Obesidad
En general, la obesidad la vana tratar en las consultas ambulatorias, en el hospital se ve pero no la van a tratar, lo que si se puede hacer es educar.

Definición: aumento de peso en  masa grasa, secundario a que hay un desbalance en  la ingesta y el gasto. Así es muy fácil incluso para  la persona que les diga que no come nada, porque igual se entiende que gasto muy poco, entonces claramente come  mucho para lo que gasta. Si el paciente entiende esto tiene claro que el tratamiento es comer menos.
Entonces, la percepción es que es una enfermedad con riesgo de provocar otras enfermedades y que es crónica, o sea no la  puedo mejorar, y se le debe hacer entender al paciente, el paciente se casó con la obesidad, lo que se puede hacer es tratarla, o sea, usted se puede ver delgado, pero sigue siendo obeso. Es como el hipertenso, usted nació hipertenso y se  muere hipertenso, se le puede tomar la presión y estar normal, pero es porque está comiendo sin sal, haciendo  ejercicio, etc. otro ejemplo es el diabético. Entonces, no la podemos curar, pero si tratar.
Tiene una base genética, obvio, cuando miramos familias de gorditos y familias de flacos que se lo comen todo  y no engordan. Tiene una base biológica, o sea, el genotipo se expresa en un  fenotipo. Y también tiene un componente ambiental, si los genes están y el  ambiente es adverso, la enfermedad va a aparecer. Hay caso en que la genética nos ayuda pero el ambiente es tan  adverso, tan fuerte que le gana, y se ve en  los caso de los niños de 15 años que se van de intercambio, y siempre han sido flaco y vuelven con 15 o 20 kilos más y después de un tiempo vuelven a adelgazar  y nunca más  engordan, y fue porque comían porquerías y eso más el sedentarismo le ganó el genotipo.
Una vez que tienen claro que la enfermedad es genético ambiental y que es crónica y que no tiene  cura, pueden decirle al paciente que el tratamiento es de por vida y que es multidisciplinaría porque tienen que ver con múltiples factores ambientales.

Aquí les muestro porque, el corte para obeso se hace en 30 y la razón es que hay un aumento en la tasa del mortalidad, hay un quiebre a este nivel, que es más marcado en mujeres que en hombres.
Aquí las distintas clasificaciones  de obesidad:
Sobre-peso, es lo mismo que pre-obeso y obeso clase III es lo mimo que obesidad mórbida. Cuando tenemos IMC de alrededor de 50 habamos de mega-obeso.
Otro concepto de la obesidad es el  concepto de la cintura. Porque hay pacientes, sobretodo los hombre que tiene un IMC de 27-28, que no es mucho pero tienen toda la obesidad en la guata, toda la  obesidad es visceral abdominal y tiene cinturas de 105-115 cm y eso  tiene un mayor riesgo metabólico, de HTA, diabetes, infarto, etc., y se habla de obesidad abdominal o tipo androide, y es obesidad cuando en las mujeres es sobre 88 (ahora se está discutiendo ponerlo en 80, lo que no nos conviene porque como el 90% de las mujeres serían obesas), en los hombres el corte es en 102 cm. Es mejor cintura sólo que la relación cintura-cadera, porque cadera es muy difícil de medir, algunos dicen que es a la altura de las  alas iliacas otros que en la parte más  prominente de los glúteos, pero es complicado porque depende  de la edad de  la señora, de lo firme que esté, entonces es muy complicado de medir.
Entonces, es tan importante porque a la obesidad le asocian patologías. En los diabéticos 61%, 17% hipertensión, enfermedad coronaria 17%, enfermedad de vesícula 30%, osteoartritis 24%, y algunos canceres también son más frecuentes en obesos que en no obesos (de mama 11%, endometrio 34%, colon 11%).O sea, hay una serie de patologías crónicas asociadas a este problema.
