Objetivos de HbA1c
Metas:
En general: HbA1c < 7%
En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia importante
Nota: HbA1c < 7% no será adecuada ni práctica para ciertos pacientes

Una HbA1c de ≥ 7% debe servir como un llamado de atención para iniciar o cambiar la terapia

Factores que se deben considerar cuando se escoja un agente anti hiperglucémico
Efectividad en disminuir la glucosa
Efectos extraglucémicos que puedan reducir las complicaciones a largo plazo
Perfil de seguridad
Tolerabilidad
Costo
Efecto sobre el peso corporal
La selección de un agente en base                  a las complicaciones a largo plazo
No hay datos suficientes como para respaldar la elección de un medicamento sobre otro basado en las complicaciones a largo plazo

PERO…
Las diferentes clases tienen una efectividad variable sobre los niveles glucémicos
Los estudios han demostrado una fuerte correlación entre los niveles promedio de HbA1c y el desarrollo y la evolución de complicaciones a largo plazo
Resumen: Reducción de HbA1c esperada
Algoritmo del Consenso            de la ADA/EASD para el manejo metabólico de la diabetes tipo 2
El algoritmo de la ADA/EASD
Tiene en cuenta las características de las intervenciones individuales, las sinergias y los costos

Objetivo:
Alcanzar y mantener los niveles glucémicos  lo más cercanos posible al rango no diabético
Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo permita la dosificación de los medicamentos
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD
Primer paso…
Primer paso: Estilo de vida y Metformina
Intervenciones en el estilo de vida: pérdida de peso, ejercicio, dieta
La dieta debe ser administrada por dietistas certificados con capacitación en la modificación  del comportamiento
Primer paso: Estilo de vida y Metformina (continuación)
Debido a que las intervenciones en el estilo de vida fallan en la mayoría de los pacientes, iniciar la metformina en el momento del diagnóstico
La metformina se recomienda debido a su:
Efecto sobre la glucemia
Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia
Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios
Alto nivel de aceptación
Relativamente de bajo costo
Segundo paso…
Segundo paso: Adición de un segundo agente
Tercer paso…
Tercer paso: Ajustes adicionales
Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con      el Segundo Paso, después de 2-3 meses…
Comenzar o intensificar la insulina (opción preferida)
Generalmente significa comenzar con insulina basal, o agregar una insulina de acción corta o rápida (si ya se había comenzado con insulina basal) antes de comidas específicas, para reducir las excursiones de GPP
Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas cuando se comiencen las inyecciones de insulina de acción corta o rápida (no se consideran sinérgicas)
Si la HbA1c es cercana a su objetivo (<8,0%) agregar un tercer agente (no es la opción preferida debido al mayor costo y menor eficacia)

Consideraciones para la selección              de una terapia combinada
Efecto de reducción de glucosa

Características secundarias de los medicamentos
por ej., aumento o pérdida de peso, efectos secundarios GI, inyección, frecuencia, costo, otros efectos secundarios

Sinergia
En general, diferentes mecanismos de acción tendrán la mayor sinergia


Mensajes clave
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone
énfasis en:
Una acción temprana y rápida cuando se diagnostica la diabetes
Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos normales
Iniciar la terapia con intervenciones en el estilo de vida y con metformina
Mensajes clave (continuación)
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone
énfasis en :
Adición rápida de medicamentos y transición a nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se mantengan los objetivos glucémicos
Adición temprana de una terapia de insulina basal en pacientes que no alcancen los objetivos deseados
ADA/EASD algoritmo 2009
ADA/EASD algoritmo 2009 Opción 2 Terapias menos validadas
Opción 2: terapias menos validadas
Exenatide o pioglitazona
Cuando la hipoglucemia es particularmente indeseable.
Exenatide
Si el sobrepeso es el problema más importante, y
Si la HbA1c se encuentra cercana al objetivo (<8.0%)
Si estas intervenciones no son efectivas en alcanzar el objetivo de HbA1c, o no son toleradas
Se puede considerar adicionar una sulfonilurea.
Alternativamente, las intervenciones de la opción 2 pueden ser interrumpidas y comenzar con insulina basal.
Características de la pioglitazona
Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) agonistas Exenatide
Medicamentos  NO incluídos en el algoritmo opción 1
Glinidas, inhibidores -glucosidasa, pramlintida, inhibidores DPP-4, rosiglitazona, fueron NO incluídos debido a:
Poca eficacia en el descenso de la glucosa
Datos clínicos limitados
Potencial aumento de IAM (rosiglitazona)
Y/o precio
Características de las glinidas
Características de los inhibidores de  -glucosidasas
Características de la rosiglitazona
Características de los inhibidores de DPP-4  (sitagliptina, vildagliptina)
ADA/EASD algoritmo 2009 Resumen
Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la iniciación y el ajuste de la insulina  en DM2
Iniciación y ajuste de la insulina
Iniciación y ajuste de la insulina
Primer Paso: El inicio de la insulina
Comenzar con …
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o
Insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana
Primer Paso: El inicio de la insulina (continuación)
medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado
Rango objetivo: 70-130 mg/dL
El aumento típico de la dosis es de 2 unidades cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es >180 mg/dL, se puede aumentar en incrementos mayores (por ej., 4 unidades cada 3 días)
Primer Paso: El inicio de la insulina (continuación)
Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es < 70 mg/dL…
Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades

Autotitulación de la insulina
La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control (RCT) indica que la autotitulación basada en el automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG)…
Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2
Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmática en ayuno (GPA)1,2
No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3
Después de 2-3 meses…
Si la HbA1c es <7%...
Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3 meses

Si la HbA1c es ≥7%...
Ir al Segundo Paso…
Segundo Paso…
Segundo Paso: Intensificación de la insulina
Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.
Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, cena y de dormir, y agregar una segunda inyección :
Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo  está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en el desayuno
Si la glucosa sanguínea antes de la cena  está fuera del rango, agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en el almuerzo
Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en la cena
Glucemia elevada prealmuerzo
Glucemia elevada prealmuerzo

Glucemia elevada precena
Glucemia elevada precena
Hacer ajustes
Generalmente, se puede comenzar con ~ 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea esté dentro del rango
Después de 2-3 meses…
Si la HbA1c es <7%...
Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3 meses

Si la HbA1c es ≥7%...
Ir al Tercer Paso…
Tercer Paso…
Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulina
Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección
Si la HbA1c aún es ≥ 7%
medir los niveles postprandiales a las 2 horas
Ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Glucemia elevada postprandial
Glucemias elevadas postprandiales
DIABETES EN EL ANCIANO - RECOMENDACIONES
En personas añosas con DM el uso de insulinas premezclas son  una alternativa válida  para disminuir la probabilidad de errores en las dosis, y pueden mejorar el control glucémico. [Grado B, Nivel 2].
Insulina bifásica

Segundo Paso: Intensificación de la insulina
Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.
Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y cena  y agregar una segunda inyección :
Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo  está fuera del rango,  se puede agregar insulina de acción rápida o intermedia en el desayuno
Si la glucosa sanguínea antes de la cena  está fuera del rango, se puede agregar insulina NPH en el desayuno o almuerzo o insulina de acción rápida en el almuerzo o merienda.
Mensajes clave
La insulina es el agente hipoglucemiante más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia.
Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH.
Mensajes clave (continuación)
Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana
Después de 2-3 meses, si los niveles de GPA están dentro del rango de objetivo, pero si la HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y de la cena y, según los resultados, agregar una segunda inyección
Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección; si la HbA1c aún es ≥7%  medir los niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida
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