antes del habla, antes de que el niño emita las primeras palabras. Se produce un fenómeno de succión los primeros días de vida. Estos bebés que aún no tiene 1 día de vida ya saben coordinar la succión y la respiración Los bebés que no pueden se ahogan o tienen problemas de reflujo porque tragan mucho aire,  son bebés que no maman. Tienen que tener fuerza en la succión, coordinación succión-deglución-respiración y que además logre tragar.

Deglución: Una evaluación de la deglución por etapas
-Etapa preparatoria oral: que es cómo me llevo el alimento a la boca, todo el movimiento hasta que yo cierro los labios.
-Etapa oral: Cómo yo manejo el bolo alimenticio
-Etapa faríngea: es una etapa voluntaria e involuntaria, es cómo se produce la deglución en sí.
-Etapa esofágica: completamente involuntaria, tiene que ver con los peristaltismos.

Respiración: También es una función prearticulatoria, implica coordinación fono respiratoria, tipo y modo. Todo esto comparte las mismas vías nerviosas que la articulación posteriormente.

Malos hábitos orales

Los hábitos son costumbres que por la práctica y el uso frecuente se van transformando de algo consciente a algo inconsciente.
Buenos hábitos orales son la respiración nasal, masticar, deglutir  y hablar correctamente.
Malos hábitos orales: Son conductas conscientes que se repiten frecuentemente, pero que intervienen en el crecimiento y desarrollo normal de la región oral. Producen una acción deformadora, mayor daño a mayor frecuencia, duración y tiempo. Mientras a menor edad comience el mal hábito, más daño causa.
-Succión digital
-Chupete y mamadera
-Vaso para niños con bombilla (que uds a veces recomiendan)
-Interposición de la lengua
-Interposición de labios, de objetos
-Onicofagia
-Respiración bucal

Lactancia materna
Puede ser hasta los 2 años permitido, tiene que ver con la aparición total de los dientes temporales. Un adecuado crecimiento óseo craneofacial, el equilibrio entre la musculatura intra y extraoral, la erupción de los dientes en una adecuada  oclusión y funciones orofaciales. La succión se produce desde el 4to mes de vida intrauterina, el bebé está practicando desde las 20 semanas en adelante. Entonces, es una forma de apego y se considera normal hasta los 2 años, después de esa edad se considera que el niño está apto anatómica y funcionalmente para abandonar la succión, no sólo la del pecho materno, sino también de todo lo demás (mamaderas, chupetes, bombillas, etc)
-Succión de dedo: provoca mordidas abiertas, grandes, dependiendo del dedo es la malformación que produce en los dientes, una hiperfunción labial, cierre forzado, hiperfunción lingual. Produce problemas de articulación como consecuencia, porque el niño como está succionando, mantiene la lengua abajo todo el rato, tiende a mantener la lengua en posición intermedia a los dientes. Se descubre revisando los dedos del niño, el dedo más limpio es el culpable, porque los niños raramente tiene las uñas completamente limpias.
-Chupete y mamadera: Produce las caries tempranas de la infancia, deformación en los dientes y el paladar, hiperfunción labial y lingual (al igual que en la succión de dedo). Si comparamos, el dedo es más duro que el chupete y por lo tanto causa más deformación. Entonces, ¿por qué tendemos a pensar que si ese chupete es más duro, va a deformar menos? (se refiere también a los jarritos con bombilla). Estos se puede usar en una etapa de transición, entre el año y medio y los 2 años, es decir en un periodo muy corto de adaptación.
El chupete de entretención es más duro que el chupete de la mamadera, y por eso produce más deformación, además la frecuencia es mayor a la mamadera, muchas guaguas lo usan toda la noches estén succionando o no.
-Interposición lingual: por lo general es una consecuencia de los otros malos hábitos en la temprana infancia, no es espontánea. Ubicación de la lengua entre los dientes, en reposo, al deglutir y hablar. Sus causas son malos hábitos orales (lo más común) o que el niño tiene una macroglosia (clásico en el Sd. de Down, donde la interposición es normal debido a la macroglosia).
-Deglución: es un acto coordinado que se hace 1000 a 3000 veces al día en promedio (algunos comen más y otros menos). El niño en la deglución infantil frunce los labios, contrae los músculos…
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