La relación con la diabetes es la más estudiada, y lo que se ha visto es que en la medida que aumenta el IMC y el índice cintura cadera, aumenta el riesgo, hay más diabetes.
Circunferencia de cintura y riesgo cardiovascular: se ve a además de le van agregando más factores. A medida que aumente la obesidad abdominal siempre aumenta el riesgo, pero si además le agrego hipertensión el riesgo aumenta más, si aumenta el colesterol más, si aumenta el HDL más todavía, y con uno o más factores de riesgo cardiovascular el riesgo es mayor. Tanto en hombres como en mujeres. Entonces el riesgo CV o de infarto aumenta en la medida que aumenta  la cintura  y también en la  medida que aumentan los factores de riesgo.
Hay que ver que el paciente no tiene sólo grasa, sino que también tiene azúcar y eso hay que verlo también.
Se sabe que la obesidad como factor de riesgo es independiente para el riesgo CV. En el estudio Framingham, que fue un estudio largo de 2 años se vio que el OR fue de 2, o sea, el riesgo de 2 veces el normal, o sea, ya limpiaron por el colesterol, por la azúcar, por la presión, por el tabaco, sedentarismo, por  todos los factores conocidos.

El diagnostico con IMC, historia familiar y se debe hacer el diagnostico de síndrome metabólico si existe (o sea, si hay asociada HTA, intolerancia a la glucosa, síndrome de ovario poliquístico, dislipidemia, se puede pensar en este diagnostico).
Manejo:
Como una cosa multifactorial tenemos que tratarla con dieta, ejercicio, con cambio de hábitos, fármacos, eventualmente cirugía y controlando los otros factores de riesgo.

-La dieta: es el pilar fundamental del tratamiento, porque el problema es un desbalance entre la ingesta y el gasto, así que lo  primero es moderar la ingesta. El objetivo es crear un balance energético negativo, o sea, comer menos de lo que gastamos para que gastemos las reservas (si estas no se gastan no se baja de peso), el delta negativo significa ojala, entre 500 y 800 calorías menos de lo que los requerimientos, lo que es entre 500 gr y un kilo semanal que vamos a bajar. No más, las dietas de muy bajas calorías nos hacen perder músculo, si perdemos músculo baja nuestro gasto y los rebotes son terribles, hay que perder sólo grasa, cuando uno sube de peso el 75% de esa alza es grasa.
Una dieta sana según  AHA dice que proteínas 15- 20 %, carbohidratos 55% de calorías totales y grasa menos de un 30%. Importante que los alimentos proteicos no contribuyan con la grasa total (saturada o colesterol), o sea, coma carne pero no coma chancho o cordero, mejor carnes magras, como pollo, aves en general, más pescado o más huevo (con yema no más). La dieta tiene que tener una calidad buena, cantidad suficiente de nutrientes Y permitir adherencia, no puede ser que un dieta diga coma pura lechuga, por ejemplo.
Dietas bajas en calorías, en general, son en las que la diferencia entre lo que comemos y gastamos son entre 500 y 800 calorías.
Pregunta: ¿una persona que realice un dieta baja en calorías y realice ejercicio, igual pierde músculo, aunque potencie su uso?. Respuesta: si la dieta tiene menos de 800 caloría sí, igual pierde músculo, pero va ha perder menos. No es recomendable dietas tan bajas en calorías porque aunque haga ejercicio, el paciente va ha caer en acidosis, va ha tener calambres, además que cambios de hábito, ajustarse a una cosa tan estricta de forma crónica no se recomienda.
Permiten bajar la grasa total 8% promedio en 3 a 12 meses en largos. La baja de peso en general es mayor al principio, pero se va a bajar más en músculo y, por lo tanto, el rebote va a ser más,  en las dietas de muy bajas calorías normalmente tienen entre50—600 calorías, no se recomiendan nunca son cetogénicas, son peligrosas. En todo caso a largo plazo no habría diferencia entre dieta de bajas calorías y las de muy bajas calorías, así que no tiene ningún sentido exponerse a un riesgo mayor  para llegar a lo mismo, así que sólo recomienden dietas de mínimo 800 calorías en gente que tiene problemas serios de gasto, normalmente 1000 o más.
Hay otras alternativas que son dietas con suplementos como el slimfast o el hervalight. Si leen el tarro, cada preparación tiene entre 180 y 270 calorías, un desayuno normal de alguien que toma un vaso de leche descremada con vainilla, edulcorante artificial, dos pedazos de pan integral y unas rebanadas de quesillo 150-180 calorías, entonces si me tomo el hervalight me va a ir mal, ahora si mi comida era un poco de arroz con carne y una fruta al postre y un jugo ya tenía 400 calorías y ahí si sirve, depende de cómo se usen, se usa en una comida que normalmente tenga más calorías que el suplemento y este se consume en vez de, no con. Mejor es que nosotros mandemos a los pacientes a la nutricionista, lo único que hay que hacerle es el calculo que cuantas calorías necesita que son 25 calorías por Kg de peso ideal y la nutricionista después ve como hace la dieta.
El problema es que por más que hagamos dieta lo que tiende ha pasar es que se tiene a subir de nuevo, aquí una comparación entre las personas que les dijeron coma de todo pero menos, los que les dijeron coma de todo  pero no grasas y se ve que esto es mucho más eficiente. Pero siempre hay una tendencia al rebote y esto hay que decírselo a los pacientes que no se frustren, por que la enfermedad es así, si el cuerpo está tranquilo con 80 kg y no con 60, va ha hacer lo posible por volver ahí. Entonces la pelea es constante y como no lo somos tendemos ha rebotar.

Aquí vemos como con la dieta también tratamos los otros factores de riesgo, por ejemplo en relación la presión arterial tenemos paciente tratados sólo con tratamiento farmacológico y la presión sistólica y diastólicas bajaron poco como 1 mm Hg , ha los otros les dieron tratamiento antihipertensivo y les dijeron que bajaran de peso y lo hicieron y las presiones sistólicas y diastolitas bajaron en promedio 11.7 mm Hg y  a otro  grupo les dijeron baje de peso y no tome remedios y les fue mucho mejor que so tomaran remedio y no bajaran de peso. Esto es valido para la HTA, DM y dislipidemia, entonces cuando tratamos a obesidad también tratamos los otros factores de riesgo.

-Ejercicio: Volvemos al punto del ejercicio, para la mantención es fundamental. Objetivo, crear un balance energético negativo, porque comemos menos y al hacer ejercicio más grande es la diferencia de energía. Mantener una buena funciòn cardiovascular y mantener tonificada la musculatura, el ejercicio además es bueno para la salud del alma, ¿o no?. hay que decirle a los pacientes, y ustedes también, póngalo en la prioridad número uno, no en la alternativa. Porque uno tiene que lavarse los dientes, llamar a los papas, comer ir a la universidad y la hora del gimnasio es como el comodín, “¡ha! En la hora del gimnasio voy a hacer tal cosa…”, NO, aquí no es una opción, la señora tiene que hacer ejercicio, hay que moverse, es los natural.
Esta es la razón del ejercicio, ustedes saben que el gasto energético está dado por la genética, no hay mucho que hacer ahí, el gasto energético basal, 60-75% y es lo que gastamos porque los genes dicen que gastamos eso. El 10% es el gasto energético producido por alimento, también inalterable y es proporcional, mientras más comemos más gastamos, pero también más digerimos, y tenemos un 15-30% de gasto energético que depende del ejercicio.
El ejercicio aumenta el colesterol bueno HDL, baja la mortalidad, el riesgo de diabetes, la hipertensión arterial, los triglicéridos, sobretodo el ejercicio matinal, disminuye el riesgo de enfermedad coronaria, la obesidad, mejora la calidad de vida y salud síquica.
Otra cosa también es importante del tiempo de ejercicio, acuérdense que posprimeros 10 min. Gastamos el ATP que está listo en la célula, no se desencadena el metabolismo aerobio que rompe moléculas de hidratos de carbono y que libera moléculas de triglicéridos y hacerlos producir energía, eso e desencadena a partir del minuto 10. Entonces si la señora les dice que sube y baja escaleras todo el día, porque tiene que limpiar la casa y los niños, bueno está bien que la casa esté limpia, pero desde el punto de vista metabólico no le sirve, nadie está media hora bajando y subiendo escaleras sin parar. Los que tiene que hacer es salir a caminar todos los días media hora con reloj.

-Tratamiento farmacológico: como es una enfermedad no es raro que existan remedios  para tratarla. Los fármacos tiene que tener algunas características, primero tienen que permitir llevar tratamientos a largo plazo (la enfermedad no se erradica), dos, deben permitir un baja de peso mayor al 10% y mantención de esa baja de peso, si la baja es menor al 10% el beneficio es muy poco, que la relación riego/beneficio sea aceptable, hay que retirar el remedio a quienes no les hace efecto, previniendo así un efecto adverso eventual y hay que asociarlo a todo lo demás que hablamos. Si cumple todas estas condiciones el medicamento se puede usar, y es bueno por lo menos hipotéticamente.
Objetivos: disminuir el apetito disminuir o la absorción de los alimentos, porque si ya está comiendo menos ayuda o  aumentar el gasto energético que sería lo ideal, hay uno pero en animal solamente sirve, en hombres no hay ninguno.
En general, se acepta el uso d fármacos, si el paciente con la terapia básica de cambio de estilo de vida no funciona, en promedio la pérdida de peso atribuible a drogas es 2 a 10 kg., en general en los primeros 6 meses, después la droga sirve para la mantención, más que para seguir bajando. Como hay riesgos asociados, debe limitarse el uso de drogas a IMC > 30 o IMC >27 con riesgos o enfermedad asociados. Si no hubo efecto en un mes lo retiro (si no pierde al menos 2 kilos) y deben controlarse periódicamente síntomas asociados, peso, presión arterial, pulso, exámenes de laboratorio: al principio a las 2 semanas o al mes, luego cada 3 meses al menos y cada 3 meses por el año que sigue.

Contraindicaciones: IMC < 27,8, Edad < 18 > 60 (este es relativo, pero en general sino tiene un  papá o un mamá que lo apoye, no, porque tiene mucho riesgo de hacer hipertensión, taquicardias, arritmias, no es menor), Presencia de embarazo y lactancia (no está probados, por lo tanto, no), Hipertensión no controlada, Enfermedad cardiaca no controlada, Glaucoma no controlado, Insuficiencia renal o hepática, Abuso de drogas, Hipertensión pulmonar, Fármacos (como los antidepresivos, como la fluoxetina, la…(no entendí) que se elimina por la misma vía que la sulfaminas, que se usan para disminuir el apatito, por lo tanto no se pueden usar juntos), Enfermedad bipolar o depresión mayor.
Entonces, que drogas hay: par disminuir el apetito, todas las noradrenérgicas, la verdad es que está descontinuadas, ya no son aceptadas, tampoco las serotoninérgicas, producen intolerancia, dependencia, bueno no se usan. Hay una mezcla de una droga noradrenérica y serotoninérgica que es la sibutramina, esta la van a escuchar siempre, los pacientes les vana preguntar, esta droga inhibe el apetito a nivel de SNC y aumenta la saciedad, tiene efectos adversos también, y se da con receta retenida, en animales produce un aumento del gasto, que no se ha demostrado en el hombre. También están las drogas que disminuyen la absorción de nutrientes a nivel intestinal, en que está el orlistat, el famoso xenical, que inhibe la lipasa intestinal por lo tanto la absorción de grasa intestinal, con el un 30% de las grasas siguen de largo, nunca recomienden el xenical con grandes ingestas de grasa, porque produce diarrea y siempre díganle a los pacientes que lo prueben primero porque hay gente que es súper sensible.
Estos son los únicos dos fármacos que está aprobados por la FDA para el tratamiento a largo plazo (de 2 o más años ) de la obesidad.
SIBUTRAMINA es un inhibidor de recaptura de serotonina y NA, disminuye ingesta, aumenta termogénesis en animales, efecto probado en estudios doble ciego randomizados a 6 y 12 meses y es efectivo en baja y mantención del peso, o sea, bastante bien.
ORLISTAT: bloquea lipasa gastrointesinal, produce una reducción de absorción de grasa en 30%, efecto probado en estudios doble ciego randomizados a 1 y dos años y  efectivo en baja y mantención del peso. De este medicamento han salido varias copias, el original del laboratorio Roch, viene microgranulado y los otros en comprimidos, y el efecto es distinto, pero la diferencia en plata no es tanta. No está probado el efecto de los comprimidos, por lo tanto, a los pacientes no se les puede decir que es malo, pero si que su efecto a largo plazo no está comprobado y la otra formulación si está probada.
SIBUTRAMINA: Efectos adversos: Hipertensión (primero controlarla, y después el remedio), arritmia (sobretodo taquiarritmia), taquicardia, cefalea (usualmente pasa luego de la primera semana), sequedad bucal (esto les molesta mucho) y constipación. Discontinuar en: Aumento de 10 lat/min, aumento de >10 mmHg en dos ocasiones en cualquier presión. Cuando hay antecedentes de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, arritmias, accidentes vasculares encefálicos no dar sibutramina. La efectividad a do años es muy buena, efecto es dosis dependiente y van desde desde 10mg hasta 15, no hay comprimidos de más.
El ORLISTATya vimos lo que hace, es un inhibidor de la Lipasa que reduce la absorción de grasas en ~30% resultando en una reducción de la ingesta calórica. Su eficacia alargo plazo está comprobada a dos años en estudios randomizados doble ciego. Aquí se ve claro que a los que les dan orlistat bajan más, pero si se fijan igual a hay una tendencia a recuperar peso.

Tiene la ventaja de que no hay síntomas o efectos sistémicos, pero si lo síntomas gastroentestinales son importantes: Dolor abdominal, Urgencia fecal, Incontinencia fecal, Deposiciones oleosas, Flatulencia con descarga, Spotting oleoso.Se recomienda suplementación vitamínica de vitaminas solubles (A & E) por posibles problemas en la absorción de estos.
Hay otro medicamento nuevo el RIMONABANT (Acomplia) que es un inhibidor de receptor de canabinoides, no hay experiencia suficiente como para su uso y el riesgo de suicidio s muy alto.
De todos los tratamientos con drogas se ha vito que en general no hay un a baja de paso de más de 4 kilos, ninguna droga es mejor que otra y que cuando uno las continua no hay más baja si no que las mantienen.
La realidad es que 29% de los hombres y 44% de las mujeres están tratando de bajar de peso, el 20% de ellos dicen restringir ingesta  calórica o aumentar actividad física. En USA  se ha visto que >2 años de dieta + cambio de hábitos el 61-86% de las personas va a ganar de peso a 2.5-3.5 años y esta ganancia puede ser de 75-121% a 5 años. Esto es malo, sabemos que el 80% de los pacientes que hacen terapias convencionales con dieta, ejercicio y eventualmente medicamentos va a engordar (¿?¿?¿ parece que era así, no se entiende), si se operan el fracaso es del 10%.
-Cirugía: Entonces si el paciente no responde la opción es la cirugía. Entonces si el paciente tiene obesidad mórbida o obesidad severa más dos patologías asociadas y se  Compromete a control con equipo multidisciplinario y a controles periódicos permanentes y no tiene  contraindicaciones de cirugía, se puede operar para aumentar la perdida de peso, mantener el peso y reducir los riesgos asociados ala obesidad y es un tratamiento con riesgos bastante aceptables.
El objetivo es reducir la ingesta y disminuir la absorción, lo mismo que los otros medicamentos.
Gastroplastía con by pass: tiene una mortalidad    0,5 – 1% (es bien poco), una morbilidad 10% ( esto es cuando era abierta, ahora se hace laparoscopica y es menor). Complicaciones: Malaabsorción fierro (a largo plazo, amenia), calcio y vitaminas. Requiere suplementos, es muy efectiva y las morbilidades son superables. Consiste en cortar el estomago y se corchetea, luego se corta intestino de porciones bajas y se anastomosa con el estomago, entonces de estomago se salta directamente a yeyuno bajo, se salta un gran tramo, 1.1-1.2 mt, entonces la comida pasa sin enzimas, sin digestión Lo poco que se digiere  se hace en el yeyuno. Problemas: malabsorción (anemia), calcio, hay que darles, porque se descalcifican, ahora es menos la morbilidad porque ahora se hace laparoscopica, a los 5 días está en la casa, disminuye el riesgo de hernia, el riesgo de ateroma, también disminuye el riesgo de embolias y de trombosis. El otro problema a parte del problema metabólico es el estomago, como tenemos todas la secreciones gástricas no podemos sacarlas, y tienen que quedar ahí no más, lo otro que pasa si tememos una cáncer gástrico, si hago una endoscopía, paso de largo el estomago, no lo voy a ver, no hay como diagnosticarlo hasta que empiece con dolor y metástasis. Entonces el paciente va a estar súper bien del punto de vista metabólico y de su obesidad, pero cuidado, tiene que saber que tiene ese riesgo. Entonces hay otras alternativas que es la Banda gástrica: que ya no se hace en Chile, esta banda pasa alrededor de todo el estomago y se hace un pliegue en el estomago para que la banda no se desplace hacia arriba, se le puede poner suero fisiológico para apretar o soltar la banda y como manejarlo va subcutáneo, y al final los pacientes lo manipulan tan bien que terminan comiendo lo que se les antoja. Se dice que tiene tres tiempos quirúrgicos, cuando se coloca, cuando se saca y cuando se hace el bypass. A los extranjeros les ha ido regio, y no sé si es verdad o hay un sesgo de publicación, pero en Chile nos ha ido pésimo, los pacientes baja 10 kilos y después suben 30, MAL. Miesgos: costo económico elevado, menor baja de peso, complicaciones:
–    Migración de la banda
–    Prolapso gástrico
–    Trastornos en la motilidad esofágica
Beneficios: mortalidad 0%, morbilidad 0,5%

Manga gástrica:  esta si se hace en Chile, hay una recección importante, pero me quedo con una parte de estomago, no necesita de bypass no tiene los riesgos de malabsoción y si tuviera patología gástrica se podría encontrar, pero se baja menos que con el bypass, faltan estudios, corto seguimiento, menor baja de peso que bypass, menos complicaciones a largo plazo que bypass, no excluye estómago. Pero la profe cree que esta es la alternativa para uno obeso no mórbido. El paciente va ha abajar hasta los 14-18 meses y si  no se cuida va a subir en unos 2-5 años. Controles periódicos con el equipo de salud para prevenir posibles complicaciones, terapia de suplementación vitamínica y apoyo psicológico, especialmente los hombres, los hombres tiene una relación especial con la comida, ellos sociabilizan, los regalonean, viven en familia alrededor de la comida. Tiene alto porcentajes de depresión, son como fantasmas que andan por ahí, las mujeres no cuando bajan de peso se sienten lo máximo, las empiezan a mirar los chiquillos, empiezan a ovular y se embarazan.
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